表ECMO支持治療患者的臨床資料

1、8例小兒體外膜式氧合支持治療回顧分析傅惟定，張蔚，王偉，姜磊，沈佳，唐嘉忠，朱徳明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科 上海200127)摘要：目的 總結(jié)小兒先心術(shù)后嚴(yán)重心力衰竭和暴發(fā)型心肌炎應(yīng)用休外膜肺氧合 (ecmo)支持治療的經(jīng)驗(yàn)。方法8例ecmo中心內(nèi)直視術(shù)后不能脫離cpb7 例，暴發(fā)型心肌炎1例。全組均使用離心泵。全部靜脈一動(dòng)脈模式，采用中心插 管，右房一升主動(dòng)脈7例，周圍大血管插管，股靜脈一股動(dòng)脈模式1例，輔助時(shí) 間65498h,輔助流量80120ml/ (min.kg)o結(jié)果死亡5例，出院3例，存活 率38%,并發(fā)癥包括，出血5例，血栓形成2例，溶血1例，dic1例，

2、肝衰竭1 例，營(yíng)養(yǎng)不良2例，機(jī)械故障2例。結(jié)論 先心術(shù)后無殘余解剖畸形，而出現(xiàn)嚴(yán) 重心衰病例，宜及時(shí)施行ecmo支持治療，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血小板，血漿等血制品, 加用超濾，減少機(jī)體和機(jī)械并發(fā)癥，嬰兒和新生兒優(yōu)選ecmoo 關(guān)鍵詞：小兒體外循環(huán)，體外膜肺氧合retrospective analysis of 8 childs managed by extracorporeal membrane oxygenation in shanghai children medical center.fu wei-ding ,zhang wei ,wang wei, jiang lei, shen jia, t

3、ang ja -zhong corresponding author: zhu de-ming ?e-mail:(department of thoracic and cardiovascular surgery .shanghai children's medical center , school of medicine, shanghai jiao tong university, shanghai, 2oo127.china)abstract: objectives: sum up the exeperience of congenital heart surgery with

4、 sever heart failure postoperatively use extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) assistant thearpy.methods: seven of 8 patients failure to wean from bypass and one of 8 patients with fulminant myocarditis put on ecmo centrifugal pump. import membrane oxygenator , central cannulae, venoarterial mo

5、de ecmo .right atrirm-acending aortic 7 cases preipheral cannulae veno-femoral artery 1 case assistant period ranged from 65498 hrs , flow rate was maintained at 80 to 120 ml /(min.kg) items in comparison included blood perssure, lactic concentation of artery was significantly higher than that of po

6、st-ecmo (p<0.05). map pre-ecmo in patients was significantly lower than that of post ecmo (p<0.05).results: 5 patients were died with the mortality 62.5%, discharge 3 cases survival 38%. bleeding 5 cases. thrombosis 2 cases，hemolysis 1 case. dic 1 case liver failure 1 case . malnutrition 2 cas

7、es. oxygenator plasma leakage 2 cases.conclusions: postoperative no residule and anatomy deformity ecmo could be used established as early as possible in severe heart failure post cardiotomy. infusion fresh blood platelet. frozen plasma. packed rbc and blood prodrets. continous arterio-venous hemofi

8、ltration. decrease body and mechanical complications, neonatal and infant are rather ecmo than vad (ventricular assist device).key words: cardiopulmonary bypass in children-extracorporeal membrane oxygenation.corresponding author: zhu de ming心肌術(shù)后部分病例因心肺功能衰竭需要ecmo支持治療相關(guān)報(bào)道漸多，國(guó)外 報(bào)道約占先心術(shù)后35%叫上海兒童醫(yī)學(xué)中心自20

9、07年7刀2009年9刀對(duì)術(shù) 后嚴(yán)重心衰和暴發(fā)型心肌炎開展了 ecmo支持治療，報(bào)道如下：1、資料和方法1. 1 一般資料 共8例，男4例，女4例，年齡18天3歲3月。其中年齡c歲 7例，體重3.412 kg,資料見表1。1.2 ecmo建立和管理1. 2. 1方法均行靜脈一動(dòng)脈(v-a)模式，經(jīng)原手術(shù)切口右心房一升主動(dòng)脈插管7 例，股靜脈一股動(dòng)脈插管1例。勃脈力一a預(yù)充排氣，體重<10 kg加入少漿紅細(xì)胞 150ml,氯化鈣lmmol/l,右房插管用金屬絲加強(qiáng)型直頭靜脈插管，經(jīng)左心耳、右 上肺靜脈插管置左心減壓。股靜脈動(dòng)脈轉(zhuǎn)流者，加裝再灌注導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端股動(dòng)脈。 裝備 離心泵為 bio一

