抗菌藥物臨床運(yùn)用制度匯編

1、抗菌藥物臨床運(yùn)用制度匯編目 錄抗菌藥物合理使用管理辦法?2抗菌藥物遴選與定期評(píng)估制度？?？4抗菌藥物臨時(shí)采購程序及管理規(guī)定 ？?？5湘潭縣婦幼保健院抗菌藥物目錄 ?7抗菌藥物分級(jí)管理制度？?？9抗菌藥物分級(jí)管理目錄？11?抗菌藥物合理使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度?湘潭 縣婦幼保健院抗菌藥物使用審批程序?15抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估制度?16抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？?？17抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ？?？19抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度？?？21湘潭縣婦幼保健院抗菌藥物合理應(yīng)用考核細(xì)則?23抗菌藥物臨床應(yīng)用考核獎(jiǎng)懲辦法？?？26抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度？?

2、？27抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)劃定？?？28 “特殊使用”級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程1214抗菌藥物合理使用管理辦法 為了加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的管理，特制定湘潭縣婦幼保健院 抗菌藥物合理使用管理辦法（以下簡稱辦法）。一、按照湘潭市衛(wèi)生局下達(dá)的冃標(biāo)任務(wù)和我院年度工作計(jì)劃、冃標(biāo), 全院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例控制在28%以內(nèi)。二、臨床使用的抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，即分為非限制使用、限制使 用、特殊使用抗菌藥物（詳見衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，以下 簡稱（指導(dǎo)原則。三、建立抗菌藥物使用申請(qǐng)審批流程，并按使用性質(zhì)進(jìn)行分類管理。 對(duì)注射用抗菌藥物由科室主任提出屮請(qǐng)，并說明屬預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、治療 性（針

3、對(duì)性），召開藥事委員會(huì)議，一年做一次調(diào)整。（一）預(yù)防性使用：主耍是圍手術(shù)期使用，一般使用不超過2次或48小 時(shí)。特殊病種的預(yù)防性用藥參照指導(dǎo)原則。（二）經(jīng)驗(yàn)性使用：能確定是感染性疾病，尚無病原學(xué)依據(jù)，可根據(jù)經(jīng) 驗(yàn)使用，但必須了解本地區(qū)或本單位微生物流行病學(xué)資料及其耐藥性，熟 悉針對(duì)病原菌的抗菌治療原則，正確選擇抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)盡量采 集標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物一般不超過3天。（三）治療性（針對(duì)性）使用：對(duì)有病原學(xué)依據(jù)的感染者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié) 果使用，一般不超過5天。四、抗菌藥物使用實(shí)行分級(jí)審批管理。住院醫(yī)生可以使用“非限制使 用”抗菌藥物；主治醫(yī)師使用“限制使用”抗

4、菌藥物；所有抗菌藥物均須 經(jīng)科主任以上人員審核同意后，方可使用。五、對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行定期動(dòng)態(tài)監(jiān)管。（一）醫(yī)院成立抗菌藥物合理使用管理工作小組以及感染疾病科，負(fù)責(zé) 日常工作以及特殊級(jí)使用抗菌藥物的會(huì)診。（二）醫(yī)院決定由藥劑科負(fù)責(zé)每月對(duì)全院住院患者的抗菌藥物使用狀況 進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、排名，即前10種抗菌藥物（指藥物價(jià)值金額，以下同）的前 10位醫(yī)生。（三）醫(yī)院抗菌藥物合理使用工作小組每月對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn) 行調(diào)查，根據(jù)醫(yī)牛人均分管病員數(shù)及疾病輕重程度分析不合理因素，并對(duì) 檢查認(rèn)定結(jié)果每月全院通報(bào)。2六、對(duì)抗菌藥物促銷和不合理使用抗菌藥物的人進(jìn)行相應(yīng)處理。（一）對(duì)發(fā)現(xiàn)藥品促銷、使用頻率異常及濫

