三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀

1、三甲評(píng)審三甲評(píng)審 實(shí)施細(xì)則解讀實(shí)施細(xì)則解讀提提 要要 醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)院評(píng)審的概念 實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀 評(píng)審方法與流程評(píng)審方法與流程 醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審概念 概念概念(傳統(tǒng)傳統(tǒng))： 是衛(wèi)生行政部門對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)是衛(wèi)生行政部門對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)與質(zhì)量管理體行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)與質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。 醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審概念 概念概念 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作院工作,并接受并接受衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門對(duì)其

2、規(guī)劃級(jí)別功對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。的過程。實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀6讀讀 懂懂 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系 貫穿于始終理念：貫穿于始終理念： PDCA 全面質(zhì)量管理的基本工具：全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)）循環(huán)（戴明環(huán)） 我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在實(shí)施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)實(shí)施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn)

3、的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問題，尚未解行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問題，尚未解決的問題，進(jìn)入下一次循環(huán)。決的問題，進(jìn)入下一次循環(huán)。 PDCA循環(huán)循環(huán) 計(jì)劃計(jì)劃Plan實(shí)施實(shí)施Do處理處理Action檢查檢查CheckPDCA PDCA 改進(jìn)改進(jìn) 再改進(jìn)再改進(jìn) 不斷改進(jìn)不斷改進(jìn)原有水平原有水平PDCA新目標(biāo)新目標(biāo)再新目標(biāo)再新目標(biāo)PDCA循環(huán)螺旋式上升循環(huán)螺旋式上升 追求的管理理念追求的管理理念起起點(diǎn)點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容 （如何準(zhǔn)備）（如何準(zhǔn)備） P D C A計(jì)劃計(jì)劃 執(zhí)行執(zhí)行 檢查檢查 再執(zhí)行再執(zhí)行重點(diǎn)重點(diǎn)1 重點(diǎn)重點(diǎn)2 問題問題 原因原因

4、 重點(diǎn)重點(diǎn)1：計(jì)劃（：計(jì)劃（P）執(zhí)行執(zhí)行(D) 計(jì)劃（計(jì)劃（P）：）： 法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療 指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實(shí)施方案指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實(shí)施方案 、預(yù)案等。、預(yù)案等。 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué): 制定的依據(jù)制定的依據(jù); 下發(fā)存在形式下發(fā)存在形式: 紅頭文件紅頭文件; 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）; ; 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了; ; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備形成系列叢書，各部門、各科室均配備; ; 重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，

5、人手重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手 一冊(cè)一冊(cè); ;預(yù)預(yù) 案案 共涉及：共涉及：56處處 類別：類別：院、科兩級(jí)預(yù)案院、科兩級(jí)預(yù)案 內(nèi)容：內(nèi)容： 制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊 一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人 培訓(xùn)、演練：培訓(xùn)、演練： 問題、分析：問題、分析：歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析 持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)改進(jìn)：主要問題主要問題 規(guī)章制度缺失、不健全；規(guī)章制度缺失、不健全； 規(guī)章制度未有修訂、更新；規(guī)章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度；科室、部門未有相應(yīng)

6、規(guī)章制度； 只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程；只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程； 培訓(xùn)：培訓(xùn)： 計(jì)劃計(jì)劃記錄記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員( (簽簽到到)內(nèi)容內(nèi)容考核考核結(jié)果記載結(jié)果記載 考核：考核： 標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄；標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄； 演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改； 執(zhí)行（執(zhí)行（D）：記錄；）：記錄；無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容；項(xiàng)、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符

7、合；記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合；重點(diǎn)重點(diǎn)2：檢查（：檢查（c）再執(zhí)行（再執(zhí)行（A） 檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問題；檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問題； 評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系；評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系； 分析分析: 怎樣分析原因？怎樣分析原因？ 制定措施：制定措施： 反饋與再執(zhí)行（如何落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé)反饋與再執(zhí)行（如何落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé) 任人等。任人等。分析問題的基本工具分析問題的基本工具 因果分析圖因果分析圖 流程圖流程圖 控制圖控制圖因果分析圖因果分析圖 因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（FishboneFishbone）。）。 因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根

