病理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病實用教案

1、正常腎臟結(jié)構(gòu)：每側(cè)腎臟由100萬個腎單位構(gòu)成，腎單位由腎小球和腎小管組成。腎小球濾過(l u)膜：1、毛細血管內(nèi)皮細胞； 2、腎小球基底膜； 3、臟層上皮細胞（足細胞）腎小球系膜：系膜細胞、基質(zhì)腎球囊：由臟層上皮和壁層上皮構(gòu)成。第1頁/共99頁第一頁，共100頁。第2頁/共99頁第二頁，共100頁。第3頁/共99頁第三頁，共100頁。細血管細血管(xugun)襻襻第4頁/共99頁第四頁，共100頁。第5頁/共99頁第五頁，共100頁。第6頁/共99頁第六頁，共100頁。上皮細胞外疏松(sh sn)細胞致密(zhm)層內(nèi)疏松(sh sn)細胞內(nèi)皮細胞第7頁/共99頁第七頁，共100頁。正常(zh

2、ngchng)腎小球濾過膜第8頁/共99頁第八頁，共100頁。概 念： 本病是變態(tài)反應(yīng)(allergic reaction, hyper-sensitive reaction)引起的非化膿性炎癥 (non-suppurative inflammation),主要侵犯腎小球，主要的臨床表現(xiàn)包括蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及輕重(qngzhng)不等的腎功能障礙。第9頁/共99頁第九頁，共100頁。一、病因和發(fā)病機制抗原 內(nèi)源性抗原：腎性、非腎性 外源性抗原：微生物、異種血清等 Ag=Ab時，形成(xngchng)中分子復(fù)合物； 第10頁/共99頁第十頁，共100頁。上皮細胞下基膜內(nèi)內(nèi)皮細胞下系膜區(qū)

3、第11頁/共99頁第十一頁，共100頁。 （1）抗基底膜型： A、GBM結(jié)構(gòu)改變 B、交叉抗原 （2）Heymann腎炎(shn yn)：近曲小管刷狀緣與足突膜有共同抗原性 （3）植入性抗原 第12頁/共99頁第十二頁，共100頁。第13頁/共99頁第十三頁，共100頁。3.細胞免疫性腎炎 TC介導(dǎo)作用 免疫復(fù)合物激活補體C3a, C5a等，其過敏毒素作用吸引白細胞釋放(shfng)蛋白酶破壞GBM，通透性增加血尿、蛋白尿。 炎性介質(zhì)如嗜中性白細胞，巨噬細胞，血小板，系膜細胞，以及補體和LI-1、腫瘤壞死因子，生長因子等參與腎炎的發(fā)病。 第14頁/共99頁第十四頁，共100頁。二、基本(jbn

4、)病理變化1、腎小球細胞增多2、基底膜增厚3、炎性滲出和壞死4、玻璃樣變和硬化 5、腎小管和間質(zhì)的改變腎炎的病理類型 彌漫性，局灶性，球性，節(jié)段性第15頁/共99頁第十五頁，共100頁。腎小球細胞(xbo)增多第16頁/共99頁第十六頁，共100頁。腎小球玻璃(b l)樣變第17頁/共99頁第十七頁，共100頁。三、臨床表現(xiàn)： 1、急性腎炎綜合征 2、急進性腎炎綜合征3、腎病綜合征：大量蛋白尿；全身(qun shn)水腫；低蛋 白血癥；高脂血癥和脂尿。4、慢性腎炎綜合征氮質(zhì)血癥，尿毒癥。 第18頁/共99頁第十八頁，共100頁。原發(fā)性腎小原發(fā)性腎小球腎炎球腎炎(shn yn)第19頁/共99頁