5、用的抗菌藥物停止使用。（二）醫(yī)牛有不合理使用抗菌藥物的，經(jīng)檢查認(rèn)定，情節(jié)輕微，未造成 嚴(yán)重后果者給予通報(bào)批評(píng)；情節(jié)較重（兩次以上），造成不良影響者，除通 報(bào)批評(píng)外，給予50j00元的經(jīng)濟(jì)處罰；情節(jié)嚴(yán)重，給醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影 響，或造成不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛者，按醫(yī)院冇關(guān)醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)、事故 處理辦法執(zhí)行；情節(jié)惡劣者，吊銷其處方權(quán)，并調(diào)離醫(yī)生崗位。（三）科主任是本科合理使用抗菌藥物的第一責(zé)任人。對(duì)不合理使用抗 菌藥物現(xiàn)象比較嚴(yán)重的并且屢教不改的科室，科主任負(fù)有管理責(zé)任。七、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報(bào)工作，固定專人負(fù)責(zé)，按 時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，要求數(shù)據(jù)報(bào)送符合要求、真實(shí)客觀。如報(bào)送不及時(shí)或者不合 耍

6、求，予以院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重予以50200元的經(jīng)濟(jì)處分。八、本辦法實(shí)施后以此為準(zhǔn)，其他類似規(guī)定同時(shí)廢止。九、木辦法由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。湘潭縣婦幼保健院新藥遴選與定期評(píng)估制度為確保新藥遴選有序、合理進(jìn)行，結(jié)合婦幼臨床實(shí)際用藥情況，制定 本新藥遴選辦法。一、新藥的定義指初次申請(qǐng)進(jìn)入我院的藥甜（醫(yī)保農(nóng)合目錄內(nèi)、外藥品）。對(duì)通用名 相同，但品質(zhì)和價(jià)格差別較大的，也按新藥引進(jìn)程序管理。二、屮請(qǐng)條件和原則1、臨床科室、藥劑科按以下條件接納新藥申請(qǐng)：1.1該藥品應(yīng)已獲得“國藥準(zhǔn)字”號(hào)批文或進(jìn)口藥品注冊證；1.2增添、改換現(xiàn)有規(guī)格、劑型與生產(chǎn)廠家的藥品（通用名）；1.3該藥品在gmp認(rèn)證范圍內(nèi)；1.4招標(biāo)

7、中標(biāo)品種；1.5我院已冇類似品種，但在安全性、適宜性、經(jīng)濟(jì)性等方面有顯著 特點(diǎn)。2、臨床科室、藥劑科原則上不接受下面的新藥申請(qǐng)：2.1已有一品兩規(guī)及衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理的品種如抗菌藥物，原則 上不再考慮增加；2.2前次新藥討論會(huì)未被批準(zhǔn)的藥品原則上一年內(nèi)不再受理；2.3同一通用名同一劑型同一廠家的品種原則上只能申請(qǐng)審批一個(gè)規(guī)格;2.4已有處方相同或類似品種，新申請(qǐng)品種無顯著特色者原則上不予 申請(qǐng)審批。2.2我院半年以上未出庫或極少使用的藥品被停止使用后一般不得再 次屮請(qǐng)；三、申請(qǐng)審批程序1、廠商巾請(qǐng)進(jìn)入新藥，按耍求需填寫湘潭縣婦幼保健院新藥申請(qǐng)審 批表。2、廠商填妥新藥申請(qǐng)審批表，交臨床科主任