8、據(jù)反映出來的質(zhì)因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。質(zhì)量問題的方法。 探討一個(gè)問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小探討一個(gè)問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。至能具體采取措施為止。質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量結(jié)果原因原因1：人力：人力原因2：環(huán)境原因原因3：財(cái)力：財(cái)力原因原因4：設(shè)備：設(shè)備原因原因2：環(huán)境：環(huán)境主魚骨主魚骨Analyze診斷診斷方法方法設(shè)備設(shè)備 環(huán)境環(huán)境流失流失率率人人材料材料收費(fèi)劃

9、價(jià)地點(diǎn)分離收費(fèi)劃價(jià)地點(diǎn)分離 隔天取藥隔天取藥 手工處方手工處方 排隊(duì)等候長排隊(duì)等候長 等候環(huán)境嘈雜等候環(huán)境嘈雜 病人秩序病人秩序 標(biāo)識(shí)不清標(biāo)識(shí)不清 藥品缺貨藥品缺貨 高峰時(shí)間段高峰時(shí)間段 溝通溝通 電腦故障電腦故障 軟件軟件 特殊檢查特殊檢查 檢驗(yàn)材料檢驗(yàn)材料按批購買按批購買 病人不需用藥病人不需用藥 病人診斷不明病人診斷不明 藥價(jià)高藥價(jià)高 魚骨圖魚骨圖初診初診/復(fù)診病人復(fù)診病人 員工態(tài)度員工態(tài)度 醫(yī)生處方醫(yī)生處方 病人知識(shí)病人知識(shí) 病人沒時(shí)間病人沒時(shí)間 羅列出所有影響的因素羅列出所有影響的因素分析分析等待時(shí)間等待時(shí)間CTCT設(shè)備設(shè)備病人病人醫(yī)師醫(yī)師環(huán)境環(huán)境方法方法資料資料 CTCT掃描的速度

10、掃描的速度 圖像處理的速度圖像處理的速度 病人的類型病人的類型 病人到達(dá)的時(shí)間病人到達(dá)的時(shí)間 病人的自我準(zhǔn)備情況病人的自我準(zhǔn)備情況 病人的藥物過敏反映病人的藥物過敏反映 醫(yī)師的在崗人數(shù)醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的讀片出報(bào)告的醫(yī)師的讀片出報(bào)告的 速度速度 掃描部位掃描部位 增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描 預(yù)約登記的方法預(yù)約登記的方法 高峰時(shí)段高峰時(shí)段 工作量工作量 設(shè)備開機(jī)時(shí)間及設(shè)備開機(jī)時(shí)間及使用率使用率與與CTCT檢查相關(guān)科室檢查相關(guān)科室的分布的分布 掃描流程介紹掃描流程介紹 與與CTCT檢查相關(guān)科室的分布情檢查相關(guān)科室的分布情 況介紹況介紹 CTCT檢查的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備檢查的注意事項(xiàng)

11、及準(zhǔn)備 參照孔參照孔 人人物料物料其它其它操作操作方法方法工作日工作日病人流病人流量量上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 熟人熟人 職工家屬職工家屬醫(yī)院職工醫(yī)院職工 住院病人住院病人漏記漏記 過期試劑過期試劑集體檢查集體檢查折扣折扣手工操作誤操作誤操作 現(xiàn)狀測(cè)量現(xiàn)狀測(cè)量 5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖）漏漏 收收 費(fèi)費(fèi)影響影響Y Y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-魚骨圖分析魚骨圖分析繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)1、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具

12、體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決施去解決流流 程程 圖圖 流程圖：流程圖：1 1、通過圖示的方法表示醫(yī)院各通過圖示的方法表示醫(yī)院各項(xiàng)項(xiàng) 工作工作程序程序以及醫(yī)療服務(wù)的完整以及醫(yī)療服務(wù)的完整 過程過程； 2 2、尋問找題或不足、尋問找題或不足手段手段； D M A C I門診檢查門診檢查病人到病人到CT室登記、繳費(fèi)室登記、繳費(fèi)三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報(bào)告影像診斷報(bào)告治療結(jié)束治療結(jié)束申請(qǐng)申請(qǐng)CT掃描掃描選擇選擇Protocol進(jìn)行掃描進(jìn)行掃描醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)