10、pump plus> delphin 和 jostra,膜肺為 medtronic, minimax plus carmeda 肝素涂層和 jostra pes 肝素涂層，carmeda cb2503r1 套包,sarns 水箱，自動(dòng)凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)儀。1.2.3管理 流量40200ml/kg.min,使靜脈血氧飽合度維持>65%,膜肺出口血 氧分壓在150mmhg左右，轉(zhuǎn)速2000轉(zhuǎn)/分，維持血小板100, 000/mm 3,每天補(bǔ)充 新鮮血漿，監(jiān)測(cè)游離血色素，肝素持續(xù)靜脈微泵10-30g/ (kg.h)維持，所有患 者均延遲關(guān)胸。血細(xì)胞比容30%35%,活化凝血時(shí)間(activat

11、ed clotting time,act150180秒)，在v-a冋路中建立旁路，加裝血液濃縮器，使用時(shí)用夾 夾調(diào)節(jié)勻速進(jìn)出量，如血鉀和乳酸增高，在不影響血壓的前提下，稍增加超濾量， 同時(shí)調(diào)高輔助流量，維持體溫35-37°c, ecm0支持期間減量或停用心血管活性藥 物。撤機(jī)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，逐步減小輔助流量，同時(shí)增加血管活性藥物的用量，先 鉗夾左房引流,遂遞減流量在loml/min,多巴胺<10kg/ (kg. min)心臟超聲lvef 240%,嘗試動(dòng)脈夾管，再觀察30min,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則撤離ecmo。1、3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用spssl3. 0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，以均

12、數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(t ±s)表示。p< 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果死亡5例，康復(fù)出院3例，存活率37%,出血(5例，62. 5%),血栓形 成(2 例，25%), dic (1 例,12.5%),溶血(1 例，12.5%),肝衰竭(1 例，12.5%), 營(yíng)養(yǎng)不良(2例,25%),膜肺血漿滲漏氧合器置換(2例，25%),機(jī)械故障(2例, 25%)輔助時(shí)間65498ho ecmo建立后的平均動(dòng)脈血壓60. 2±7. 8mmhg較建立前 平均動(dòng)脈血壓48. l±5.2mmhg明顯上升，具顯著意義(p< 0.05),乳酸水平由 5. 1 + 0. 8 至 3

13、. 6±0. 5mmol/l 下降，具顯著意義(p< 0.05)。圖 1。3、討論3.1指征ecmo指征為低心排4例，其中不能脫離cpb3例，nikaidoh術(shù)后次 日按裝1例，脫機(jī)后待續(xù)低氧血癥1例，肺出血1例，體外意外1例，嚴(yán)重心律 失常1例，為暴發(fā)型心肌炎，病情兇險(xiǎn)選擇股動(dòng)靜脈模式，資料見表1。先心與 獲得性心臟病不同，不能脫離cpb者，多有殘余梗阻，殘余漏或血液動(dòng)力學(xué)上的 問題，而后者多為換瓣或搭橋手術(shù)，僅為心功能差，不伴解剖結(jié)構(gòu)異常，因此， 先心必需經(jīng)食道超聲證實(shí)無血液動(dòng)力學(xué)異常，心肺可恢復(fù)的前提下，且病人情況 不能已處接近或不可逆狀態(tài)。嬰兒和新生兒應(yīng)選ecmo而不是

14、vad,王偉研究 報(bào)道16例小兒ecmo和vad兩組出院率比較以ecmo組為高，因小兒心衰往 往合并左右心室并伴肺功能不全，除外經(jīng)濟(jì)問題的考慮，首選ecmo,以取代肺 肌氣體交換功能，減少呼吸器使用中的高濃度氧氣和氣道壓的肺損傷，慎選病例， 如有適應(yīng)證早用和積極的照顧患者可明顯改善預(yù)后。木組coa/vsd、冠狀動(dòng)脈 分支損傷，tga行nikaidoh術(shù)均無血液動(dòng)力學(xué)的殘余階差或漏，僅為心功能低 下。肺栓塞病例雖經(jīng)一氧化氮（no）吸入和肺泡表面活性物質(zhì)治療無法改善氧合 建立ecmo,但取栓后建立ecmo無法逆轉(zhuǎn)已間歇使用呼吸機(jī)13天導(dǎo)致的肺損 你 肺順應(yīng)性差，氧合功能低下，pao2<40m