8、簽署初審意見后，請(qǐng)準(zhǔn) 備好下述材料，在藥劑科規(guī)定的接待fi并遞交：2.1 “廠商證照”（已有品種在我院使用的可免）；2.2國家發(fā)改委或省級(jí)物價(jià)部門藥品價(jià)格批文；2.3近期省級(jí)或進(jìn)口口岸藥品檢驗(yàn)所的藥檢報(bào)告書；2.4屬進(jìn)口藥品的需進(jìn)口藥品注冊證書、進(jìn)口許可證的復(fù)印件；2.5如有下述材料也需附上：gmp認(rèn)證證書復(fù)印件、新藥證書復(fù)印件、 樣品（附正式說明書）、臨床研究資料以及與我院同類藥品的對(duì)比材料等；以上材料須加蓋生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥商業(yè)單位印章。提交的材料或新藥申 請(qǐng)審批表填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不符者，藥劑科不予受理。3、藥劑科匯總經(jīng)臨床科室簽署意見的新藥申請(qǐng)材料，報(bào)藥事管理委 員會(huì)開會(huì)審批。4、藥事管理

9、委員會(huì)不定期召集會(huì)議進(jìn)行討論遴選，采用表決決定新 藥是否進(jìn)入醫(yī)院。通過的品種經(jīng)臨床藥學(xué)組、藥劑科負(fù)責(zé)人、分管院長、 院長簽署意見，再根據(jù)臨床需要安排進(jìn)入藥房使用。5、原則上每半年召開一次討論會(huì)。新藥申請(qǐng)審批相關(guān)要求每次開會(huì)前公布于婦幼網(wǎng)，請(qǐng)相關(guān)人員隨時(shí)留意通知。4抗菌藥物臨時(shí)采購程序及管理規(guī)定一、抗菌藥物臨時(shí)采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、干部 保健、專科或外院專家會(huì)診等急需的藥品。由臨床科室提交書面申請(qǐng)，須 同時(shí)注明藥甜名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量和申請(qǐng)理由等，報(bào)藥劑科審核。藥 劑科主任經(jīng)核實(shí)、簽署意見后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕?理工作組審核同意后，由藥劑科一次性購入。情況異

10、常緊急時(shí)，可先通知 藥劑科報(bào)主管院長審批后購買，事后再補(bǔ)辦手續(xù)。（見附表）二、抗菌藥物臨時(shí)采購僅限于一次性采購，再次使用時(shí)需再次申請(qǐng)。 申請(qǐng)人應(yīng)保證該藥甜在有效期內(nèi)使用完畢，若造成滯銷，損失由申請(qǐng)人負(fù) 責(zé)，并將在2年內(nèi)不再受理該申請(qǐng)人的臨時(shí)藥物采購申請(qǐng)。三、對(duì)同一臨床科室在1個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次以上屮請(qǐng)臨時(shí)采購?fù)黄贩N 抗菌藥物時(shí)，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí) 采購。四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時(shí)采購不得超過5次。否則納入本 機(jī)構(gòu)抗菌藥物常規(guī)采購目錄，且不得增加醫(yī)院抗菌藥物總的品種、品規(guī)數(shù)。五、抗菌藥物臨時(shí)采購情況，在召開藥事管理委員會(huì)會(huì)議時(shí)，需匯報(bào)， 部分需長期使用的品種

11、，經(jīng)委員會(huì)批準(zhǔn)，在抗菌藥物管理工作組備案后, 可作為醫(yī)院正式引進(jìn)的品種管理。六、抗菌藥物臨時(shí)釆購程序：科室提交申請(qǐng)一藥劑科審核一醫(yī)務(wù)科審核一抗菌藥物管理工作組審議一藥劑科購買一市衛(wèi)生局備案。湘潭縣婦幼保健院臨吋采購抗菌藥物中請(qǐng)表備注：臨時(shí)采購抗菌藥物一次性購入使用，同一通用名抗菌藥物品種 啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。 藥劑科要加強(qiáng)資料的收集存檔工作62012年度湘潭縣婦幼保健院抗菌藥物臨床使用目錄78抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理有

12、關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）文件精 神，結(jié)合我院臨床用藥實(shí)際情況，特制定湘潭縣婦幼保健院抗菌藥物臨 床應(yīng)用分級(jí)管理制度。一、抗菌藥物分級(jí)原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響 較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安 全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其 療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥 品價(jià)格昂貴。二、分級(jí)管理辦法（一）組織管理1、成立