13、生診斷醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學(xué)印證手術(shù)或病理學(xué)印證醫(yī)生診斷醫(yī)生診斷框架型流程圖框架型流程圖流程中的每一步都會(huì)影響到流程中的每一步都會(huì)影響到檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間病人病人到達(dá)到達(dá)登記登記室室檢查結(jié)檢查結(jié)束束病人離病人離開開病人進(jìn)病人進(jìn)入入掃描室掃描室CTCT檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)間登記時(shí)間登記時(shí)間真正掃描時(shí)間真正掃描時(shí)間掃描開掃描開始始定義定義現(xiàn)狀測(cè)量現(xiàn)狀測(cè)量 找出可能原因-流程圖影響的因素有哪些呢？影響的因素有哪些呢？-通過流程圖分析通過流程圖分析開檢驗(yàn)單開檢驗(yàn)單 劃劃 價(jià)價(jià)付付 款款 采血樣采血樣分離血清分離血清將血清注入檢驗(yàn)孔將血清注入檢驗(yàn)孔溫

14、箱放置溫箱放置30分鐘分鐘放置半小時(shí)放置半小時(shí)添加顯色劑添加顯色劑溫箱放置溫箱放置20分鐘分鐘和參照孔對(duì)比觀察和參照孔對(duì)比觀察判定陰陽性判定陰陽性 如何優(yōu)化流程：如何優(yōu)化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)哪承┎僮髂芊裼善渌藛T執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐嗯?訓(xùn)前提下）？訓(xùn)前提下）？ 操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能能 否變動(dòng)？否變動(dòng)？ 是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或或 消除？消除？ 目前流程中的目前流程中的“瓶頸瓶頸”有哪些？有哪些？

15、 它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？ 完成各項(xiàng)服務(wù)營運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多完成各項(xiàng)服務(wù)營運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多 少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？ 是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？質(zhì)量控制圖質(zhì)量控制圖 控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。作用。質(zhì)量控制圖質(zhì)量控制

16、圖樣本2樣本1 平均住院日、出入院診斷不符合率、平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯(cuò)事故叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標(biāo)。發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標(biāo)。內(nèi)內(nèi) 容容第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性( (新增新增) )第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第三章第三章 醫(yī)院安全醫(yī)院安全第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章第五章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)( (新增新增) )第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院

17、管理第七章第七章 醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)( (新增新增) )第八章第八章 醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)( (新增新增) ) 第一章至第七章各章節(jié)的條款第一章至第七章各章節(jié)的條款分布分布結(jié)果判定的依據(jù)結(jié)果判定的依據(jù) 判定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“- -良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“- -合格合格”檔的要求，檔的要求， 到到“- -優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好”檔的要求。檔的要求。 C C 合格合格 B B 良好良好A A 優(yōu)秀優(yōu)秀第一章至第六章獲得通過的要求第一章至第六章獲得通過的要求各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級(jí)醫(yī)

18、院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性 把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公益性是益性是公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與核心內(nèi)容的重點(diǎn)與核心內(nèi)容; 強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)、教、研醫(yī)、教、研等的帶動(dòng)作用。等的帶動(dòng)作用。第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性 核心條款核心條款4 4條條（）（）1 13 31 11 1 將將對(duì)口支援對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）以下簡稱受援醫(yī)院）及及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施入院長

19、目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。方案，專人負(fù)責(zé)。1 14 42 21 1 建立健全醫(yī)院建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理應(yīng)急管理組織組織和應(yīng)急和應(yīng)急指揮系統(tǒng)指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 1 14 43 31 1 開展開展災(zāi)害災(zāi)害脆弱性分析脆弱性分析，明確醫(yī)院需明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1 14 43 32 2 編制各類應(yīng)急編制各類應(yīng)急預(yù)案預(yù)案。內(nèi)內(nèi) 容：六大塊容：六大塊一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求： 【落實(shí)