15、mhg,這類機(jī)械呼吸長(zhǎng)達(dá)7天的慢 性肺損傷應(yīng)為禁忌癥，肺組織纖維化己呈不可逆變化，另就gleen術(shù)后血液動(dòng)力 學(xué)而言，ecmo僅氧合下半身的血，先心腔肺吻合和fontan術(shù)等ecmo指征值 得商榷。另1例tga新生兒因主動(dòng)脈插管頭端頂主動(dòng)脈壁引起復(fù)跳后的肺出血, 雖創(chuàng)傷時(shí)間不建立ecmo后終不治，可見嬰兒肺出血與成人不同，十分風(fēng)險(xiǎn), 可逆程度差。暴發(fā)型心肌炎ecmo為絕對(duì)指征，支持時(shí)間氏達(dá)3周，成功撤機(jī)后 未獲成功，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良為重要原因。3.2岀凝血 人工設(shè)備經(jīng)肝素涂層處理減少了肝素的應(yīng)用和炎性反應(yīng)的程度，降低 白血球活化及血清炎性介質(zhì)，但岀血仍是ecmo治療中最常見的并發(fā)癥，elso

16、報(bào)告ecmo出血的發(fā)主率為29%,本組8例病例中，有5例發(fā)生出血，占62.5%, 肝素抗凝，大量血制品輸注，無凝加重凝血機(jī)制紊亂。我們采用的原則為ecmo 當(dāng)天，主要監(jiān)測(cè)出血，48小時(shí)后以防止血栓形成為主要目標(biāo)，根據(jù)出血部位及出 血量處理不同，插管及手術(shù)切口部位小面積滲血，采取局部壓迫，調(diào)整肝素用量 或間斷停止肝素輸注的方法，降低act,促進(jìn)凝血，維持血小板數(shù)，監(jiān)測(cè)pt、 ptt,必要時(shí)輸注纖維蛋口元、fdp等，維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止心包填塞以 及局部用明膠海綿止血，胃腸道出血用冷牛理鹽水洗胃和用抗酸劑。腹腔出血手 術(shù)探查3次1例，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)在右骼窩股動(dòng)脈穿刺處。管道內(nèi)血栓形成1例。蛛 網(wǎng)膜

17、下腔出血和超聲疑左室內(nèi)血栓形成1例，并有嚴(yán)重溶血和血色素尿，游離血 色素>100mg/dl,北京阜外醫(yī)院袁媛冋顧分析了 107例體外膜肺氧合支持治療中 有左室內(nèi)血栓形成1例，認(rèn)為原因可能為體外引流量大，導(dǎo)致左房?jī)?nèi)血流減少， 速度減慢所致，減低轉(zhuǎn)速，堿化尿液，補(bǔ)充新鮮血小板，血漿和新鮮血是針對(duì) 岀血的主要措施，新鮮血漿含有at-i1i,可彌補(bǔ)因肝腎功能損傷、dic導(dǎo)致的獲 得性at4ii缺乏，和新生兒、小嬰兒at山濃度不足，糾正肝素抗凝異常，ecmo 支持3周的后期因未稍微血管栓塞，指趾端皮膚出現(xiàn)發(fā)黑壞死，出院二周隨訪發(fā) 現(xiàn)壞死皮膚漸脫落后恢復(fù)i:常3.3操作失當(dāng)和機(jī)械故障早期建立ecmo

18、即出現(xiàn)氣體，不得不重新排氣，主要原 因是血容量不足和靜脈引流差，x線和超聲發(fā)現(xiàn)靜脈插管頭端在二尖瓣內(nèi)1例， 靜脈引流管扭曲1例，通過注意容量補(bǔ)充，降低泵轉(zhuǎn)速和調(diào)整靜脈插管位置近期 已無再次發(fā)生。離心泵在前負(fù)荷增加或后負(fù)荷減低吋，泵流量升高。轉(zhuǎn)速不變，血流量隨患 者全身血管阻力變化自動(dòng)調(diào)節(jié)，爭(zhēng)取低轉(zhuǎn)速高流量，對(duì)組織臟器包括心肌功能的 恢復(fù)至關(guān)重要，在氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，應(yīng)爭(zhēng)取最大輔助流量和注 重流量平衡，增加流量吋，靜脈端負(fù)壓不宜-40mmhgo流量低于轉(zhuǎn)速，可能輸 出端有扭曲梗阻或外周阻力大，應(yīng)注意調(diào)整管道或用藥物降低外周阻力。離心泵 頭內(nèi)血栓形成1例，膜后壓力達(dá)330mmhg,泵

