江蘇省無錫工商行局,食品流通許可申請書

1、食品流通許可申請書1、申請人在簽署文件和填寫木申請書前，應當閱讀過中華人民共和國 食品安全法、江蘇省食品流通許可證管理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應 承擔的義務。2、申請人所提交的材料，應當真實、合法、有效，符合相關法律、法規(guī) 的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實性、有效性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印 件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋 章）。4、提交的申請文件、證件應當使用a4紙。5、填寫中請書應當字跡工整，應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。江蘇省無錫工商行政管理局南長分局制食品流通許可申請?zhí)峤徊牧夏夸浶蛱柌牧厦骷?/p>

2、1食品流通許可申請書2指定代表或者共同委托代理人證明以及委托代理人或者指定代表 的身份證明3登記機關出具的名稱預先核準通知書或名稱變更預留通知書或營 業(yè)執(zhí)照副本復印件4經(jīng)營場所使用證明5負責人的身份證明6食品安全管理員的身份證明及聯(lián)系方式7與其經(jīng)營活動相適應的食品經(jīng)營設備、工具清單8食品經(jīng)營安全承諾書9食品安全管理制度文本10從業(yè)人員健康證明復印件11申請從事乳制品經(jīng)營的，應提交乳制品經(jīng)營者承諾書12已設立的經(jīng)營者申請從事乳制品經(jīng)營的，應提交銀行開戶許可 證復印件13許可機關要求提交的其他材料指定代表或者共同委托代理人的證明茲委托前來辦理(名稱)的食品流通許可 新設 變更 延續(xù) 注銷 遷移 備

3、案撤回申請補換證等事項(劃掉未涉及事項)。委托有效期限自年月日至年月_日委托權(quán)限如下(在所選唯一項目前的括號內(nèi)打“j”，選擇兩項及以上或涂改的，木委托書無效)：()1、不同意修改任何內(nèi)容；()2、同意修改錯別字、遺漏或誤加的文字;()3、其他權(quán)限指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：移動電話:被委托人身份證明復印件粘貼處中請人蓋章或簽字:年 月 日注：1、新設食品流通企業(yè)申請食品流通許可，該企業(yè)的投資人為屮請人；已經(jīng)具有主體資格的企業(yè) 申請食品流通許可，該企業(yè)為申請人；企業(yè)分支機構(gòu)申請食品流通許可，設立該分支機構(gòu)的企業(yè) 為申請人；個體工商戶申請食品流通許可，業(yè)主為許可申請人。2、變更、延續(xù)、注

4、銷、遷移、備案、撤回申請、補換證時，申請人是指食品流通經(jīng)營單位，法 人或其他經(jīng)濟組織的由其蓋章，個體工商戶由許可證登記的負責人本人簽字。食品流通許可申請申報事項名稱主體類型郵政編碼負責人固定電話經(jīng)營場所經(jīng)營面積平方米（m2 ）場所類別銀行開戶名賬號許可范圍經(jīng)營方式：1、批發(fā)口2、零售口3、批發(fā)兼零售口經(jīng)營項目：1、預包裝食品口2、散裝食品口3、預包裝食品兼散裝食品口4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口食品包裝 貯存場所木單位（木人）承諾所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。負責人簽字（單位蓋章）：指定代表或共同委托代理人簽字：年月日年月日填表說明：1、“名稱”

5、應與名稱預先核準通知書中被核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致；2、“主體類型”填寫“企業(yè)”、“個體工商戶”或者“農(nóng)民專業(yè)合作社”。3、“經(jīng)營場所”應填寫市（縣）、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村、街道名、門牌號。4、“場所類別”指“商場（超市）”、“集貿(mào)市場”、“批發(fā)企業(yè)”、“食雜店”或“英他”。5、負責人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事 務合伙人；分支機構(gòu)的負責人；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人或其他組織的主要負責人。6、“許可范圍”應根據(jù)擬申請的食品經(jīng)營項目和經(jīng)營方式勾選；“經(jīng)營方式”只能選擇其中的 一種，“經(jīng)營項目”允許兼項選擇。7、“食品包裝、貯存場所”指與經(jīng)營場所不-