20、點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 強(qiáng)調(diào)規(guī)模適宜強(qiáng)調(diào)規(guī)模適宜 、不鼓勵(lì)盲目擴(kuò)張床位、不鼓勵(lì)盲目擴(kuò)張床位; 急診體系建設(shè)；急診體系建設(shè)； 對(duì)臨床科室一、二級(jí)診療科目有明確規(guī)定；對(duì)臨床科室一、二級(jí)診療科目有明確規(guī)定； 醫(yī)技科室設(shè)置有明確規(guī)定；醫(yī)技科室設(shè)置有明確規(guī)定； 二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制：二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制： 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 堅(jiān)持醫(yī)院公立性，把維護(hù)人民群眾權(quán)益放在第堅(jiān)持醫(yī)院公立性，把維護(hù)人民群眾權(quán)益放在第 一位（院長）；一位（院長）； 醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)；醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)； 保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范：保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范： 城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工（居民）基本

21、醫(yī)療保障制度 新型農(nóng)村醫(yī)療制度新型農(nóng)村醫(yī)療制度 公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）：公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）：留有圖片留有圖片 規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基地建設(shè)：規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基地建設(shè)： 制度、師資、經(jīng)費(fèi)、計(jì)劃、總結(jié)、分析與整改制度、師資、經(jīng)費(fèi)、計(jì)劃、總結(jié)、分析與整改 推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制：推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制： 制定本院：診療指南、操作規(guī)范制定本院：診療指南、操作規(guī)范 臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑實(shí)施方案 單病種質(zhì)量實(shí)施方案單病種質(zhì)量實(shí)施方案 臨床護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 檢查分析、反饋、整改檢查分析、反饋、整改 入

22、組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支支 持持 優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、 診療等待時(shí)間；診療等待時(shí)間； 系統(tǒng)調(diào)研系統(tǒng)調(diào)研找到瓶頸問題找到瓶頸問題措施措施整改整改 如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時(shí)間等。如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時(shí)間等。 執(zhí)行國家基本藥物應(yīng)用指南執(zhí)行國家基本藥物應(yīng)用指南 國家基本藥物處方集國家基本藥物處方集; 有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。 特需服務(wù)：規(guī)模特需服務(wù)：規(guī)模10、7、5 門診門診7-5三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作

23、等政三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)：府指令性任務(wù)： （）（） 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 對(duì)口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)對(duì)口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計(jì)工綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計(jì)工作的執(zhí)行力作的執(zhí)行力v醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣。矩陣。v風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣包含風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣包含7 7個(gè)方面，分別是發(fā)生概率個(gè)方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。五、臨床醫(yī)學(xué)教育五

24、、臨床醫(yī)學(xué)教育 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 教學(xué)與繼教教學(xué)與繼教 培養(yǎng)縣級(jí)骨干培養(yǎng)縣級(jí)骨干 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院 推廣適推廣適 宜的技術(shù)宜的技術(shù)六、科研及其成果：六、科研及其成果： 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】制度、措施、條件制度、措施、條件 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè) 科研項(xiàng)目與成果科研項(xiàng)目與成果 成果轉(zhuǎn)化成果轉(zhuǎn)化 藥物研究藥物研究第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào) 突出各種服務(wù)突出各種服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化 （重點(diǎn)（重點(diǎn)3 3 前面）前面） 一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 多種形式的預(yù)約診療、分時(shí)段預(yù)約、中長期預(yù)約多種形式的預(yù)約診療、分時(shí)段預(yù)約、中長期預(yù)約 逐步實(shí)現(xiàn)

25、慢性病的管理系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng) 制度與規(guī)范制度與規(guī)范內(nèi)容：八項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容：八項(xiàng)服務(wù)二、門診二、門診流程流程管理管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn) ； 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診； 突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； 調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； 開展多學(xué)科綜合門診開展多學(xué)科綜合門診 ； 晚間門診和節(jié)假日門診；晚間門診和節(jié)假日門診；三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行布局、設(shè)備設(shè)施符合要求

