非藥品類易制毒化學品生產經營備案申請書1

1、附件1:申請編號：受理編號:申請日期：受理日期:非藥品類易制毒化學品生產經營申請書申請事項：第一類口 第二類口 第三類口 生產口經營口許可口備案口許可證變更口申請單位四川恒為制鈦科技有限公司經辦人 聯(lián)系電話 傳 真 填寫日期 國家安全生產監(jiān)督管理總局填寫說明表1申請單位基本情況表表2生產許可（備案）申請表表3經營許可（備案）申請表表4變更申請表表5審查意見表表6提交材料清單表7生產單位生產條件情況表表8經營單位經營條件情況表表9生產單位主要設備情況表表10易制毒化學品倉儲設施情況表表11污染物處理設施情況表表12易制毒化學品管理制度情況表一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”

2、、“受理日期”和“表 5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學品生產、經營許可管理部門填寫，本申請書 的其他內容由非藥品類易制毒化學品生產、經營單位填寫。二、本申請書使用說明：生產單位申請第一類非藥品類易制毒化學品生產許可證時，在申請書封面上標 識“第一類”、“生產”和“許可”的方框中打“”并使用表1、表2、表6、表7、 表9、表10、表11、表12進行填報；生產單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品生產備案時，在申請書封面 上標識“第二類”或“第三類”、“生產”和“備案”的方框中打“v”并使用表1、 表2、表6、表12進行填報；經營單位申請第一類非藥品類易制毒化學品經營許可證時，在申請書封面

3、上標識 “第一類”、“經營”和“許可”的方框中打并使用表1、表3、表6、表8、表 10、表12進行填報；經營單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品經營備案時，在申請書封面 上標識“第二類”或“第三類”、“經營”和“備案”的方框中打并使用表1、 表3、表6、表12進行填報；生產、經營單位變更第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證時，在申請 書封面上標識“第一類”、“生產”或“經營”、“許可證變更”的方框中打“丿”并使 用表1、表4、表6進行填報；三、本申請書表格的填寫方法：本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表1、申請單位基本情況表申請單位是指申請生產

4、、經營非藥品類易制毒化學品的單位。1. “名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。2. “原許可證編號”欄，由第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營單位進行非 藥品類易制毒化學品生產、經營許可證變更時填寫。3. “法定代表人或主要負責人”欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人 姓名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4. “企業(yè)類型”欄，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登 記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字 1 998200號）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊類型。5. “成立日期”欄，填寫生產或經營單位批準成立的日期。6. “經營場所”和“儲存設施”欄，僅限

5、非藥品類易制毒化學品經營單位填寫， 其中的“地址”欄按所在地的實際地址填寫。（二）表2、生產許可（備案）申請表1. “產品名稱”欄，應填寫該產品符合非藥品類易制毒化學品分類和品種目錄 的名稱。2. “產量”欄填寫申請許可品種的產量或填寫要求備案品種的產量。3. “主要流向”欄，填寫產品的主要銷售流向、用途。申請單位依據(jù)實際情況， 主要銷售流向可以填寫本市（地）、本?。ㄊ校?；屬于銷往外?。ㄊ校┑?，應填寫具體 ?。ㄊ校┗虻貐^(qū)名稱；屬于出口的，應填寫出口的國別或地區(qū)；用途可以填寫自用、 購買方生產某類產品、轉銷等。4. “現(xiàn)有生產能力”欄，填寫生產裝置現(xiàn)有的設計生產能力。（三）表3、經營許可（備案）

6、申請表1. “品名”欄，應填寫該易制毒化學品符合非藥品類易制毒化學品的分類和品 種目錄的名稱。2. “銷售量”欄，填寫申請許可品種的銷售數(shù)量或要求備案品種的銷售數(shù)量。3. “主要流向”欄，填寫該易制毒化學品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向 的填寫同上述表2;用途可以填寫購買方生產某類產品、轉銷等。4. “經營方式”欄填寫申請許可或備案的經營方式，如批發(fā)、零售或分銷網點的 說明。（四）表4、變更申請表填寫變更前后法定代表人或主要負責人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可 或備案的易制毒化學品名稱及數(shù)量。備案單位重新辦理備案手續(xù)時，也需填寫該表相應內容。（五）表5、審查意見表1. “審查意見”欄