6、致的本經(jīng)營者從事食品包裝、貯存的場所。8、銀行開戶名和賬號申請事項適用己設立的乳制品經(jīng)營申請者。經(jīng)營食品類別表選擇食品類別具體名稱米面制品饅頭、包子、餃子、餛飩、湯圓、粉條、年糕、粽子、煎餅果子、 鍋貼、磁飯、油條、燒餅、精制米、精制面粉、其他米面制品食用油及制品是指食用動物油、植物油及轉(zhuǎn)基因食用油。具體有：植物油、花 生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄欖油、芝麻油、棕櫚 油、調(diào)和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、動物油 脂、氫化油、人造奶油等水油狀脂肪乳化制品等、其他食用油，果蔬制品干果、葡萄干、桂圓、柿餅、其他干果、堅果、瓜子、花生、榛 子、松子、開心果、杏仁、栗子、其他堅果肉

7、制品是指經(jīng)過加工可直接食用的肉制品，包括動物內(nèi)臟制品。具體有: 肉制熟食制品、烤肉、醬肉、臘肉、肉干、肉松制品、火腿腸（包 括：雞肉腸、魚肉腸等）、臘腸、熏腸、肉脯、其他肉制熟食制 品、肉灌腸、紅腸、香腸、香肚、禽類熟食制品、烤鴨、烤雞、 烤鵝、其他禽類熟食制品蛋制品蛋類制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋類制品、干蛋品、蛋粉、蛋白 片、其他蛋制品水產(chǎn)制品干制水產(chǎn)品、干海參、烤魚片、觥魚絲、紫菜、干貝、干海帶、 其他干制水產(chǎn)品、魚灌腸、魚丸、蝦片等預制水產(chǎn)品、熟制水產(chǎn) 品、其他水產(chǎn)制品烘焙食品面包、餅干、月餅、糕點、膨化食品、蛋糕、裱花蛋糕、其他烘 焙制品&制品發(fā)酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他發(fā)酵

8、性豆制品、非發(fā)酵性豆制 品、豆汁、豆奶粉、鹵干、油炸豆制品、內(nèi)酯豆腐、其他非發(fā)酵 性豆制品、其他豆制品一選擇食品類別具體名稱糖果蜜餞水果糖、奶糖、泡泡糖、果凍、巧克力、果脯、蜂蜜、布 丁、蜜餞、可可制品、膠姆糖、口香糖、涼果、果丹、果 糕、甘草制品、其他糖果蜜餞，不包括：烹調(diào)佐料屮的口 糖、紅糖、冰糖冷凍食品（飲品）冰棍、冰磚、冰淇淋、食用冰、雪糕、風味冰（刨冰、冰 霜等）、其他冷凍食品方便食品方便面、八寶粥、方便米飯、速食藕粉、速食麥片、速凍 米面制品、速凍餃子、速凍包子、速凍餛飩、速凍饅頭、 速凍湯元、速凍點心、速凍而食、其他速凍米而制品、其 他方便食品罐頭食品水果罐頭、肉類罐頭、魚類罐頭

9、、蔬菜罐頭、其他罐頭制 品（包括各種鐵制、鋁制、玻璃、軟罐頭等）烹調(diào)佐料醬油、醋、鹽、黃醬、味精、雞精、白糖、紅糖、冰糖、 料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火鍋調(diào)料、醬及醬制 品、復合調(diào)味料、香辛調(diào)味品、其他烹調(diào)佐料腌制品是指預包裝的醬菜、發(fā)酵型或非發(fā)酵型腌菜、漬菜、朝鮮 菜。具體有：咸菜、泡菜、醬菜、其他腌制食品飲料果菜汁、果醬、果味、碳酸、含乳、植物蛋白飲料、茶、 礦泉水、蒸鐳水、超濾水、汽水、發(fā)酵型飲料、固體飲料、 咖啡、其他飲料酒類配制酒、汽酒、黃酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食 用酒精等蒸憾、配制、發(fā)酵酒、其他酒茶葉紅、綠、花、緊壓茶、烏龍茶、袋泡茶（包含紅、綠、花茶 等）、其他茶