26、，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)；小時(shí)服務(wù)； 配備醫(yī)護(hù)人員；配備醫(yī)護(hù)人員； 檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者； 重點(diǎn)病種的急診服務(wù)重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范流程與規(guī)范；（）（） 應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程搶救工作流程，保障綠色通，保障綠色通道道 暢通；暢通； 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程流程管理管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者； 危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)； 個(gè)性化服務(wù)和幫助（如：分時(shí)段結(jié)賬、個(gè)性化服務(wù)和幫助（如：分時(shí)段結(jié)賬、床床

27、 邊辦理出院手續(xù)）；邊辦理出院手續(xù)）； 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)； 患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理； 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就 醫(yī)；醫(yī)； 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付；公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付； 保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥猓槐Ｕ先藛T的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥猓涣?、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；（）（） 知情同意說明

28、內(nèi)容應(yīng)有記錄；知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄； 進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患 溝通；溝通； 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得 患者書面同意；患者書面同意； 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰； 七、投訴管理七、投訴管理(投訴流程）投訴流程）【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 實(shí)行實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一統(tǒng)一接接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；訴人；

29、（）（） 妥善處理醫(yī)療糾紛；妥善處理醫(yī)療糾紛；（）（） 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程流程； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)； 對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ； 八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)； 明顯、易懂的標(biāo)識(shí)；明顯、易懂的標(biāo)識(shí)； 環(huán)境清潔、舒適、安全；環(huán)境清潔、舒適、安全； 執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）；執(zhí)行無煙

30、醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）； 落實(shí)創(chuàng)建落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；九點(diǎn)要求；第三章第三章 患者安全患者安全 強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)： 患者安全十大目標(biāo)、確保患者安全患者安全十大目標(biāo)、確?；颊甙踩玽4 4條核心標(biāo)準(zhǔn)（）條核心標(biāo)準(zhǔn)（）3.1.2.1 3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制查對(duì)制度度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。的操作。3.3.3.1 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制制度與流程。度與流程。3.6.2.

31、1 3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危急值危急值”報(bào)告報(bào)告制度與流制度與流程。程。3.9.1.1 3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的的制度與工作流程制度與工作流程。67一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份者身份【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新農(nóng)合卡、身份證、病對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、身份證、病歷號(hào)）管理歷號(hào)）管理 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2 2種方法核對(duì)患者種方法核對(duì)患者 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者

32、或家屬告知 善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、（急診、病房、手術(shù)室、ICUICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用使用“腕帶腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段作為辨識(shí)患者的有效手段 （手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）（手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）68二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑 在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)在重癥患者實(shí)

33、施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確 認(rèn)，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書面醫(yī)囑認(rèn)，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書面醫(yī)囑69三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，三、執(zhí)行手術(shù)安全核查， 防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】l制定制定 “ “手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查” “” “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度與可執(zhí)行工作制度與可執(zhí)行工作流程流程( (手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì) ) )l制定制定“手術(shù)部位

34、識(shí)別標(biāo)示制度手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程與可執(zhí)行工作流程 針對(duì)：雙側(cè)、針對(duì)：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病 灶部位）灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)、多平面部位（脊柱）的手術(shù)70四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】l正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；l嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手；l院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測(cè)性監(jiān)測(cè)71五、規(guī)范特殊藥物的管理，五、規(guī)范特殊藥物的管理

35、， 提高用藥安全提高用藥安全【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】l嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：管理制度：( (藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗(yàn)、病理等藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗(yàn)、病理等科室科室) )高危藥品高危藥品單獨(dú)存放單獨(dú)存放, , 毒麻精放毒麻精放上鎖保管、警上鎖保管、警示標(biāo)識(shí)；示標(biāo)識(shí)；l嚴(yán)格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲(chǔ)存；嚴(yán)格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲(chǔ)存；l處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)；并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)；72六、建

36、立臨床六、建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】l建立臨床建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程 （檢驗(yàn)人員科室醫(yī)護(hù)人主管醫(yī)生（檢驗(yàn)人員科室醫(yī)護(hù)人主管醫(yī)生 ）l建立醫(yī)院建立醫(yī)院“危急值危急值”項(xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、項(xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、 血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶血?dú)狻准?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶 原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CTCT等指標(biāo)等指標(biāo)73七、八：防范與減少患者跌倒、墜床七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生、壓瘡發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 l建立患者跌倒建立

