預(yù)防跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)PPT精品文檔

1、1預(yù)2跌倒的概況跌倒護(hù)理評(píng)估單的使用細(xì)則評(píng)估中的要求及常見(jiàn)問(wèn)題干預(yù)的措施掌握知曉跌倒處置報(bào)告流程3跌倒是指由一個(gè)平面到另一個(gè)平面的跌落，有時(shí)是身體部分的對(duì)抗導(dǎo)致的跌倒。按照國(guó)際疾病分類( ICD210)對(duì)跌倒的分類包括以下兩類: 從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；同一平面的跌倒。 墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。通常情況下，急性病事通常情況下，急性病事件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇)或意外的環(huán)或意外的環(huán)境危害（比如，移動(dòng)物體的跌落或境危害（比如，移動(dòng)物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。擊中）不考慮為跌倒。4疼痛瘀傷腦創(chuàng)傷骨拆死亡45一、 -害怕再次跌倒 -身體活動(dòng)受限 -猶豫

2、是否外出 -依賴親屬 -生活質(zhì)量進(jìn)一步下降 -需要照顧增加6一、患患者者內(nèi)內(nèi)部部因因素：素：疾病：腦梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無(wú)力、帕金森等老化：肌力、協(xié)調(diào)力、骨骼構(gòu)建、視力、聽(tīng)力等下降癥狀：頭暈、體位性低血壓、偏癱、發(fā)熱、虛弱、尿頻等藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等步態(tài)及認(rèn)知7因素外部因素：外部因素：危險(xiǎn)活動(dòng)雜亂損壞不合適的照明地板滑鞋滑衣褲長(zhǎng)床凳過(guò)矮或過(guò)高輪椅及車床不合適等多重因子間有加成相互作用，當(dāng)危險(xiǎn)因子越多時(shí)跌倒的危險(xiǎn)便越大8量表9二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則目目的的1動(dòng)態(tài)評(píng)估住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，有效預(yù)防跌倒事件發(fā)生。2 針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防跌倒護(hù)理，降低跌倒發(fā)生率及減輕跌倒后果。10二、對(duì)象

3、：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評(píng)估單評(píng)估項(xiàng)目中有一項(xiàng)以上陽(yáng)性，須啟用此單；11評(píng)估結(jié)果的分值判斷：低風(fēng)險(xiǎn)：0-24分中風(fēng)險(xiǎn)：25-45高風(fēng)險(xiǎn)：4512跌倒評(píng)估的要求1、所有患者入院都必須行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄于首次護(hù)理記所有患者入院都必須行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄于首次護(hù)理記錄單錄單2、對(duì)特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利、對(duì)特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，啟用尿藥、催眠藥物等有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，啟用東莞市人東莞市人民醫(yī)院跌倒護(hù)理單民醫(yī)院跌倒護(hù)理單，按跌倒護(hù)理單內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄。，按跌倒護(hù)理單內(nèi)

4、容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄。133、評(píng)估值為45分，須連續(xù)評(píng)估3天，以后每周至少評(píng)估一次；4、45分時(shí)，護(hù)士須每天評(píng)估一次，每周至少三級(jí)護(hù)理查房一次；在床頭張貼“防跌倒.高?！碧崾?，在臨時(shí)護(hù)囑開(kāi)立“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”5、患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素變化時(shí)需及時(shí)動(dòng)態(tài)的評(píng)估146、當(dāng)年齡65歲患者，即使跌倒評(píng)分為，即使跌倒評(píng)分為0分，也需啟用跌倒分，也需啟用跌倒護(hù)理單，護(hù)理單，65歲可不啟用。歲可不啟用。7、當(dāng)?shù)乖u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)值大于、當(dāng)?shù)乖u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)值大于0分，但患者無(wú)任何活動(dòng)能力，可分，但患者無(wú)任何活動(dòng)能力，可暫停使用跌倒護(hù)理單。暫停使用跌倒護(hù)理單。151、跌倒史的評(píng)估： 主主要要是是指指近近3個(gè)個(gè)月月內(nèi)內(nèi)發(fā)發(fā)生生的的跌跌倒

