阿司匹林在心血管疾病中應(yīng)用

1、阿司匹林在心血管疾病中應(yīng)用摘要阿司匹林應(yīng)用于臨床已有100余年的歷史，近年來其 抗血小板聚集作用備受關(guān)注。我們概述了阿司匹林的作用機(jī) 制以及其在心血管疾病中的臨床應(yīng)用，對更好地使用阿司匹 林有一定的指導(dǎo)意義。關(guān)鍵詞阿司匹林抗血小板聚集作用心血管疾病 阿司匹林應(yīng)用于臨床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至20世紀(jì)60年代后期才逐漸為人們所認(rèn)識。阿司匹 林的抗血小板作用在心血管疾病預(yù)防中具有重要意義。目前 阿司匹林在冠心病二級預(yù)防中的地位已經(jīng)確立，其預(yù)防作用 與他汀類藥物相當(dāng)，而且更為經(jīng)濟(jì)。阿司匹林的作用機(jī)制阿司匹林的主要作用機(jī)制是通過與血小板的環(huán)氧化酶 活性位點(diǎn)絲氨酸產(chǎn)生共價(jià)鍵性乙?；乖撁?/p>

2、受到抑制，從 而阻斷花生四烯酸通過環(huán)氧化酶途徑轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎丨h(huán)內(nèi) 過氧化物(pgg , pgh),進(jìn)而減少血栓素(txa)的形成。低濃 度阿司匹林能使pg合成酶(cox)活性中心的絲氨酸乙酰化失 活，不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血小板中血栓素的 合成，而影響血小板的聚集及抗血栓形成，達(dá)到抗凝作用。 高濃度阿斯匹林能直接抑制血管壁中合成酶，減少了前列環(huán) 素的合成。阿司匹林與心血管疾病心血管疾病位居全球死亡原因的首位，每年導(dǎo)致1700 萬人死亡，而其中的80%來自發(fā)展中國家。亞洲2004年公布 的調(diào)查結(jié)果表明，心血管病的大規(guī)模流行，正開始對中國及 其他亞洲國家造成嚴(yán)重影響。有數(shù)據(jù)顯示，自195

3、8年以來， 我國心腦血管疾病發(fā)病率上升了4倍，占全國每年死亡人口 的1/3,也是致殘的首位原因。每15秒就有1位中國公民被 心腦血管病奪去生命，每22秒就有1位中國公民因此失去 工作能力。若想遏制心血管病的高發(fā)，最根本的措施在于預(yù)防。循 證醫(yī)學(xué)已證實(shí)的有效預(yù)防藥物包括阿司匹林、0受體阻滯 劑、acei和他汀類藥物等，其中阿司匹林在心血管疾病預(yù)防 中的作用已經(jīng)在一系列大型臨床研究中得到證實(shí)，服用阿司 匹林的患者全因死亡率、心血管死亡率、非致死性心肌梗死 和非致死性卒中的發(fā)生率均顯著下降。多項(xiàng)指南強(qiáng)烈推薦阿 司匹林長期用于冠心病的二級預(yù)防。目前，阿司匹林已成為 抗血小板治療的基石。阿司匹林在心血管

4、疾病中的具體應(yīng)用急性st段抬高的心肌梗死患者，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓，主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng) 架結(jié)構(gòu)的紅色血栓，是纖溶藥物的作用底物，故應(yīng)行溶栓治 療。而輔助溶栓治療的目的在于提高開通的速率和開通的 比率，尤其是提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血栓性 再閉塞和再梗死。目前急性心肌梗死后抗栓治療的主要制劑 是阿司匹林和肝素，st段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可 以明顯減少和推遲血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性 腦卒中發(fā)生率。如無禁忌，心肌梗死后應(yīng)長期服用阿司匹林。非st段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括非st段抬高的 心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛。其發(fā)病的機(jī)制也是斑塊的破裂

5、， 形成的血栓多數(shù)未使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血栓的成分是以血 小板為主的“白色血栓”，治療原則是穩(wěn)定病變，防止病變 進(jìn)展，減少病死率，減少發(fā)展為st段抬高的心肌梗死的可 能性。早期的抗栓治療，阿司匹林加肝素是非st段抬高急 性冠狀動(dòng)脈綜合征患者治療的基礎(chǔ)。作為二級預(yù)防，在急性 冠狀動(dòng)脈綜合征后阿司匹林應(yīng)該無限期使用。如阿司匹林過 敏或不能耐受，可選用氯吡格雷。無論高危、低危、行介入 治療還是非介入治療，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素 （低分子肝素）已經(jīng)獲益的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減少心血管事件。動(dòng)脈血栓形成的一級預(yù)防如果存在動(dòng)脈粥樣硬化血 栓形成的危險(xiǎn)因素，如患糖尿病或已經(jīng)存在心腦周圍血管疾 病，則應(yīng)考

6、慮口服阿司匹林預(yù)防。對于高血壓的患者，沒 有必要常規(guī)口服阿司匹林，如果年齡大于50歲或者存在高 脂血癥、糖尿病等，應(yīng)口服阿司匹林預(yù)防。阿司匹林的使用劑量及臨床應(yīng)用建議阿司匹林一級預(yù)防的劑量為每日75loomg，餐后服用； 二級預(yù)防的阿司匹林100300mg;對于一旦確診為急性心肌 梗死的患者，應(yīng)盡快給予阿司匹林160325mg嚼碎后服用。2005年11月22日，“阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾 病中的臨床應(yīng)用中國專家共識會”在北京舉行，來自全國各 地的著名心血管專家組成的共識專家組集中討論了阿司匹 林在心血管一級、二級預(yù)防和急性期應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 并迗成共識，以規(guī)范阿司匹林的臨床應(yīng)用。主要內(nèi)