7、，可填寫分管處（科）室的意見，并署本級公章或負責人簽字。2. “證書頒發(fā)部門意見”欄，填寫是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定，并由 主要負責人或其授權人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表6、提交材料清單填寫申請許可或備案時提交材料的名稱和序號。（七）表7、生產單位生產條件情況表由生產單位根據(jù)易制毒化學品管理條例對本單位生產條件進行概述，其中“提 交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。其中“3.環(huán)境突發(fā)事件應急預案結構 情況”，是指對該預案包括的主要內容方面進行概述，如是否有指揮、執(zhí)行機構設置 與職責，預防措施，應急響應和應急保障措施，后期處置程序等內容。（八）表8、經營單位經營條件情況

8、表由經營單位根據(jù)易制毒化學品管理條例對本單位經營條件進行概述，其中“提 交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。（九）表9、生產單位主要設備情況表1. 本表主要填寫反應器、換熱器、塔器、分離器、重要儲罐、重要機泵及其它獨 特設備等；壓力容器類別的填寫以i、ii、iii表示，非壓力容器不填寫；選購的定 型通用設備可只填寫制造單位名稱及有無符合的資質欄，非標設備須同時填寫設計單 位名稱及有無符合的資質，自制設備應注明“自制”并說明與國家有關規(guī)定的符合情 況。2. “屬于淘汰設備的情況”欄，填寫列入國家淘汰落后生產能力、工藝和產品 的目錄等有關規(guī)定中的設備的情況，包括設備名稱、數(shù)量、已用年限等。（

9、十）表10、易制毒化學品倉儲設施情況表填寫生產、經營單位的易制毒化學品倉儲設施有關的情況。（十一）表11、污染物處理設施情況表填寫易制毒化學品生產過程中產生的污染物的處理設施情況。（十二）表12、易制毒化學品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學品管理制度的要點，如名稱、目錄等。表1 申請單位基本情況表名稱四川恒為制鈦科技有限公司地址四川攀枝花銳鈦工業(yè)園區(qū)申郵政編碼617000電子郵箱sanyang2t0vip. sina. com請原許可證（備案證明） 編號單法定代表人或主要負 責人沙立林位企業(yè)類型有限責 任公司成立日期2006年3月3日基從業(yè)人員人數(shù)350人技術/銷售、管理人 員人數(shù)30 a

10、本上年固定資產凈值（萬 元）855. 00上年銷售收入（萬 元）218. 00情僅經營單位填寫經營場地址四川恒為制鈦科技有限公司內況所產權自有儲存設地址四川恒為制鈦科技有限公司內施產權自有儲存能力（噸）申本單位在申請書中所填內容是真實的，并對此及其后果負責。請單位意主要負責人（簽字）：（公章）見年月日許可口表2、生產備案口申請表序號產品名稱產量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產能 力（噸/年）上年度產量 （噸）注：第一類非藥品類易制毒化學品生產單位，在標識“許可”的方框中打“"”；第二、三類非藥品類易制毒化學品生產單位, 在標識“備案”的方框中打“v表3、經營申請表序號品名銷售量 （噸/

11、年）主要流向備注上年度銷售 量（噸）經營方式1硫酸0. 1587本市批發(fā)注：第一類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識“許可”的方框中打“v-；第二、三類非藥品類易制毒化學品經營單位, 在標識“備案”的方框中打“丿”。表4、變更申請表容事項變更前變更后備注法定代表人或 主要負責人單位名稱地址許可范圍變更序 號變更前變更后備注品名數(shù)量（噸 /年）主要流向品名數(shù)量（噸 /年）主要流向審 查 意 見證書頒發(fā)部門意見負責人（簽字）：（公章）年月日序號提交材料名稱備注1危險化學品管理制度2劇毒物品管理制度3產品包裝說明和使用說明書4工商營業(yè)執(zhí)照副本5沙立林無毒品犯罪證明序號生產條件要素內容提交材 料編號

12、1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要生產 范圍2危險化學品安全生產許可證編 號及危險化學品登記證編號3環(huán)境突發(fā)事件應急預案結構情 況4易制毒化學品主要生產工藝、 設備及流程方框圖5單位生產組織結構圖，主要生 產、技術崗位名稱、數(shù)量，各 級、各部門安全生產責任制， 崗位安全生產操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負責人和技 術、管理人員具有安全生產有 關知識考核情況7法定代表人或主要負責人和技 術、管理人員具有易制毒化學 品有關知識考核情況8法定代表人或主要負責人和技 術、管理人員無毒品犯罪記錄 的說明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學品產品 包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品生產企