5、倒事事件，件，如如該該項(xiàng)項(xiàng)評(píng)評(píng)估估為為陽(yáng)陽(yáng)性，性，則則為為25分，分，并并需需關(guān)關(guān)注：注：1）發(fā)發(fā)生生跌跌倒倒的的地地點(diǎn)點(diǎn)：室室內(nèi)內(nèi)還還是是室室外；外；2）發(fā)發(fā)生生時(shí)時(shí)的的行行為為：是是在在行行走走過(guò)過(guò)程程中中跌跌倒倒還還是是在在體體位位轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移過(guò)過(guò)程程中中跌跌倒；倒；3）發(fā)發(fā)生生頻頻次次：跌跌倒倒事事件件發(fā)發(fā)生生了了一一次次還還是是多多次；次；4）發(fā)發(fā)生生跌跌倒倒事事件件之之前、前、之之后后的的情情形形等等都都必必須須詳詳細(xì)細(xì)了了解。解。16常常見(jiàn)見(jiàn)的的癥癥狀、狀、體體征征問(wèn)問(wèn)題：題：（存存在在任任何何一一項(xiàng)項(xiàng)給給15分）分）很多護(hù)士容易忽略以下癥狀：虛弱、頭暈、體位性低血壓營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱夜

6、尿頻（夜尿大于2次）疼痛（特別是下肢關(guān)節(jié)痛）建議：關(guān)關(guān)注注患患者者的的癥癥狀狀體體征征與與跌跌倒倒的的關(guān)關(guān)系系17使使用用助助行行器器的的評(píng)評(píng)估：估：（使使用用助助行行器器15分，分，扶扶家家具具30分）分）容容易易忽忽略略以以下下問(wèn)問(wèn)題：題：案例1：病人因入院緊急，未帶助行器案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視案例3：患者需要扶持，但沒(méi)買(mǎi)助行器，平 時(shí)扶家具或扶墻，而未深入的評(píng)估案例4：有助行器，不使用或使用不當(dāng)建議：詢問(wèn)需關(guān)注患者在家的行為 需使用助行器的，指導(dǎo)正確的使用18患者使用藥物的問(wèn)題：患者使用藥物的問(wèn)題：有使用以下藥物等給有使用以下藥物等給20分分護(hù)士對(duì)藥物的副作用不明確以下藥物易

7、引起頭暈、體位性低血壓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀而跌倒：膽堿藥：美多巴等鎮(zhèn)靜藥：安定、氯硝安定等降壓藥：速尿、地平類等降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類19精神狀態(tài)精神狀態(tài);對(duì)對(duì)“忘記自己的限制忘記自己的限制=15分分”的理解不一樣的理解不一樣案例案例1：護(hù)士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，：護(hù)士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，當(dāng)護(hù)士走后，患者自行起床去廁所而跌倒當(dāng)護(hù)士走后，患者自行起床去廁所而跌倒建議：對(duì)依從性差的患者，視為忘記自己限制（當(dāng)您評(píng)估建議：對(duì)依從性差的患者，視為忘記自己限制（當(dāng)您評(píng)估患者無(wú)獨(dú)自活動(dòng)能力，但患者認(rèn)為有，并付出行動(dòng)的）患者無(wú)獨(dú)自活動(dòng)能力，但患者認(rèn)為有，并付出

8、行動(dòng)的） 另外認(rèn)知障礙的及意識(shí)障礙的應(yīng)評(píng)為忘記自己限制另外認(rèn)知障礙的及意識(shí)障礙的應(yīng)評(píng)為忘記自己限制20二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則測(cè)試步態(tài)，常用有四種平衡測(cè)評(píng)工具測(cè)試步態(tài)，常用有四種平衡測(cè)評(píng)工具多方向伸展測(cè)試多方向伸展測(cè)試(MDRT)功能性伸展測(cè)試功能性伸展測(cè)試單腿平衡測(cè)試計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試 21多方向伸展測(cè)試多方向伸展測(cè)試(MDRT) 該該測(cè)測(cè)試試是是一一種種簡(jiǎn)簡(jiǎn)便、便、有有效效的的測(cè)測(cè)量量四四個(gè)個(gè)方方向向( (前前后后左左右右) )穩(wěn)穩(wěn)定定性性的的評(píng)評(píng)測(cè)測(cè)方方法。法。 身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動(dòng)角度約為12.5，左右方向?yàn)?6（患患者者做做前前后后傾傾斜斜的的動(dòng)動(dòng)作

9、作時(shí)，時(shí)，護(hù)護(hù)士士應(yīng)應(yīng)站站于于患患者者側(cè)側(cè)邊，邊，雙雙手手前前伸，伸，保保護(hù)護(hù)患患者。者。當(dāng)當(dāng)患患者者做做左左右右傾傾斜斜動(dòng)動(dòng)作作時(shí)，時(shí)，護(hù)護(hù)士士應(yīng)應(yīng)站站于于患患者者后后邊邊或或前前面，面，雙雙手手前前伸伸保保護(hù)護(hù)患患者）者）22多方向伸展測(cè)試多方向伸展測(cè)試(MDRT) 結(jié)果判斷：1、當(dāng)患者前后左右分別四個(gè)方向傾斜時(shí)，身體能保持平穩(wěn)，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分。2、當(dāng)患者前后或左右傾斜時(shí)出現(xiàn)身體穩(wěn)定性差明顯的搖晃，但能重新調(diào)整平穩(wěn)，給予判斷為判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、當(dāng)患者前后或左右傾斜時(shí)，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。23功能性伸展測(cè)

