蘇麥卡SIADH實(shí)用教案

1、主要(zhyo)內(nèi)容1 什么是什么是SIADHSIADH？2 低鈉血癥的表現(xiàn)低鈉血癥的表現(xiàn)3 低鈉血癥的危害低鈉血癥的危害4 目前治療及其缺陷目前治療及其缺陷 5 新希望新希望蘇麥卡蘇麥卡 （托伐普坦）（托伐普坦）第1頁/共30頁第一頁，共30頁。1957年 第一個(gè)SIADH病例(bngl)報(bào)告1955年新英格蘭醫(yī)學(xué)中心收治了1位支氣管癌患者。這位患者出現(xiàn)了令人費(fèi)解的嚴(yán)重低鈉血癥，我們希望能找出患者體內(nèi)將鹽 耗去的原因，36天過去后依然一頭霧水，所有的理論(lln)都不適用。但是這患者的情況同一些腦膜炎、肺結(jié)核和支氣管癌患者情況類似。 當(dāng)我又一次仔細(xì)翻閱病人這1個(gè)月來的所有數(shù)據(jù)時(shí)，我突然注意到

2、一個(gè)情況：盡管患者的血滲透壓顯著 降低，但是尿滲透壓相對(duì)血漿滲透壓是持續(xù)高的， 說明該患者抗利尿激素(ADH)存在，結(jié)合患者所有癥狀、體征，我認(rèn)為該患者是由于抗利尿激素分泌異常(SIADH)導(dǎo)致的。 Dr William B. Schwartz (2001)121. Schwartz WB et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12(12):2860-2870. 2. Schwartz WB et al. Am J Med. 1957;23(4):529-542.第2頁/共30頁第二頁，共30頁。ADH=AVP第3頁/共30頁第三頁，共30頁。ADH增加腎臟(shnzng

3、)水重吸收，導(dǎo)致低鈉血癥AVP = 血管加壓素; AQP = 水通道蛋白(dnbi); Gs =鳥嘌呤核苷酸偶合白;cAMP = 腺苷酸環(huán)化酶; PKA =蛋白(dnbi)激酶AGTP(Gs)AQP3AQP4Exocytic InsertioncAMPATPPKARecyclingvesicleAQP2Endocytic Retrieval第4頁/共30頁第四頁，共30頁。SIADH 診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)5Ellison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064-2072. Janicic N, Verbalis JG. Endocrinol Metab

4、 Clin North Am. 2003;32(2):459-481.有效細(xì)胞外液滲透壓降低有效細(xì)胞外液滲透壓降低(jingd)(jingd)血鈉血鈉 135 mmol/L, 135 mmol/L, 血漿滲透壓血漿滲透壓(Posm) 275 mOsmol/kg H2O(Posm) 100 mOsmol/kg H2O(Uosm) 100 mOsmol/kg H2O臨床表現(xiàn)為等容量性臨床表現(xiàn)為等容量性 沒有低容量表現(xiàn)，如體位性低血壓、心動(dòng)過速、皮膚彈性下降、粘膜干燥等 也沒有高容量表現(xiàn)，如水腫、腹水等在正常攝入鹽和水的情況下，尿鈉排泄增加在正常攝入鹽和水的情況下，尿鈉排泄增加1沒有其它導(dǎo)致等容量性

5、低鈉血癥的病因，如甲狀腺功能沒有其它導(dǎo)致等容量性低鈉血癥的病因，如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、使用利尿劑等減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、使用利尿劑等第5頁/共30頁第五頁，共30頁。多種疾病(jbng)均可導(dǎo)致SIADH 癌癥：肺部癌癥，特別(tbi)是肺小細(xì)胞癌、口咽癌、胃腸道癌癥、 泌尿生殖系統(tǒng)癌癥 淋巴瘤， 肉瘤 感染：肺炎、膿腫、結(jié)核 哮喘(xiochun) 囊性纖維化， 與正壓呼吸相關(guān)的呼吸衰竭 感染感染：腦炎、腦膜炎 出血或腫塊出血或腫塊：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤、腦外傷 其他其他：多發(fā)性硬化癥、格林-巴利綜合征 刺激血管加壓素分泌或增強(qiáng)其作用的藥物：刺激血管加壓素分泌或增強(qiáng)其作用

6、的藥物： 氯磺丙脲、選擇性5羥色胺再吸收抑制劑、卡馬西平、 抗精神病藥 血管加壓素類似物血管加壓素類似物： 去氨加壓素、催產(chǎn)素、血管加壓素 遺傳性，遺傳性， 特發(fā)性，特發(fā)性， 艾滋病艾滋病 一過性一過性：耐力運(yùn)動(dòng)、全身麻醉惡性腫瘤惡性腫瘤中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)肺部疾病肺部疾病藥物藥物其他其他第6頁/共30頁第六頁，共30頁。無癥狀無癥狀頭痛頭痛惡心惡心嘔吐嘔吐乏力乏力意識(shí)混亂意識(shí)混亂厭食厭食肌肉肌肉(jru)痙攣痙攣反射降低反射降低無力無力(wl)步伐不穩(wěn)步伐不穩(wěn)頭痛頭痛惡心惡心嘔吐嘔吐乏力乏力意識(shí)混亂意識(shí)混亂厭食厭食肌肉痙攣肌肉痙攣低鈉血癥分類(fn li)和癥狀1.Miller M. Hypon

7、atremia and arginine vasopressin dysregulation: mechanisms, clinical consequences, and management. J Am Geriatr Soc. 2006;54(2):345-353.2.Bagshaw SM et al. Can J Anesth. 2009;56:151-161. 3.3. Ghali JK. Cardiology. 2008;111:147-157.輕度輕度 Na Na+ + 130-135 mEq/L 130-135 mEq/L2,32,3中度中度Na+ 120-130 mEq/L1