5、第十九頁，共100頁。(一）急性(jxng)彌漫性增生性腎小球腎炎（毛細血管內(nèi)增生性GN）臨床表現(xiàn)：急性腎炎(j xn shn yn)綜合征：起病急，有血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓；兒童常見，預(yù)后好。病因與發(fā)病機制：(1)感染史；(2)抗“O”高；(3)血中無細菌病理變化：腫大，大紅腎，“蚤咬”腎第20頁/共99頁第二十頁，共100頁。鏡下觀察：腎小球病變： 1.體積大，細胞數(shù)目多： （1） 內(nèi)皮細胞增生； (2)系膜細胞增生 (3)炎細胞浸潤(jnrn)。 2.基底膜纖維素樣壞死血尿蛋白尿；第21頁/共99頁第二十一頁，共100頁。間質(zhì)病變：水腫，炎細胞浸潤。電鏡觀察：上皮細胞下有“駝峰

6、”狀 電子致密(zhm)物沉積。免疫熒光：C3、IgG沉積，顆粒狀熒光第22頁/共99頁第二十二頁，共100頁。毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，起始(q sh)期，內(nèi)皮和系膜細胞增生，中性白細胞(W)浸潤。第23頁/共99頁第二十三頁，共100頁。第24頁/共99頁第二十四頁，共100頁。駝峰(tufng)狀電子致密物第25頁/共99頁第二十五頁，共100頁。臨床病理聯(lián)系： 1.尿的變化：血尿(洗肉水樣)、蛋白尿、少尿、管型尿。2.水腫：非凹陷性。結(jié)局：大多數(shù)痊愈(quny)，1-2%轉(zhuǎn)為慢性， 少數(shù)轉(zhuǎn)為急進型腎炎第26頁/共99頁第二十六頁，共100頁。（二）急進性腎小球腎炎(shn yn)（新

7、月體性腎炎(shn yn)）多見于青少年急進性腎炎綜合征：血尿、蛋白尿少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、高血壓腎衰尿毒癥病因與發(fā)病機制：1、抗GBM型（包括肺泡BM）2、免疫(miny)復(fù)合物型復(fù)合物，新月體3、原因不明型血管炎等第27頁/共99頁第二十七頁，共100頁。病理變化：腎臟腫大蒼白色，點狀出血 鏡下觀察：(1)新月體；(2)毛細血管纖維素樣壞死；(3)內(nèi)皮細胞、系膜細胞輕度增生；(4)EM：BM裂孔，BM內(nèi)、外側(cè)有電子致 密物(5）免疫熒光線狀熒光或顆粒狀熒光臨床(ln chun)病理聯(lián)系：快速進行性腎炎綜合征氮質(zhì)血癥尿毒癥，預(yù)后差第28頁/共99頁第二十八頁，共100頁。新月體性腎小球腎炎，

8、 細胞(xbo)性新月體形成(C)。第29頁/共99頁第二十九頁，共100頁。新月(xnyu)體性腎小球腎炎，纖維素沉積于腎小囊(F)。第30頁/共99頁第三十頁，共100頁。第31頁/共99頁第三十一頁，共100頁。 型新月體性腎小球腎炎(shn yn)， IgA團塊狀和顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁，即新月體性IgA腎病。第32頁/共99頁第三十二頁，共100頁。思考題 1.名詞解釋 腎病綜合征 急性腎炎(shn yn)綜合征 新月體 2.急性彌漫性增生性腎小球腎炎(shn yn)的病變特 征？第33頁/共99頁第三十三頁，共100頁。 腎病綜合征及相關(guān)(xinggun)的腎炎 表現(xiàn)(bi