37、患者跌倒/ /墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程；案和處理流程； l對(duì)有跌倒對(duì)有跌倒/ /墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、 神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施；神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施；l制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 ；74九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 l 制定制定“醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的”制度制度 、逐級(jí)上報(bào)的流程：、逐級(jí)上報(bào)的流程： （個(gè)人（個(gè)人 科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人 職能部門職能部門

38、院部領(lǐng)導(dǎo)院部領(lǐng)導(dǎo) 中國醫(yī)中國醫(yī) 院協(xié)會(huì)網(wǎng)站）院協(xié)會(huì)網(wǎng)站）l 制定制定“鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件”的激的激 勵(lì)措施（提倡不以懲罰為手段勵(lì)措施（提倡不以懲罰為手段 ）；）；75十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】l 為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知 識(shí)，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇；識(shí)，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇；l 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、 手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等；手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用

39、等；第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上 1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成 質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)l一、醫(yī)療質(zhì)管理組織一、醫(yī)療質(zhì)管理組織l二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)l三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理l四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)l五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

40、 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室塊狀評(píng)價(jià)臨床科室塊狀評(píng)價(jià)l七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)l八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持九八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持九l九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)l十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)l十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)l十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)l十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)l十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)

41、改進(jìn)l十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)l十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)l十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)l二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)l二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)l 二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十三、二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院與醫(yī)院與科室科室 兩級(jí)

42、兩級(jí)“質(zhì)量管理的作用；質(zhì)量管理的作用； 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用關(guān)關(guān) 注注 點(diǎn)（一）點(diǎn)（一） 計(jì)劃計(jì)劃制度制度規(guī)范規(guī)范檢查檢查改進(jìn)改進(jìn)指標(biāo)指標(biāo)培訓(xùn)培訓(xùn)科室質(zhì)量科室質(zhì)量與安全管與安全管理小結(jié)理小結(jié)能夠運(yùn)用質(zhì)量管理能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范制定質(zhì)量管理計(jì)劃規(guī)范制定質(zhì)量管理計(jì)劃完善制度和流程完善制度和流程嚴(yán)格遵守臨床診療指南和嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作技術(shù)操作對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集指標(biāo)進(jìn)行資

43、料收集和分析和分析組織科室人員參加組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)質(zhì)量與安全培訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫v臨床路徑統(tǒng)計(jì)臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作工作: 定期對(duì)進(jìn)入臨定期對(duì)進(jìn)入臨 床路徑患者進(jìn)行平均住院日、床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥住院費(fèi)用、藥 品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析 。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和

44、血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活。職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。動(dòng)。 住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等； 患者安全類指標(biāo)；患者安全類指標(biāo)；

45、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 甲級(jí)病例率；甲級(jí)病例率； 平均住院日。平均住院日。手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)例數(shù); 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù); 手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分的要求分類）類）; 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用; 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。麻醉科麻醉科

46、麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)指標(biāo)) 麻醉工作量麻醉工作量：各種：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉麻醉復(fù)復(fù)蘇蘇室例數(shù)室例數(shù)等。等。 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡麻醉意外死亡、誤咽誤咽、誤吸引發(fā)誤吸引發(fā)梗阻梗阻、出麻醉復(fù)出麻醉復(fù)蘇蘇室全身麻醉患者室全身麻醉患者Steward 評(píng)分大評(píng)分大于于4 分的例數(shù)分的例數(shù)等。等。 急診科急診科 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。 急診高?；颊撸?/p>

47、符合住院急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚髦刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性的外傷性腦血腫、外傷性胸、胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血死與腦出血等等）在）在“綠色通道綠色通道”停留停留時(shí)間時(shí)間（即：自到達(dá)急診（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，door-to-needle time） 急診高危患者收住院比例急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。）。 急診創(chuàng)傷患者實(shí)施急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估”進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)死亡例數(shù)。重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科（9） 包

48、括包括: : 菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/4824/48小時(shí)重返小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP）的發(fā)生）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 v中醫(yī)與康復(fù)中醫(yī)與康復(fù)：質(zhì)量與安全指標(biāo)：質(zhì)量與安全指標(biāo)v病理病理：切片質(zhì)