13、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān) 督管理。2、成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專家組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用 進(jìn)行指導(dǎo)。（二）選用原則1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感 染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理牛理特點(diǎn)、 藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及 病原治療”。2、一般對(duì)輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn) 行治療。3、嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗 菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療。4、特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，使用前必需組織院級(jí)專 家組成員進(jìn)

14、行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。5、外科i類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非 限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。（三）醫(yī)師權(quán)限1、所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通 過考試，未通9過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。2、所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類 抗菌藥物。3、具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師, 可以開具限制使用類抗菌藥物。4、患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)專業(yè)技 術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方。5、緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅 限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向

15、上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。10抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)使用目錄11“特殊使用”級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程為落實(shí)2012年湘潭市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案潭 衛(wèi)函【2012 94號(hào)規(guī)定，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，繼續(xù)推 進(jìn)我院抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，特制訂我院“特殊”使用抗菌藥物管理 規(guī)定：1門診處方不得開具特殊使用的抗菌藥物2. 凡臨床需要使用特殊使用類抗菌藥物的患者，一律由主管醫(yī)師履行會(huì)診程序，填寫特殊使用抗菌藥物會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任或付主任審核 同意并簽字提交醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院組織抗菌藥物合理應(yīng)用小 組指定專家進(jìn)行會(huì)診，討論、決定抗菌藥物使用的品種、使用方法、使用 時(shí)間以及

16、英他事項(xiàng)。3凡臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)，需在病程記錄中中詳細(xì)記錄 病情，記錄會(huì)診專家意見以及與家屬溝通情況。4緊急情況下，臨床醫(yī)師可越級(jí)使用，但處方權(quán)限僅限于科主任，“特 殊使用”抗菌藥物只限一日劑量，且必須在病程記錄中詳細(xì)記錄。具體特殊使用抗菌藥物應(yīng)用流程如下：醫(yī)師填寫特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)單，報(bào)抗菌藥物管理組12“特殊使用”級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)單注：1. 以上各項(xiàng)必須填寫完整，不得漏項(xiàng)，否則藥學(xué)部不予發(fā)藥；2. 申請(qǐng)醫(yī)師必須由醫(yī)師和科室主任簽名；3本醫(yī)院特殊使用抗菌藥物：頭砲哌酮頭抱哌酮舒巴坦鈉13抗菌藥物合理使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度一、醫(yī)院應(yīng)對(duì)全院更師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和

17、規(guī)范化管理培 訓(xùn)。二、培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：1、藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、中國國家處方集等相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；2、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 有關(guān)問題的通知3、本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；三、培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合 格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。四、被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或取消抗菌藥物調(diào) 劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，必須再次經(jīng)過抗菌 藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。14湘

18、潭縣婦幼保健院抗菌藥物使用審批程序?yàn)榱诉M(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物各環(huán)節(jié)的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用, 確保人民群眾用藥安全，根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和 信息化部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合制定的全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案，結(jié)合 我院實(shí)際情況，特制定本審批程序?？咕幬锲贩N進(jìn)入臨床使用，必須按照“一品二規(guī)”要求和新藥引進(jìn) 審批等制度，由臨床科室書面申請(qǐng)，提交藥事委員擴(kuò)人會(huì)議討論，半數(shù)以 上委員票決通過，藥事監(jiān)督委員會(huì)委員全程監(jiān)督，履行好相關(guān)審批手續(xù)。 藥事委員擴(kuò)大會(huì)議討論時(shí)必須做到“四個(gè)堅(jiān)持、二個(gè)原則、一個(gè)改變、一 個(gè)確?！?。一、四個(gè)原則：1、堅(jiān)持國家規(guī)定抗菌藥物基木用藥目錄20個(gè)品種;2、堅(jiān)持符