9、oxin)：大量蛋白尿，明顯水腫、 低蛋白血癥、高脂血癥和脂尿 第34頁/共99頁第三十四頁，共100頁。 膜性腎小球病膜性腎小球病 ( membranous glomerulopathy)病因：85%為原發(fā)性復(fù)合物沉積 ,部分為繼發(fā)性（感染、腫瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中毒等）病變：雙腎腫大，色蒼白(cngbi)，稱“大白腎”第35頁/共99頁第三十五頁，共100頁。鏡下觀察：(1)上皮下免疫復(fù)合物沉積（GBM外側(cè)）(2) GBM形成釘突，穿插于復(fù)合物內(nèi)，梳齒狀。(3)釘突表面融合包埋復(fù)合物吸收復(fù)合物(4)GBM呈蟲蝕狀空隙被GBM樣物質(zhì)充填GBM極度增厚腎小球硬化 IM ： IgG和C3沿毛細血

10、管(mo x xu un)壁細顆粒狀沉積 EM ：GBM外側(cè)多數(shù)電子致密物沉積預(yù)后：病程長緩慢進展40%發(fā)展為尿毒癥。第36頁/共99頁第三十六頁，共100頁。 There are characteristic spikes seen with membranous glomerulonephritis seen here in which the black basement membrane material appears as projections around the capillary loops.第37頁/共99頁第三十七頁，共100頁。第38頁/共99頁第三十八頁，共100頁

11、。第39頁/共99頁第三十九頁，共100頁。微小微小(wixio)(wixio)病變性腎小球腎炎病變性腎小球腎炎 ( minimal change GN ) ( minimal change GN )第40頁/共99頁第四十頁，共100頁。病理變化：腎臟略腫脹，切面有黃白色條紋鏡下觀察: LM : 無病變或輕微病變,腎小管上皮細胞內(nèi)可見脂質(zhì)空泡及玻璃樣小滴；IM ： 陰性E M ： 上 皮 細 胞 足 突 廣 泛 融 合 、 消 失(xiosh)預(yù)后：良好，激素治療敏感。 第41頁/共99頁第四十一頁，共100頁。第42頁/共99頁第四十二頁，共100頁。局灶性節(jié)段性腎小球硬化(ynghu)(

12、Focal Segmental Glomerulosclerosis)各年齡均可發(fā)病, ,以兒童多見，腎病綜合征蛋白尿, ,血尿，緩慢(hunmn)(hunmn)進展，晚期出現(xiàn)高血壓，氮質(zhì)血癥。第43頁/共99頁第四十三頁，共100頁。LM ：病變累及部分腎小球的部分小葉，或部分毛細血管袢，毛細血管袢節(jié)段硬化+玻璃樣變；早期系膜基質(zhì)增多，基底膜塌陷，透明物質(zhì)及脂質(zhì)沉積；晚期：毛細血管狹窄，閉塞，腎小球硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化；無炎細胞浸潤，IM ： IgM和C3局灶節(jié)段性沉積 EM ：系膜基質(zhì)增多，足突消失(xiosh)，GBM增厚，毛細血管袢塌陷。預(yù)后：差，50% 10年后發(fā)展為慢性腎炎

13、。第44頁/共99頁第四十四頁，共100頁。 This is focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). An area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus. 第45頁/共99頁第四十五頁，共100頁。第46頁/共99頁第四十六頁，共100頁。膜增生膜增生(zngshng)(zngshng)性腎小球腎炎性腎小球腎炎 ( membranoproliferative GN ) ( membranoproliferative GN )第47頁/共99頁第四十七頁

14、，共100頁。病理變化：LM：腎小球分葉狀(系膜區(qū)硬化)，系膜細胞和基質(zhì)彌漫性重度增生(zngshng)，廣泛插入，GBM 彌漫增厚，呈雙軌狀，血管腔閉塞IM： I型： IgG和C3沿系膜區(qū)及毛細血管壁團塊狀和顆粒狀沉積。 II型：C3沿系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。EM： I型：系膜增生(zngshng)，插入基膜，伴內(nèi)皮下和上皮下電子致密物沉積。 II型：基底膜內(nèi)帶狀電子致密物沉積。預(yù)后：本病緩慢進展；預(yù)后差。第48頁/共99頁第四十八頁，共100頁。第49頁/共99頁第四十九頁，共100頁。 This is membranoproliferative glomerulonephritis (M