49、量、診斷質(zhì)量等：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等v臨床檢驗(yàn)臨床檢驗(yàn)：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、POCTPOCT等等v藥事管理藥事管理: :藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等急救藥物、處方審核等v精神科精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等：約束、隔離、聯(lián)合治療等關(guān)注點(diǎn)（二）：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療全過程質(zhì)量進(jìn)關(guān)注點(diǎn)（二）：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療全過程質(zhì)量進(jìn) 行管理行管理 （事前（事前事中事中事后）事后） 基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準(zhǔn)入制度基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準(zhǔn)入制度 依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè) 人員（準(zhǔn)入、人員（準(zhǔn)入、授權(quán)授權(quán)） 技術(shù)（技術(shù)（分級(jí)管理分級(jí)管理、新技術(shù)）、新技術(shù)） 儀器設(shè)備（準(zhǔn)入）

50、儀器設(shè)備（準(zhǔn)入） 消耗品（消耗品（來源追溯來源追溯）以及藥品）以及藥品 環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控 規(guī)章制度規(guī)章制度 診療指南與操作規(guī)范診療指南與操作規(guī)范 臨床路徑與單病種質(zhì)量控制臨床路徑與單病種質(zhì)量控制 過程質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、過程質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、 麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、 單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo) ICU ICU的檢測(cè)指標(biāo)等的檢測(cè)指標(biāo)等 終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控 病案質(zhì)控病案質(zhì)控 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：祥見數(shù)據(jù)庫祥見數(shù)據(jù)庫 包括包括:重返率重返率:再住院與再手術(shù)再住院與再手術(shù); 死亡率死亡率:住

51、院死亡率、術(shù)后死亡率住院死亡率、術(shù)后死亡率; 安全指標(biāo)安全指標(biāo):并發(fā)癥與患者安全并發(fā)癥與患者安全; 合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo); 醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等;難點(diǎn)：質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)難點(diǎn)：質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià) （前六節(jié)）（前六節(jié)）一、質(zhì)量與安全管理組織一、質(zhì)量與安全管理組織 組織框架圖組織框架圖 （ 醫(yī)療質(zhì)量問責(zé)制醫(yī)療質(zhì)量問責(zé)制 ） 院長院長 -質(zhì)量管理第一責(zé)任人質(zhì)量管理第一責(zé)任人 院辦公專題會(huì)議院辦公專題會(huì)議 2次次/年年 各質(zhì)量委員會(huì)各質(zhì)量委員會(huì)-質(zhì)量、倫理、藥事、院感質(zhì)量、倫理、藥事、院感 病案、輸血和護(hù)理等；病案、輸血和護(hù)理等； 質(zhì)量管理部門質(zhì)量管

52、理部門 職能部門職能部門-年度計(jì)劃、協(xié)調(diào)機(jī)制、定期評(píng)價(jià)；年度計(jì)劃、協(xié)調(diào)機(jī)制、定期評(píng)價(jià)； 科主任科主任-科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人；科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人； 科室質(zhì)量與安全小組科室質(zhì)量與安全小組-科主任、護(hù)士長、骨干等科主任、護(hù)士長、骨干等 年度計(jì)劃、定期上報(bào)；年度計(jì)劃、定期上報(bào)； 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 質(zhì)量管理質(zhì)量管理方案方案、制度、流程及考核體系、制度、流程及考核體系； 醫(yī)療醫(yī)療制度制度（核心制度）（核心制度）、操作規(guī)范、診療指南、操作規(guī)范、診療指南 ； 三基三嚴(yán)：三基三嚴(yán)： 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：方案、制度、流程、預(yù)案、培訓(xùn)方案、制度

53、、流程、預(yù)案、培訓(xùn) 院、科院、科兩級(jí)質(zhì)量管理；兩級(jí)質(zhì)量管理； 培訓(xùn)培訓(xùn)： 建立建立數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫：三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理: 【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符符 合醫(yī)學(xué)倫理原則合醫(yī)學(xué)倫理原則 ； 醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分級(jí)管理制度；管理制度； 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制：預(yù)案、流程等；醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制：預(yù)案、流程等； 科研項(xiàng)目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理；科研項(xiàng)目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理； “授權(quán)授權(quán)”與再授權(quán)與再授權(quán) “授權(quán)授權(quán)”制：高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的技術(shù)人員實(shí)行制：高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)授權(quán)”制并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)