10、葉嬰幼兒食品 （不含乳制品）嬰幼兒配方食品、嬰幼兒輔助食品、其他嬰幼兒食品其他食品酵母、酒藥、花粉填表說明：根據(jù)本單位擬經(jīng)營食品的情況，選定食品類別，在“選擇”一欄中打“或填“是”，可以選擇多個食品類別。負責人、食品安全管理員情況表負責人姓名食品安全管理員姓名手機號碼手機號碼證件號碼證件號碼身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員姓名食品安全管理員姓名手機號碼手機號碼證件號碼證件號碼身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員聲明木人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任食品安全管理員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。簽字：年

11、月h注：填制不下的，可另備頁面載明，并由指定代表或共同委托代理人簽字確認。從業(yè)人員健康證明姓名姓名身份證號碼身份證號碼健康證號碼健康證號碼健康證復印件粘貼處健康證復印件粘貼處姓名姓名身份證號碼身份證號碼健康證號碼健康證號碼健康證復印件粘貼處健康證復印件粘貼處姓名姓名身份證號碼身份證號碼健康證號碼健康證號碼健康證復卬件粘貼處健康證復印件粘貼處經(jīng)營場所證明經(jīng)營場所經(jīng)營者產(chǎn)權(quán)人房屋使用方式自有口租賃口無償使用口其他口房屋使用期限經(jīng)營者需提供以下材料：1 經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)為自有的，提交經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明。（用途為非住宅）2經(jīng)營場所使用權(quán)為租賃取得的，提交經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明（用途為非住宅）及租 賃協(xié)議。3.經(jīng)營

12、場所使用權(quán)為無償取得的，提交經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明（用途為非住宅）及無 償使用證明。中請人：（簽字或蓋章） 年月日食品經(jīng)營設備、工具清單序號設備、工具名稱12345678910負責人簽名（單位蓋章）:食品經(jīng)營安全承諾書為加強食品安全管理，保障消費者合法權(quán)益，根據(jù)食品安全法、食品安全法實 施條例和流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法規(guī)定的食品經(jīng)營者的義務，本經(jīng)營者鄭 重承諾：（一）從事食品流通經(jīng)營活動，依法取得食品流通許可，并領取營業(yè)執(zhí)照；在許可 范圍內(nèi)從事相應的食品流通經(jīng)營活動，并承擔食品安全責任。（-）建立健全本單位的食品安全管理制度，加強對職工食品安全知識的培訓，配 備食品安全管理員。（三）保持經(jīng)營場所

13、環(huán)境整潔、衛(wèi)生，布局合理；具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相 適應的生產(chǎn)經(jīng)營設備或者設施；貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害, 保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有 毒、有害物品一同運輸；銷售生鮮食品和熟食制品，符合食品安全所需要的溫度、空間 隔離等特殊要求，防止交叉感染。（四）建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度，經(jīng)營人員每年進行健康檢查，取得健康 證明后方可從事食品經(jīng)營；不安排患有法律規(guī)定的有礙食品安全的疾病的人員從事接觸 直接入口食品的銷售活動。（五）不經(jīng)營法律規(guī)定禁止經(jīng)營的食品；所經(jīng)營的食品符合食品安全標準；發(fā)現(xiàn)經(jīng) 營的食品不符合食品安全標準，立即停止經(jīng)營，通知相關生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，并記錄 停止經(jīng)營和通知情況。（六）采購食品，查驗供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件，保存供 貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照復印件，并保留每次進貨的票據(jù)或清單。如符合法律規(guī)定的相 關條件，還要建立食品進貨查驗記錄制度或批發(fā)記錄制度。保證食品進貨查驗記錄、批 發(fā)記錄或者票據(jù)、清單的真實，保存期限不少于二年。（七）按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫存食品，及時清理變質(zhì)或者 超過保質(zhì)期的食品；按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求，銷 售預包裝食品。（