15、PGN). Those that are idiopathic are divided into types I and II by pathologic findings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly mesangial.第50頁/共99頁第五十頁，共100頁。基底膜呈雙軌(shunggu)狀第51頁/共99頁第五十一頁，共100頁。第52頁/共99頁第五十二頁，共100頁。第53頁/共99頁第五十三頁，共100頁。正常內(nèi)皮細胞增生系膜細胞增生上皮下駝峰狀電子致密物沉積Endoc

16、apillary proliferative GN: large number, small size immune complex suddenly deposit on subepithelial site. Endothelial cells and mesangial cells diffusely markedly proliferate, with leukocyte infiltration.第54頁/共99頁第五十四頁，共100頁。單核巨噬細胞浸潤，新月(xnyu)體形成正常上皮細胞增生GBM斷裂，纖維蛋白漏出Crescentic GN: strong allergic rea

17、ction by anti-GBM antibody or other immune complex deposit. Glomerular capillary wall suffer severe damege and large number crescent formed.第55頁/共99頁第五十五頁，共100頁。Membranous GN: small number and small size immune complex ，immune complex in situ or planted antigen，slowly deposit or form on subepithelia

18、l site. GBM becomes diffuse thickening.第56頁/共99頁第五十六頁，共100頁。第57頁/共99頁第五十七頁，共100頁。Focal GN: small number immune complex deposit in glomeruli, but show focal distribubution. Glomerular lesions show focal and/or segmental necrosis, proliferation or sclerosis.第58頁/共99頁第五十八頁，共100頁。正常(zhngchng)Mesangiopro

19、liferative GN: small number and large size immune complex deposit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation.第59頁/共99頁第五十九頁，共100頁。Membranoproliferative GN: Type I, large number and large size immune complex deposit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become

20、diffuse proliferation, interposition and thick GBM. Type II, C3 nephritic factor ( anti-C3bBb antibody) is form .Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation, large number electron dense deposit appear in GBM.第60頁/共99頁第六十頁，共100頁。 慢性(mn xng)(mn xng)腎小球腎炎 ( chronic GN ) ( chronic GN )機 制：各種

21、腎小球腎炎或腎小球病的終末階段(1)(1)新月體腎炎；(2)(2)膜性腎炎；(3)(3)系膜增生性腎炎；(4)(4)膜增生性腎炎；(5)(5)急性腎炎。臨 床：青壯年和老年(lonin)(lonin)發(fā)病, ,慢性腎炎, ,腎功能衰竭第61頁/共99頁第六十一頁，共100頁。慢性腎炎綜合征：進行性貧血衰弱、多尿、夜尿、低滲尿、氮質(zhì)血癥、高血壓尿毒癥病變特點：顆粒(kl)固縮腎：雙側(cè)腎臟彌漫性腎單位破壞，纖維化，造成的疤痕收縮與殘存腎單位代償肥大交錯并存，引起腎臟體積縮小，質(zhì)硬，表面細顆粒(kl)狀稱繼發(fā)性顆粒(kl)固縮腎。第62頁/共99頁第六十二頁，共100頁。肉眼觀察：顆粒固縮腎，切面腎

22、皮質(zhì)變薄，小動脈變硬，腎盂周圍脂肪增多。鏡下觀察：(1)75%腎小球纖維化，玻變所屬腎小管萎縮、消失；(2)少數(shù)腎單位代償肥大；腎小球體積(tj)增大，腎小管擴張，內(nèi)有管型(3)腎間質(zhì)纖維組織增生，慢性炎細胞浸潤(4)間質(zhì)細、小動脈硬化、玻變第63頁/共99頁第六十三頁，共100頁。第64頁/共99頁第六十四頁，共100頁。硬化性腎小球腎炎(shn yn)第65頁/共99頁第六十五頁，共100頁。腎小管間質(zhì)性腎炎(shn yn)腎盂腎炎 腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥。分為急性和慢性，女性多見。病 因 與 發(fā) 病 機 制 : 細 菌 感 染(gnrn)感染(gnrn)途徑：1、血源性感染(g