19、合二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物35個(gè)品種內(nèi)的3、4、5、8規(guī)定；婦 產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物原則上不超過40個(gè)品種。3、堅(jiān)持抗菌藥物必須是農(nóng)合、醫(yī)?？蓤?bào)銷藥品；4、堅(jiān)持用量大和基本不用藥品下柜。二、二個(gè)原則：1、符合臨床需要和必須的原則；2、符合?？铺厣?，價(jià)格便宜，不耐藥的原則。三、一個(gè)改變：不符合以上的四個(gè)原則的藥品一律嚴(yán)禁在醫(yī)院使用。四、一個(gè)確保：確保臨床緊急需要的住院藥甜隨時(shí)供應(yīng)，不作常規(guī)藥詁處理和使用。15抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估制度一、醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，負(fù)責(zé)每月開展抗菌藥物 臨床應(yīng)用監(jiān)測，并對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的重點(diǎn)：1、重點(diǎn)監(jiān)測疾病

20、：i類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；2、重點(diǎn)監(jiān)測藥物：特殊使用類藥物；3、重點(diǎn)監(jiān)測醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種屮的前10名醫(yī)師；檢查中 發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。三、監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時(shí)間（天數(shù)）、 使用量、使用強(qiáng)度、用法及次數(shù)和抗菌藥物的不良反應(yīng)報(bào)告等。四、對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查：1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、半年來使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；3、臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。五、對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。六、定期對(duì)本院

21、所使用的抗菌藥物進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退。16抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作由感染性疾病專家組，醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控科, 藥械科，院感科等具冇中級(jí)以上技術(shù)職稱任職資格的人員組成，負(fù)責(zé)具體 實(shí)施抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。二、點(diǎn)評(píng)范圍：全院門診處方、運(yùn)行病歷、終末病歷。三、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：抗菌藥物的分級(jí)管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手 術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。詳情見抗菌藥物合理 應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表附表1、附表2。四、有下列情況z的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：1、適應(yīng)癥不適宜； 2、遴選的藥品不

22、適宜;3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；4、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷品種；5、用法用量不適宜：6、聯(lián)合用藥不適宜；7、重復(fù)用藥；8、有配伍禁忌或者不良相互作用；9、其他用藥不適宜情況等。五、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1、無適應(yīng)癥用藥；2、用藥與診斷不相符合；3、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；4、無正當(dāng)理由超說明書用藥；5、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物。六、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師, 請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng) 當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告醫(yī)院藥 事管理

23、委員會(huì)。醫(yī)院藥事管理學(xué)委員會(huì)根據(jù)具體情況釆取教育培訓(xùn)、批評(píng) 等措施，并給予其考核周期；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的 醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定期考核不合格，須離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p 害的，上報(bào)主管部門，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。17七、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告, 限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制其處方權(quán)后，仍連 續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。八、醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗茵藥物前3名的醫(yī)師，向 全院公示，予以表揚(yáng)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前3名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行 通報(bào)公示和誡勉談話；點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室

24、和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。九、對(duì)拒不執(zhí)行不合格處方修改，并侮辱、損毀處方調(diào)配藥師人格的 醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權(quán)。十、藥師應(yīng)按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，若發(fā)現(xiàn)處方不適宜、 超常處方，不得發(fā)藥。十二、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、 超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上但無正當(dāng)理由的，収消其抗菌藥物 調(diào)劑資格。18湘潭縣婦幼保健院抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（治療用藥）科室：住院號(hào)：主管醫(yī)師：年月 日19湘潭縣婦幼保健院抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（圍手術(shù)期預(yù)防用藥）科室：住院號(hào)：主管醫(yī)師：年20抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)

25、用情況的 監(jiān)督檢查。二、醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。 對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行 排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、 醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。三、醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)， 并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。四、醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提 出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后, 仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權(quán)：（一）被責(zé)

26、令暫停執(zhí)業(yè)的；（二）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書的；（四）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（五）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（六）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資 格。七、醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其 處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。八、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，報(bào)請(qǐng)主管部門按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第 三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情 節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