7、容如下。阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一級預(yù)防的建 議對下列高危人群應(yīng)該使用阿司匹林（75100 mg/日）進(jìn)行 一級預(yù)防：患有高血壓但血壓控制滿意（150/90mmhg）， 同時(shí)有下列情況之一者：a.年齡在50歲以上；b.具有靶器 官損害，包括血漿肌酐中度增高；c.糖尿病?；加?型糖 尿病，40歲以上，同時(shí)有心血管危險(xiǎn)因素者：a.有早發(fā)冠心 病家族史。b.吸煙；c.高血壓；d.超重與肥胖，尤其腹型肥 胖；e.白蛋白尿；f.血脂異常。10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn) 10%的人群或合并下述三項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素者：a.血脂紊亂; b.吸煙;c.肥胖；d.彡50歲；e.早發(fā)cvd家族史（男55歲、 女65

8、歲發(fā)病史）。缺血性心臟病患者應(yīng)用阿司匹林治療的建議適合于阿 司匹林單藥應(yīng)用的情況：慢性穩(wěn)定型心絞痛：建議口服阿 司匹林100 mg/日（75150 mg/日），長期應(yīng)用。對阿司匹林不能耐受或過敏者，建議選用氯咄格雷75 mg/日作為替代治 療。 既往心肌梗死史（st段抬高和不抬高的ami后）：建議 口服阿司匹林100 mg/日（75150mg/曰）長期服用。對阿司 匹林不能耐受或過敏者，建議選用氯吡格雷75mg/日作為替 代治療。 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后 24小時(shí)開始口服阿司匹林100mg/日（75150 mg/日），長期 應(yīng)用。 外周血管疾?。郝灾w缺血患者無論是否

9、接受介入 治療，頸動(dòng)脈狹窄患者無論是否接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，建 議長期服用阿司匹林loomg/日（75150mg/日）。對阿司匹林 不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷75mg/日替代治療。 冠心病合并糖尿病患者：建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林loomg/ 日（75loomg/ 曰）。 心房顫動(dòng)：建議應(yīng)用阿司匹林300 mg/日，用于非瓣 膜性心臟病心房顫動(dòng)的中低?；颊呋虿灰藨?yīng)用華法林的高 ?；颊?。 瓣膜置換術(shù)后：所有置入機(jī)械瓣膜者均應(yīng)用華法林治 療，推薦inr目標(biāo)值為2. 5（2.03.0），對同時(shí)合并有其他 危險(xiǎn)因素者，如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù) 降低等，建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林75

10、loomg/曰。瓣膜置換術(shù)患者必須停用華法林時(shí)，建議使用低分子量肝素 和阿司匹林75loomg/日治療。阿司匹林需要與其他抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用的情況st 段抬高的ami:不論是否接受pci治療，均建議聯(lián)合使用阿 司匹林加氯咄格雷。阿司匹林初始劑量150300mg/日，1 7天后loomg/日（75150mg/日）長期應(yīng)用。氯咄格雷300mg 負(fù)荷量，然后75mg/日。對非介入患者氯吡格雷至少服用1 個(gè)月，對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替 代治療。對行介入治療患者，建議氯吡格雷75mg/日繼續(xù)應(yīng)用912個(gè)月 抗劑靜滴。術(shù)期必要時(shí)加用血小板gpii b/iiia受體拮非st段抬高的am

11、i不論是否行介入治療，均應(yīng)聯(lián)合 使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150300 mg/ 日，17天后loomg/日（75150 mg/日）長期應(yīng)用。氯咄格 雷300mg/日負(fù)荷量，繼之75 mg/日，建議服用912月； 對行介入治療者，必要時(shí)應(yīng)用血小板gpiib/iiia受體拮抗劑 靜滴。擇期pci：建議阿司匹林口服100300mg/日預(yù)處理 23天，若擬行支架置入術(shù)時(shí)，術(shù)前624小時(shí)加用氯吡格 雷300 mg;術(shù)后阿司匹林100300mg/日繼續(xù)長期服用；同 時(shí)加用氯吡格雷75mg/日，置入裸金屬支架者至少1個(gè)月， 置入藥物洗脫支架者至少6個(gè)月。使用阿司匹林的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)大劑量可

12、出現(xiàn)惡心嘔吐，長期應(yīng)用可加重或誘發(fā)潰瘍病，故有胃、十二指腸潰瘍的患者應(yīng)慎用或不用。如應(yīng)用， 須予抗酸藥口服或應(yīng)用腸溶片。少數(shù)患者可出現(xiàn)蕁麻疹、血 管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘；長期應(yīng)用，可引起腎乳 頭壞死；妊娠期婦女慎用或避免應(yīng)用；飲酒前后不可用；避 免與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，二者合用可使出血加?。皇中g(shù)1周內(nèi) 應(yīng)避免應(yīng)用，以免出血；腦出血患者禁用。綜上所述，阿司匹林在心血管疾病中的應(yīng)用越來越受到 醫(yī)學(xué)界的重視，有很好的發(fā)展前景。參考文獻(xiàn)1徐成斌.對esc最新“抗血小板制劑專家共識”的思 考.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，esc 2004年會特刊2王可龍.阿司匹林在心腦血管疾病中的應(yīng)用體會.中 華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005,5 (21)： 489-4963阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用建 議.2005中國專家共識4王啟明，張愛國.阿司匹林在心血管疾病中的應(yīng)用.中 華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005,3(2):