54、績）制并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)績） 醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)“準(zhǔn)入準(zhǔn)入”制：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理，制：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理，對(duì)新技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降對(duì)新技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 保障體系：組織體系、制度、職責(zé)；保障體系：組織體系、制度、職責(zé)； 執(zhí)行文件：目錄、標(biāo)準(zhǔn)、流程；執(zhí)行文件：目錄、標(biāo)準(zhǔn)、流程； 培訓(xùn)；培訓(xùn)； 數(shù)據(jù)庫：數(shù)據(jù)庫：平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非非 預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等預(yù)

55、期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等； 滿意度：調(diào)查滿意度：調(diào)查 、總結(jié)、分析、反饋、改進(jìn)；、總結(jié)、分析、反饋、改進(jìn)； 信息化：監(jiān)測(cè)平臺(tái)、數(shù)據(jù)上報(bào)。信息化：監(jiān)測(cè)平臺(tái)、數(shù)據(jù)上報(bào)。五、住院治療管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院治療管理與持續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 提供規(guī)范的提供規(guī)范的同質(zhì)化同質(zhì)化服務(wù)服務(wù)； 實(shí)施多學(xué)科綜合診療實(shí)施多學(xué)科綜合診療； 診療診療方案的制定；方案的制定； 會(huì)診會(huì)診制度與程序制度與程序； 制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓(xùn)；制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓(xùn)； 出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)；出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)； 科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)；科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)； 新生兒住院診療；新生兒住院診療；六、手術(shù)治療

56、管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 人員準(zhǔn)入、授權(quán)人員準(zhǔn)入、授權(quán)制度；制度； 技術(shù)準(zhǔn)入：執(zhí)行手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理分級(jí)管理制度；制度； 實(shí)施患者病情評(píng)估與術(shù)前討論實(shí)施患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度；制度； 患者術(shù)前知情同意；患者術(shù)前知情同意； 包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。擇、以及其他可選擇的診療方法等。 建立重大手術(shù)報(bào)告建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程；審批制度與流程； 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度制度； 手術(shù)的全過程情況

57、和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中歷中： 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)首次病程記錄參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)首次病程記錄 術(shù)后管理相關(guān)術(shù)后管理相關(guān)制度與流程：制度與流程： 包括包括手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 定期評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)：定期評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)：制定本院手術(shù)分級(jí)目錄制定本院手術(shù)分級(jí)目錄v甲類（四級(jí)）手術(shù)甲類（四級(jí)）手術(shù) 手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)v乙類（三級(jí)）手術(shù)乙類（三級(jí)）手

58、術(shù) 手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)v丙類（二級(jí)）手術(shù)丙類（二級(jí)）手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)v丁類（一級(jí)）手術(shù)丁類（一級(jí)）手術(shù) 手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理內(nèi)容內(nèi)容:十一部分十一部分一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè): 核心條款核心條款【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無 院中院院中院 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)遵章守法，規(guī)

59、范執(zhí)業(yè)（）（） 開展法律法規(guī)教育開展法律法規(guī)教育 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）（） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告 規(guī)章制度和崗位職責(zé)規(guī)章制度和崗位職責(zé)二、二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制管理問責(zé)制: : 【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 落實(shí)三重一大；落實(shí)三重一大； 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問責(zé)制；，管理問責(zé)制； 工作制度和流程；工作制度和流程； 效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制； 信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；信息傳達(dá)和溝

60、通協(xié)調(diào)機(jī)制； 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能；管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能； 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系；醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系；三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃: : 【落實(shí)點(diǎn)】【落實(shí)點(diǎn)】 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范四、四、人力資源管理與人才隊(duì)伍建設(shè)人力資源管理與人才隊(duì)伍建設(shè) : : 人力資源管理部門，人事管理制度人力資源