27、（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗 菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品牛產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟 取不正當(dāng)利益的；九、藥師岀現(xiàn)以下情形之一的，報(bào)請(qǐng)主管部門按照藥品管理法有 關(guān)規(guī)定，給予21警告、通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依據(jù)國家有關(guān)法律法 規(guī)進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（-）違反藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購 入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、 醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照規(guī)定，私自

28、增加抗菌藥物甜種和規(guī)格的； （四）違反藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng) 用中牟取不1e當(dāng)利益的；十、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機(jī)構(gòu)銷售行為的管理, 對(duì)存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，及時(shí)采取暫停進(jìn)藥、清退等措施。22湘潭縣婦幼保健院抗菌藥物合理應(yīng)用考核細(xì)則（-）考核處方醫(yī)師與調(diào)劑藥師是否獲得抗菌藥物相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)或 調(diào)劑資格。（二）抗菌藥物處方前記、藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、陜師簽 名、藥師簽名等格式內(nèi)容填寫是否清晰、完整、止確。有涂改的地方是否 簽名并注明日期。（三）規(guī)定必須皮試的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)注明過敏試驗(yàn)、判定的結(jié)果, 執(zhí)行人簽名及時(shí)間。（四）抗菌藥物的適應(yīng)癥和劑量應(yīng)符

29、合藥品說明書的規(guī)定，特殊情況 下要超適應(yīng)癥或使用最大劑量（極量）吋，須注明原因并冇副主任以上職 稱的醫(yī)師簽名。（五）聯(lián)用的抗菌藥物之間、抗菌藥物與其他藥物之間應(yīng)無不良相互 作用。（六）抗菌藥物一般應(yīng)單獨(dú)使用，溶媒選擇也應(yīng)正確，以免發(fā)生配伍*心、o（七）抗菌藥物單張急診處方的最大限量為3日常用量，門診處方最 大限量為7日常用量（特殊感染如結(jié)核病、慢性骨髓炎等除外）。（八）病志中應(yīng)記錄具體的抗菌藥物使用方案，使用、調(diào)整、停用抗 菌藥物時(shí)，當(dāng)日病志中應(yīng)有詳細(xì)分析和記錄。（九）外科抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用耍有明確的指征。i類切口手術(shù)只 有在如下情況下才有用藥指征：1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；2、

30、手術(shù)涉及重耍臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手 術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放路、人 工關(guān)節(jié)路換等；4、高齡或免疫缺陷者等高危人群。5、ii類、iii類切口手術(shù)均有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。（十）預(yù)防用抗菌藥物的品種需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類 來選擇，原則上應(yīng)選擇具有殺菌效果的b 內(nèi)酰胺類非限制使用抗菌藥物。 只有當(dāng)患者對(duì)b 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏時(shí)，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、 鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。預(yù)防耐甲氧西林葡 萄球菌感染，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工關(guān)節(jié)路換等），也可選用 萬古霉素或去甲萬古

31、霉素。（十一）外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法與持續(xù)時(shí)間要符合原則。對(duì) 具有預(yù)防使用抗菌藥物指征i類切口手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥， 或麻醉開始時(shí)給藥（剖宮產(chǎn)手術(shù)在夾住臍帶時(shí)給藥），如果手術(shù)時(shí)間超過3 小時(shí)，或失血量大（ 1500ml）,應(yīng)手術(shù)中給23予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。 手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。ii類切口手術(shù) 時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必耍時(shí)延長至48小時(shí)。iii類切口手術(shù)可依 據(jù)患者情況酌量延長。（十二）除泌尿外科手術(shù)外，嚴(yán)禁氟嚨諾酮類