23、nrn) 2、上行性感染(gnrn)誘因：阻塞、返流、粘膜損傷第66頁/共99頁第六十六頁，共100頁。第67頁/共99頁第六十七頁，共100頁。急性(jxng)腎盂腎炎病理變化：單側(cè)或雙側(cè)腎腫大，表面有多發(fā)小 膿腫；腎盞、腎盂黏膜充血有膿液鏡下觀察：(1)腎間質(zhì)化膿性炎癥(ynzhng)伴膿腫形成；(2)腎盂粘膜充血水腫并發(fā)癥：1、急性腎乳頭壞死 2、腎盂積膿 3、 腎周圍膿腫臨床聯(lián)系：(1)發(fā)熱、腰痛；(2)尿變化：膿尿、血尿、蛋白尿、菌尿；(3)膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛第68頁/共99頁第六十八頁，共100頁。第69頁/共99頁第六十九頁，共100頁。急性(jxng)腎盂腎炎第70

24、頁/共99頁第七十頁，共100頁。急性(jxng)腎小球腎炎與急性(jxng)腎盂腎炎的區(qū)別 發(fā)病對象兒童 病變部位腎小球 腎盂、腎盞、間質(zhì)病因變態(tài)反應(yīng)及免疫復(fù)合物細菌（大腸桿菌等）病變性質(zhì)增生性炎癥化膿性炎尿的變化血尿、蛋白尿膿尿高血壓、浮腫發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征區(qū)別(qbi)急性(jxng)腎小球腎炎急性腎盂腎炎全身表現(xiàn)女性、老年、少兒第71頁/共99頁第七十一頁，共100頁。慢性(mn xng)腎盂腎炎常見多種細菌混合感染。病理變化：腎臟體積縮小，表面有不規(guī)則疤痕，腎盂、腎盞變形。鏡下觀察：1.腎盂粘膜慢性(mn xng)炎；2.腎間質(zhì)纖維化，大量慢性(mn xng)炎細胞浸潤及慢性(m

25、n xng)膿腫形成；3.腎小管萎縮、部分擴張，腎小管內(nèi)有管型；4.腎小球硬化，玻璃樣變，間質(zhì)小血管硬化。第72頁/共99頁第七十二頁，共100頁。臨床聯(lián)系：1.尿變化：多尿、夜尿低鉀、低鈉血癥2.高血壓；3.氮質(zhì)血癥和尿毒癥；結(jié)局：預(yù)后(yhu)差，尿毒癥、心力衰竭。第73頁/共99頁第七十三頁，共100頁。第74頁/共99頁第七十四頁，共100頁。第75頁/共99頁第七十五頁，共100頁。第76頁/共99頁第七十六頁，共100頁。腎和膀胱(png gung)常見腫瘤 一、腎細胞(xbo)癌(renal cell carcinoma)(一 ) 概念(ginin)：起源于腎小管上皮細胞的惡性腫

26、瘤。 又稱腎腺癌（renal adenocarcinoma）是腎原發(fā)性腫瘤中最常見的好發(fā)年齡：6070歲老年人男：女=23：1第77頁/共99頁第七十七頁，共100頁。病因(bngyn)和發(fā)病機制病因(bngyn)：化學(xué)性致癌物質(zhì)煙草其他(qt)因素發(fā)病機制：散發(fā)性：為絕大多數(shù)家族性：占4%第78頁/共99頁第七十八頁，共100頁。病理變化 肉眼(ruyn)：發(fā)生部位：腎的任何(rnh)部位，以上下極多見數(shù)量：單發(fā)占多數(shù)，可多發(fā)；單側(cè)或雙側(cè)直徑：小，12cm;大多數(shù)：315cm切面：顏色：多彩性 假薄膜： 衛(wèi)星結(jié)節(jié)： 出血囊性變;第79頁/共99頁第七十九頁，共100頁。第80頁/共99頁第八

