自發(fā)性氣胸臨床路徑-胸外科

1、自發(fā)性氣胸臨床路徑（ 2009年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（icd-10： j93. 0-j93. 1 ）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（icd-9-cm-3: 32. 2和/ 或 34. 601, 34. 9201 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著, 人民衛(wèi)生出版社）1. 誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也 可無明顯誘發(fā)因素。2臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有 干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。3. 臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在30%以 上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，

2、呼吸運動減弱，叩診呈鼓音, 語顫和呼吸音均減低或消失，氣管向健側(cè)移位。4輔助檢查：胸片或胸部ct。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著, 人民衛(wèi)生出版社）1保守治療：2. 手術(shù)治療：(1) 復(fù)發(fā)性氣胸；(2) 胸片或ct檢查證實有肺大皰者；(3) 氣胸合并胸腔出血者；(4) 有效胸腔閉式引流72小時仍有大量氣體溢出者;(5) 患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作 業(yè)等。(%1) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。(%1) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合icd-10: j93. 0-j93. 1自發(fā)性氣胸疾病 編碼。2當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊

3、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入此 路徑。(%1) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)1-2天。1. 必需的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；(2) 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 (乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3) 胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情選擇：(1) 超聲心動圖(60歲以上或伴有心血管疾病者)；(2) 肺功能、血氣分析；（3）胸部ct。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時3 小時加用一次。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手

4、術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5t0天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1體溫正常，無呼吸困難。2拔除引流管，切口無感染。3. 復(fù)查化驗結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析。1患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的 診斷和治療。2術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長住院時間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（icd-10： j93. 0-j93. 1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（icd-9-cm-3: 32.2

5、和/或34. 6 01,34. 9201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院h期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院h： 10-13天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）王要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單主管醫(yī)師查房為術(shù)前評估初步確定治療方式（保守或手 術(shù)治療）；是否需要急診處理 以及確定手術(shù)方式和日期行胸腔閉式引流術(shù)上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)體檢、胸部平片或ct行術(shù) 前討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完

6、成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī) 胸外科二級護(hù)理常規(guī) 吸氧飲食 臨時醫(yī)囑: 血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)感染性疾病篩查胸片、心電圖血氣分析和肺功能（酌情）胸部ct檢查（酌情）超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)吸氧飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑：擬明日在全麻下行肺人皰切除 和/或胸膜固定術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前置丿來管備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌 情）長期醫(yī) 胸外科一級或特級護(hù)理心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、脈搏、呼吸、 血氧飽和度監(jiān)測吸氧麻醉清醒后6小時半流質(zhì) 飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗

7、菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時醫(yī)囑： 止血藥物使川（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理入院宣教（環(huán)境、設(shè)丿施、人員 等）入院護(hù)理評估術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醍患者夜間禁食、 禁水）病情 無有，原因:變異1.記錄 2.護(hù)士 簽名簽名無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.時間住院第4日 （術(shù)后第1日）住院第5日 （術(shù)后第2 b）住院第6日至出院日 （術(shù)后第3-10 0） 王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心 率、呼吸、血壓等）鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉上級醫(yī)師查房

8、住院醫(yī)師完成簾規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉視胸腔引流悄況及胸片拔除 胸腔引流管、切口換藥上級醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小 時復(fù)查胸片根據(jù)患者怙:況決定出院時間完成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流 口縫線于拔錚后兩周拆除重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食 一級護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）拔除尿管臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補(bǔ)液血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：普食二級護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普食二級護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物出院醫(yī)囑：交待返院復(fù)診時間、地點，發(fā) 牛緊急情況時的處理等復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查術(shù)后三個刀內(nèi)禁止重體力活 動，避免劇烈咳嗽，保持人便 通暢門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線主要