10、試：用于測(cè)試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能，測(cè)試者手臂前伸的最大距離小于15cm提示移動(dòng)功能受限。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對(duì)齊，一對(duì)手握拳伸肘，以第三掌指為標(biāo)準(zhǔn)，記錄其肘的長(zhǎng)度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動(dòng)雙足），記錄伸肘的長(zhǎng)度。注意事項(xiàng)：測(cè)試中護(hù)士站于患者的側(cè)邊，雙手前伸以保護(hù)患者。同時(shí)需觀察患者前傾時(shí)身體的穩(wěn)定性。24結(jié)果判斷：1、伸肘超過(guò)15cm，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分 2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、不能伸肘，判斷為失調(diào)及不平衡20分。25該測(cè)試簡(jiǎn)便而易于操作，能夠反應(yīng)測(cè)試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下

11、肢力量等，但不能預(yù)測(cè)所有的跌倒事件。該測(cè)試敏感性有研究表明為36%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31%。 方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項(xiàng)：護(hù)士測(cè)試時(shí)應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護(hù)患者。當(dāng)考慮受試者有小腦病變時(shí)，建議有2個(gè)或2個(gè)以上人員保護(hù)患者，預(yù)防在測(cè)試中出現(xiàn)跌倒。26結(jié)果判斷：1、在睜眼閉眼狀態(tài)下身體能夠保持平衡5S，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分 2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現(xiàn)失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、在睜眼閉眼狀態(tài)下，單腿站立小于5S，身體出現(xiàn)失平衡，有跌倒傾向，必須雙腳站立才能重新維持平衡，判斷為失調(diào)及

12、不平衡20分。27計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試是為定式能力測(cè)試，透過(guò)計(jì)算完成指定任務(wù)發(fā)費(fèi)的時(shí)間來(lái)測(cè)評(píng)受試者的穩(wěn)定功能。該測(cè)試在預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性為87%，是一項(xiàng)可靠的測(cè)試。該測(cè)試完成時(shí)間小于20秒，表明有獨(dú)立活動(dòng)能力，完成時(shí)間大于30秒，表明受試者活動(dòng)能力缺陷。完成時(shí)間在20-29秒間，活動(dòng)不穩(wěn)定，需附加測(cè)試其他活動(dòng)項(xiàng)目。28計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試方法：從從一一張張標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)有有扶扶手手的的椅椅子子（46cm）站站起起(當(dāng)當(dāng)受受試試者者背背離離開(kāi)開(kāi)椅椅背，背，準(zhǔn)準(zhǔn)備備站站起起開(kāi)開(kāi)始始計(jì)計(jì)時(shí)時(shí))，向向前前走走3m，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)身，身，走走回回原原來(lái)來(lái)的的椅椅子，子，在在坐坐下。下。（背背靠靠椅椅背背時(shí)時(shí)計(jì)計(jì)時(shí)時(shí)結(jié)

13、結(jié)束）束）注意事項(xiàng)：受受試試者者在在起起身、身、行行走、走、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)身、身、坐坐下下等等全全過(guò)過(guò)程，程，護(hù)護(hù)士士須須在在旁旁保保護(hù)護(hù)受受試試者。者。在在整整個(gè)個(gè)過(guò)過(guò)程，程，護(hù)護(hù)士士須須觀觀察察患患者者起起立、立、行行走、走、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)彎、彎、坐坐下下時(shí)時(shí)是是否否須須借借助助外外力力或或他他人人幫幫助，助，同同時(shí)時(shí)觀觀察察患患者者行行走走的的步步態(tài)、態(tài)、是是否否能能保保持持動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)平平衡。衡。29結(jié)果判斷：1、受試者完成時(shí)間小于20秒，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分 2、受試者完成時(shí)間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、完成時(shí)間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。 以上以上4 4種平衡評(píng)估，護(hù)

14、士可根據(jù)患者情況，選擇種平衡評(píng)估，護(hù)士可根據(jù)患者情況，選擇1-21-2種評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。種評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。30詢問(wèn)法：您步行或蹲廁所等活動(dòng)過(guò)程中覺(jué)得行走穩(wěn)不穩(wěn)?。?）當(dāng)患者主訴沒(méi)問(wèn)題、很穩(wěn)時(shí)，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分2）當(dāng)患者主訴平時(shí)行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺(jué)乏力，日常生活須費(fèi)力才能完成時(shí)，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3）當(dāng)患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調(diào)及不平衡20分。31肌力檢測(cè)法1）檢查患者四肢肌力5級(jí)或0級(jí)，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分 2）檢查雙下肢肌力4-5級(jí)，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3）檢查雙下肢肌力1-3級(jí)，或單側(cè)肌力1