32、藥物作為其他外科圍手 術(shù)期預(yù)防用藥。（十三）軟組織挫傷患者無傷口、面積不大，非擠壓傷， 原則上不使用抗菌藥物，挫裂傷患者預(yù)防性使用抗菌藥物可選用第一代頭 泡菌素類抗菌藥物，用藥時(shí)間不大于2天；深部肌肉軟組織挫裂傷或有開 放性骨折患者視情況可加用抗厭氧菌藥物甲硝卩坐。（十四）內(nèi)科預(yù)防使用抗菌藥物也必須有明確的指征，如免疫缺陷患 者；化療后白細(xì)胞進(jìn)行性減少（白細(xì)胞低于1.0x109/l）；腦溢血深昏迷患 者喉頭有痰等。內(nèi)科下述情況不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻 疹、水痘等病壽性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上 腺皮質(zhì)激素等患者。（十五）微創(chuàng)治療以及介入手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)

33、用方案同外科i 類切口手術(shù)預(yù)防用藥。（十六）氨基糖昔類抗生素原則上不作為感染的預(yù)防用藥（十七）抗菌藥物治療性應(yīng)用須有明確的指征。根據(jù)患者的癥狀、體 征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原 檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、 非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原 微牛物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微牛物感 染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（十八）上呼吸道感染患者禁用第三代以上頭砲菌素。（十九）抗菌藥物的治療性用藥，盡量選擇療效相同或相近的同類品 種中的低價(jià)

34、位藥品，根據(jù)本院目前基本藥物目錄中的抗菌藥物品種、單價(jià)、 日劑量，以及本院當(dāng)前臨床常見感染性疾病所需選用的常用的療效確切的 抗菌藥物（含必耍時(shí)的聯(lián)合用藥）。（二十）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的 感染，不需聯(lián)合用藥。門診處方抗菌藥物以單用為主（注射給藥時(shí)允許開 一種口服抗菌藥），原則上不超過3日量，最多不超過7日；使用的方式 以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注。聯(lián)合用藥通常只 采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核 病、多病菌嚴(yán)重混合感染的治療等，經(jīng)診醫(yī)師必須在病歷上予以記載。其 它感染性病例如需聯(lián)用3種抗菌藥物則需有抗菌藥物管理組

35、的專家會(huì)診同 意后才能應(yīng)24用。（二十一）要根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病 等推斷最可能的病原菌，結(jié)合抗菌藥物作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)正確選 用抗菌藥物種類進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。當(dāng)獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效 不佳的患者應(yīng)調(diào)整給藥方案。（二十二）疑患者有感染存在時(shí)，且能夠取材（如痰、血、分泌物、 鼻式子、咽式子等）應(yīng)在用抗菌藥z前作病原學(xué)檢查，疑難、重癥感染病 例需每隔3天反復(fù)送病原學(xué)檢查，不明原因反復(fù)發(fā)熱患者應(yīng)在發(fā)熱日反復(fù) 取23個(gè)點(diǎn)送病原學(xué)檢查，以利于根據(jù)藥敏結(jié)合臨床有針對(duì)性用藥。除外 科圍于術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間范圍內(nèi)不常規(guī)送病原學(xué)檢查外，其他懷疑感染能 夠取材如痰、血、分泌物

36、、引流液、鼻式子、咽式子等，且用抗感染藥物 的病例一律要求送病原學(xué)檢查。需應(yīng)用靜脈用加酶抑制劑的抗菌藥物或 特殊使用級(jí)抗菌藥物的病例，在能夠取到合格標(biāo)本的情況下，要求100% 送病原學(xué)檢查。（二十三）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的病例要求100%送病原學(xué)檢查。重視病原微生物檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平。檢驗(yàn)室要掌握 規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn) 確率，為臨床醫(yī)師止確選用抗菌藥物提供依據(jù)。醫(yī)師對(duì)住院患者在使用或 更改抗菌藥物前耍采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力 求做到有樣必采。（二十四）嚴(yán)格遵守抗菌藥物的分級(jí)管理。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)參照抗菌藥 物分級(jí)管理目錄明確各自的抗菌藥物處方權(quán)限。臨床更師可根據(jù)診斷和 患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物 治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽 名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確 鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或