13、業(yè)安全生產許可證的單位，免填第1、5、6項內容。序號經營條件要素內容提交材 料編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要經 營范圍2危險化學品經營許可證編號3經營場所面積，是否固定； 經營場所屬于租賃的，是否 有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批 發(fā)、零售）情況；若存在分 銷機構，說明其機構設置和 管理情況，以及代理商的資 質和分布情況5法定代表人或主要負責人和 銷售、管理人員具有易制毒 化學品有關知識考核情況6法定代表人或主要負責人和 銷售、管理人員無毒品犯罪 記錄的說明以及出具證明材 料的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學品產 品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品經營許可證的單位，免填第1項內容。

14、序號型 格 規(guī) 弩名 設數(shù)量力器別 壓容類提交材 料編號稱 名 位符定質 無規(guī)資 有合的nnrnnnnnnnnnnnnnnnnnn標個 家平 國fei 合養(yǎng) 符的 否定 僥規(guī) 將關 設相 要及 主準序號項目內容提交材 料編號1庫房或倉儲場所建筑面 積，儲存的易制毒化學品 名稱及數(shù)量2同庫儲存的其他化學品名 稱、數(shù)量3庫房或倉儲場所有無符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲存的易制毒化學 品名稱5倉儲設施是否符合國家標 準及相關規(guī)定的自我評價6其他需要說明的事項序號項目內容提交材 料編號1生產易制毒化學品產生 的主要污染物以及國家 規(guī)定的排放標

15、準2污染物處理的工藝流程 簡述3污染物處理的設施、設 備簡述4污染物排放時的實際濃 度5其他需要說明的事項序號項目內容提交材 料編號1易制毒化學品銷售管理制 度要點2易制毒化學品出入庫管理 制度要點2.3、進倉：捉供生產許可證、檢驗合格證、 安全技術說明書，對商品外觀，內外標志、 容器包裝襯墊進行安全檢驗毒品到倉庫后， 應立即通知保衛(wèi)科，過磅存放在專用倉庫。 包裝破損的另行堆放，并加貼封條，過磅完 畢后核實數(shù)量，開入庫單，登記入冊，入庫 單和毒品帳上應注明進貨日期、數(shù)量、送貨 人、送貨單位、押運人員、入庫人員及核對 人等的簽名。3易制毒化學品各級責任 人、各部門責任制要點易制毒、劇毒化學品的h

16、常管理由化驗室全 而負責，公司主管部門負責監(jiān)督。4易制毒化學品進貨、采購 管理制度要點321、根據(jù)需要，上報公司保衛(wèi)科，由保 衛(wèi)科到指定公安機關辦理審批手續(xù)，領取購 買證；3.2.2、供應部門要嚴格把關，不購買違法 經營單位的試劑，不得轉賣、出借，一律不 供私人使用。5易制毒化學品半成品管理 制度要點注：易制毒化學品經營單位免填第5項。非藥品類易制毒化學品申請書填寫說明一、申請第一類非藥品類易制毒化學品生產許可的，填寫表1、 表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12;申請第一類非藥品類易制毒化學品經營許可的，填寫表1、表3、表6、表8、表10、表12;申請第二類、第三類非藥品類易制毒化學

17、品生產備案的，填寫 表1、表2、表6、表2;申請第二類、第三類非藥品類易制毒化學晶經營備案的，填寫 表1、表3、表6、表12;生產、經營單位變更第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營 許可證時，填寫表1、表4、表6;二、申請書表7、表8中，單位法定代表人或者主要負責 人和分管技術、生產、銷售的負責人的“無毒品犯罪記錄”證明由當 地禁毒管理等公安機關或企業(yè)上級主管部門出具；一般技術、生產、 銷售人員的“無毒品犯罪記錄”證明，由本人所在單位出具。三、申請書表9、表10屮，生產設備、倉儲設施和污染物 處理設施符合國家標準的情況，由中請單位按照申請書要求提供相關 材料說明。這些設備、設施沒有專門國家標準、行業(yè)標準的，要說明 它們符合