19、頭頂端可見白色血栓，出現(xiàn)機(jī)械 轉(zhuǎn)運(yùn)異常聲音和溶血，血漿游離血紅素高達(dá)7.6,有血色素尿，灌注管有抖動(dòng)與抗 凝不足、血流緩慢有關(guān)。據(jù)eclo統(tǒng)計(jì)報(bào)道氧合器血漿滲漏發(fā)生率716.7%，使用medtronic minimax膜肺的患者出現(xiàn)溶血，膜肺血漿滲漏和更換膜肺的發(fā)牛率顯著高于jostra quadrox膜肺，據(jù)研究medtronic膜肺使用微孔中空纖維，因而血漿滲漏的兒率較 高，本組medtronic氧合器滲漏2例，使用3天左右出現(xiàn)膜肺底座接水管處有血 漿滲漏，血液進(jìn)入氣室引起氧合能力下降，均更換氧合器，其中1例先后換 medtronic 3次，另1例使用medtronic 3天膜肺后換用jo

20、stra硅膠微孔氧合器 (plasma resistant fiber prf)使用時(shí)間達(dá)3周無血漿滲漏口氧合良好。有研究結(jié) 果表明，jostra quadrox d膜肺使用新型膜肺材料聚甲基戊烯致密中空纖維，具有 疏水性，增加血液相和氣相的分離度，從而避免血漿滲漏并延長(zhǎng)了氧合器的使用 時(shí)限©刀，血漿滲漏與氧合器類型、跨膜壓差、輔助流量、血液破壞程度有關(guān)， 其中血液破壞產(chǎn)牛的游離血紅蛋口及其代謝產(chǎn)物對(duì)氧合器有潛在威脅8。3.4超濾復(fù)雜先心手術(shù)中深低溫停循環(huán)，t時(shí)間轉(zhuǎn)流和糾治不理想等因素往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后低心排，腎臟持續(xù)性低灌注、缺血缺氧，引起少尿型腎衰，常規(guī)腹膜透析常因腹腔岀血不得不減少

21、透析次數(shù)或緩?fù)福窘M在ecmo管路中按裝血液超濾6例，通過鉗夾動(dòng)靜脈控制濾岀量，能有效減少細(xì)胞外液和降低血鉀，控制容量負(fù)荷，改善氧合和提高心輸出量，每小時(shí)濾出20100ml不等，濾岀過程注意觀察中心靜脈壓，血壓變化，并監(jiān)測(cè)血清尿素氮、肌肝和k相應(yīng)參數(shù)，注意在血濾過度吋，可影響ecmo整體血液，木組未發(fā)現(xiàn)有與超濾相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。表1 ecmo支持治療患者的臨床資料編號(hào)診斷手術(shù)名稱指征并發(fā)癥結(jié)果1tga/ivs/asdaso肺出血出血、dic死亡2tof根治灌注心肌保護(hù)液冠狀動(dòng)脈進(jìn)氣肝衰竭死亡3tof 二期根治冠狀動(dòng)脈分枝切斷機(jī)械故障出院4tga.vsdnikaidoh心衰微循環(huán)栓塞出院5vsd

22、.coa根治心衰出院6tga.雙側(cè)腔肺吻合術(shù)后肺栓塞取栓低。2血栓死亡7暴發(fā)型心肌炎嚴(yán)重心律紊亂心衰低02岀血、:營(yíng)養(yǎng)不良感染死亡8pa/vsd 二期根治心衰營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)出血死亡注：tga：大血管錯(cuò)位:ivs：室隔完整；tof：法樂氏四聯(lián)癥；asd：房間隔 缺損；vsd,室間隔缺損；coa：主動(dòng)脈縮窄，pa：肺動(dòng)脈瓣閉鎖；nikaidoh: 主動(dòng)脈換位手術(shù)；asd：大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)；dic：彌漫性血管內(nèi)凝血。ecmo 前ecmo 后圖2ecmo建立前后血壓變化圖1ecmo建立前后血乳酸水平變化參與文獻(xiàn)1 brown kl,goldman ap, neonatal extra-corporeal life support: indications and limitationsj.early hum dev,2008,84(3): 143-148.2 ghez o, feier h?ughetto f,et al. postoperative extracorporeal life support in pediatric cardiac surger