8、,2Na+ 120-130 mEq/L1,2頭痛頭痛煩燥煩燥昏睡昏睡驚厥驚厥腦疝腦疝呼吸停止呼吸停止死亡死亡重度重度Na+ 120 mEq/L1,2Na+ 1 時(shí): 限水沒有用 U/P = 0.5 1.0 時(shí) 每天限水500CC U/P 0.5 時(shí) 每天限水 1000 cc *U/P：尿/血電解質(zhì)比例 Una: 尿鈉濃度 UK尿鉀濃度 PNa 血鈉濃第11頁/共30頁第十一頁，共30頁。目前的治療(zhlio)方法2.高滲鹽水3.需要復(fù)雜(fz)的公式來計(jì)算滴注速度， 否則會(huì)發(fā)生滲透性脫髓鞘炎 不適合長(zhǎng)期使用 無定量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不便于標(biāo)準(zhǔn)治療 需要(xyo)頻繁監(jiān)測(cè)血鈉，給患者帶來不便Ell

9、ison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064-2072.第12頁/共30頁第十二頁，共30頁。新希望新希望(xwng) (xwng) ！中國市場(chǎng)中國市場(chǎng)(shchng)(shchng)第一，也是迄今唯一第一，也是迄今唯一普坦類藥物普坦類藥物第13頁/共30頁第十三頁，共30頁。第14頁/共30頁第十四頁，共30頁。第15頁/共30頁第十五頁，共30頁。蘇麥卡 (托伐普坦)作用(zuyng)機(jī)理.wmv 第16頁/共30頁第十六頁，共30頁。蘇麥卡(托伐普坦)主要(zhyo)臨床試驗(yàn) Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M

10、et al: SALT Investigators. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist for hyponatremia. N Engl J Med. 2006;355:2099-2112.Salt1 & Salt2第17頁/共30頁第十七頁，共30頁。SALT-1 and SALT-2 研究(ynji)設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn): : 心衰心衰, ,肝硬化和肝硬化和SIADHSIADH所導(dǎo)致的高容量性和正常容量性低鈉血癥所導(dǎo)致的高容量性和正常容量性低鈉血癥排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn): : 在研究過程中需要攝入

11、鹽治療在研究過程中需要攝入鹽治療(zhlio)(zhlio)的患者的患者 由于腦部創(chuàng)傷或手術(shù)后引起的急性和一過性低鈉血癥由于腦部創(chuàng)傷或手術(shù)后引起的急性和一過性低鈉血癥 由于原發(fā)性煩渴由于原發(fā)性煩渴, , 腎上腺功能不全和甲減而引起的低鈉血癥腎上腺功能不全和甲減而引起的低鈉血癥維維持期持期30治治療結(jié)療結(jié)束束37治治療結(jié)療結(jié)束束隨隨訪訪隨隨訪訪隨機(jī)化隨機(jī)化 &開始滴定開始滴定*蘇蘇麥卡麥卡 (托伐普坦托伐普坦) (n=225)安慰安慰劑組劑組 (n=223)415mg30mg60mg天天 1篩選篩選*每天根據(jù)血Na+ 水平滴定第18頁/共30頁第十八頁，共30頁。主要(zhyo)終點(diǎn)蘇麥

12、卡 (托伐普坦) (n=213)安慰劑 (n=203)與基線相比(xin b)的平均變化值 (mEq/L)第4天第30天*Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.SALT-1 and SALT-2聯(lián)合(linh)分析; 基礎(chǔ)血清Na+ 135 mEq/L*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.第19頁/共30頁第十九頁，共30頁。第20頁/共30頁第二十頁，共30頁。蘇麥卡蘇麥卡改善改善

13、SIADHSIADH患者軀體患者軀體(qt)(qt)和和精神功能精神功能3.645.47-0.16-0.45-1012345612與基線相比的變化直服藥30天 SF-12總體健康狀況量表與基線變化值蘇麥卡組（n=39）對(duì)照組（n=41）P=0.019P=0.051軀體部分評(píng)分身體功能(gngnng)、身體疼痛、身體活動(dòng)限制和全身健康情況; 精神部分評(píng)分反應(yīng)能力、社會(huì)(shhu)功能、情感限制、鎮(zhèn)靜和悲傷第21頁/共30頁第二十一頁，共30頁。蘇麥卡蘇麥卡可縮短可縮短(sudun)(sudun)患者患者住院時(shí)間住院時(shí)間4.70 8.40 0246810蘇麥卡組蘇麥卡組（n=33n=33）對(duì)照組對(duì)

14、照組（n=35n=35）平均住院天數(shù)（天）平均住院天數(shù)（天）平均(pngjn)減少3.7天中重度低鈉血癥患者(hunzh)(Na+130mEq/L)P=0.04第22頁/共30頁第二十二頁，共30頁。第23頁/共30頁第二十三頁，共30頁。長(zhǎng)期長(zhǎng)期(chngq)(chngq)隨訪：安全性佳隨訪：安全性佳Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.第24頁/共30頁第二十四頁，共30頁。第25頁/共30頁第二十五頁，共30頁。美國低鈉血癥指南美國低鈉血癥指南(zhnn)(zhnn)推推薦薦托伐普坦托伐普坦- 推薦用于推薦用于SIADH引起引起(ynq)的等容量性低的等容量性低鈉血癥鈉血癥第26頁/共30頁第二十六頁，共30頁。已經(jīng)已經(jīng)(y jing)(y jing)上市！上市！ 15 mg/片， 每盒5片服用方法(fngf)：15mg /天,