15、-3級(jí)，判斷為失調(diào)及不平衡20分。32其他評(píng)估軀體活動(dòng)障礙評(píng)估軀體活動(dòng)障礙評(píng)估：級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)級(jí)：需要使用輔助器械。級(jí)：需要他人的協(xié)助、監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)。級(jí)：既需要他人的協(xié)助，也需要輔助器械。級(jí)：完全不能活動(dòng)，全部依賴他人。33低風(fēng)險(xiǎn)的防患措施（低風(fēng)險(xiǎn)的防患措施（25分）分）主要應(yīng)避免外在的危險(xiǎn)因素所帶來(lái)的意外傷害向患者介紹環(huán)境廁所的使用拖地時(shí)設(shè)警示牌廁所及浴室安裝扶手保持地板干潔，為防滑地板穿防滑鞋及合適的衣褲輪椅及車床有剎車并正確使用如廁的安排及教育34中中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)（25-45分）分）除以上標(biāo)準(zhǔn)防跌倒措施外還需做到以下幾點(diǎn)：床頭懸掛防跌倒警示牌病人活動(dòng)時(shí)有人陪伴按病人要求提供輔助工具觀察病人用藥

16、后的不良反應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病陪人的教育根據(jù)病人的病情落實(shí)措施：起床“三個(gè)半分鐘”的過(guò)渡等35 “三個(gè)半分鐘”過(guò)渡適應(yīng)對(duì)象：幾乎所有的患者，尤其頭暈、高血壓、貧血、心腦血管疾病 、排尿性暈厥、體位性低血壓1）起床以后躺在床上半分鐘（從1默數(shù)到30）2）坐起來(lái)靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到303）把腿下垂，再等半分鐘4）站起后，不要立即行走，站立半分鐘后，自覺(jué)無(wú)不適再走。“三個(gè)半分鐘”非常重要，可以減少很多不必要的猝死、心絞痛、腦出血、跌倒等 36檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦看：是否合患者的腳 ，鞋底的紋路是否防滑 摸：感覺(jué)鞋的柔韌性及彈性 摩擦：用鞋底摩擦地板防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠373839將患

17、者安全如廁納入患者的入院宣教內(nèi)容如廁方式選擇流程“安全如廁-降低如廁跌倒風(fēng)險(xiǎn)”安全教育40高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)（45分）分）告知醫(yī)生及上級(jí)護(hù)士或護(hù)長(zhǎng)，落實(shí)三級(jí)查房措施臨時(shí)護(hù)囑開(kāi)立“跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)）床頭標(biāo)識(shí)高危跌倒警示牌24小時(shí)專人陪護(hù)抗跌倒訓(xùn)練指導(dǎo)照顧者扶抱技巧41扶抱時(shí)，患者靠近自己的身體轉(zhuǎn)移時(shí)，照顧者身體要保持穩(wěn)定，避免有滑動(dòng)的危險(xiǎn)姿勢(shì)正確，保持腰背挺直，盡量以下肢發(fā)力，以減輕腰背負(fù)荷避免扭腰或突然轉(zhuǎn)身若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個(gè)人從腳部一起轉(zhuǎn)動(dòng)移動(dòng)目標(biāo)高度盡量相同切忌用力拉著患者的手腳，以防脫臼42（一）輔助站起輔助者站在患者偏癱側(cè)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90度，雙膝并攏，雙足跟著地。雙足后撤，囑患者保持頸和軀干

18、伸展，并在髖關(guān)節(jié)處向前屈曲前傾軀干雙肩關(guān)節(jié)移至雙腳前，使重心充分前移?；颊唠p足向下向后推，然后伸展髖、膝關(guān)節(jié)，下肢和軀干緩慢站起協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運(yùn)動(dòng)另一手虎口分開(kāi)，護(hù)住偏癱側(cè)髖部（或提褲腰帶）攙扶者用膝關(guān)節(jié)頂住患者偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)上，避免偏癱側(cè)下肢滑動(dòng)保證患肢盡可能多地負(fù)重，保證雙肩足夠前移。43（二）輔助行走輔助者站在患者偏癱側(cè)患者保持頸和軀干伸展，雙足平行協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運(yùn)動(dòng)另一手扶住患者髖部可用膝蓋頂住患側(cè)膝蓋，避免偏癱側(cè)下肢向下滑動(dòng)44（三）輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移輪椅/凳置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎。幫助病人坐到床邊