27、十頁，共100頁。鏡下：癌細胞的形態(tài)和排列(pili)多樣 透明細胞癌: 癌細胞：較大，圓形或多角形，胞漿透明或顆 粒狀。核小深 染，居中或靠邊(ko bin)。大部分留細胞分化好，可見明顯異型性，有畸形核和巨瘤細胞出現(xiàn)。 排列：片狀，腺泡狀或腺管狀（似腎小狀）排列。 無乳頭狀結(jié)構(gòu)。 乳頭狀癌：占10%-15% 嫌色細胞癌：約占5%，預(yù)后較好。第81頁/共99頁第八十一頁，共100頁。 This is the classic histologic appearance of a renal cell carcinoma: the neoplastic cells have clear cyto

28、plasm and are arranged in nests with intervening blood vessels. This appearance is why they are often called clear cell carcinomas.第82頁/共99頁第八十二頁，共100頁。臨床(ln chun)病理聯(lián)系1.早期：常無癥狀，或只有發(fā)熱、乏力和體重減輕等全身癥狀。腫瘤增大時，才被發(fā)現(xiàn)。2.具有診斷意義的三個典型癥狀:腰部(yo b)疼痛、腎區(qū)包塊、血尿（最有意義，為間歇性的）3.多種副腫瘤綜合征：多種副腫瘤綜合征： 1）腫瘤產(chǎn)生的異位激素）腫瘤產(chǎn)生的異位激素(j s)

29、和激素和激素(j s)樣物質(zhì)樣物質(zhì)的作用。的作用。 2）疾?。杭t細胞增多癥、高鈣血癥、）疾?。杭t細胞增多癥、高鈣血癥、Cushing 綜合征、高血壓等。綜合征、高血壓等。第83頁/共99頁第八十三頁，共100頁。預(yù)后(yhu)早期：徹底手術(shù)(shush)切除（包括腎門、主動脈 前淋巴結(jié)）預(yù)后較好；晚期：五年生存率：1.無轉(zhuǎn)移：70% 2.一般：45% 3.侵入腎靜脈和周圍組 織：1520%第84頁/共99頁第八十四頁，共100頁。膀胱(png gung)尿路上皮癌(transitional cell carcinoma of the bladder) 概念:來源于膀胱移行上皮的惡性腫瘤。 年齡

30、和性別：50-70之間，男:女=23:1 病因：與苯胺染料、吸煙、病毒感染、 膀胱粘膜的慢性(mn xng)炎癥。 膀胱癌：移行細胞癌（最常見，占98%） 其次 ：鱗狀細胞癌、腺癌。第85頁/共99頁第八十五頁，共100頁。病理變化 肉眼： 部位：膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處。 外形：單發(fā)或多發(fā)，大小不等，mmcm， 分化(fnhu)好：息肉、乳頭、有蒂與膀胱黏膜相連。 分化(fnhu)差：扁平狀突起，基底寬、無蒂并浸潤。 切面：灰白色，可見壞死。 第86頁/共99頁第八十六頁，共100頁。 The opened bladder reveals masses of a neoplasm that histologically proved to be urothelial carcinoma (TCC). 第87頁/共99頁第八十七頁，共100頁。 尿路上皮乳頭狀瘤： 1.分化(fnhu)好; 2.生物學(xué)行為不佳：術(shù)后易復(fù)發(fā)、多次復(fù)發(fā)、分化(fnhu)程度降低第88頁/共99頁第八十八頁，共100頁。病理變化 低惡性( xng)潛能尿路上皮乳頭狀瘤： 形狀：乳頭狀。 癌細胞：分化好，移行上皮特征