國(guó)內(nèi)國(guó)債的管理制度革新.docx

1、1 我國(guó)國(guó)債市場(chǎng)發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)債市場(chǎng)自 1981 年重新啟動(dòng)以來的發(fā) 展，尤其是國(guó)債市場(chǎng)化改革二十年來所取得的成績(jī)是有目共睹的。從 1988 年開放國(guó)債二級(jí)市場(chǎng)至今，經(jīng)過市場(chǎng)管理者和參與者的 共同努力，國(guó)債市場(chǎng)從無到有且規(guī)模不斷擴(kuò)大，國(guó)債品種不斷豐富， 國(guó)債發(fā)行方式不斷創(chuàng)新。通過政府的輔助， 我國(guó)國(guó)債市場(chǎng)已經(jīng)建立了由商業(yè)銀行和證券經(jīng) 營(yíng)機(jī)構(gòu)為主體的一級(jí)自營(yíng)商的國(guó)債承銷組織， 形成了國(guó)債銷售渠道和 分銷網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)國(guó)債市場(chǎng)為支援國(guó)家建設(shè)， 促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)、 健康發(fā)展發(fā) 揮了不可估量的作用。但同時(shí)，也應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到， 目前我國(guó)國(guó)債市場(chǎng)的發(fā)展仍受多種 因素的制約與影響， 現(xiàn)有的國(guó)債管理制度阻礙了其進(jìn)一步

2、發(fā)展， 還有 待創(chuàng)新和完善。2 我國(guó)國(guó)債管理制度存在的主要問題 21 發(fā)行管理制度存在的主 要問題我國(guó)國(guó)債的發(fā)行市場(chǎng)存在著諸多問題，例如發(fā)行的不確定性、 利率市場(chǎng)化程度較低、國(guó)債品種單一、期限分布不夠合理等。從國(guó)債負(fù)擔(dān)率指標(biāo)來看， 2007 年末我國(guó)的國(guó)債余額為 46503 億 元，國(guó)債負(fù)擔(dān)率約為 19，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐盟馬約 60 的警戒線和同期主要 市場(chǎng)發(fā)達(dá)國(guó)家 87 的平均水平，可見我國(guó)在擴(kuò)大國(guó)債市場(chǎng)規(guī)模方面仍 大有可為。在定價(jià)機(jī)制方面， 目前以混合式價(jià)格招標(biāo)方式為主， 該方式在一 定程度上致使一級(jí)市場(chǎng)定價(jià)失真。而國(guó)債發(fā)行利率的確定多年來仍未脫離參照銀行存款利率的做 法，這使國(guó)債市場(chǎng)的利率化程

3、度不能穩(wěn)步提升。 我國(guó)發(fā)行的國(guó)債品種較為單一，種類少，與其他國(guó)家相比，差距 較大。有關(guān)資料表明，澳大利亞國(guó)債品種達(dá) 31 種、加拿大為 20種、英 國(guó)為 17種，而我國(guó)到目前為止可以上市流通的國(guó)債只有 5 種左右。22 流通管理制度存在的主要問題流通市場(chǎng)存在的問題有流動(dòng)市 場(chǎng)的流動(dòng)性較弱、運(yùn)行效率較低、場(chǎng)外交易不夠活躍、對(duì)外開放程度 較低。國(guó)債流通市場(chǎng)目前的換手率還是偏低， 即便是交易最為活躍的跨 市場(chǎng)中期國(guó)債都無法保證每天存在成交， 這使市場(chǎng)運(yùn)行效率大大降低。而二級(jí)市場(chǎng)的場(chǎng)外交易不靈活， 嚴(yán)重導(dǎo)致了整個(gè)國(guó)債流通市場(chǎng)的 靈活性不強(qiáng)。并且，我國(guó)現(xiàn)行的國(guó)債市場(chǎng)交易僅以人民幣計(jì)價(jià)進(jìn)行交易， 這與 經(jīng)

4、濟(jì)全球化的形勢(shì)不相稱。23 償還管理制度存在的主要問題在償還制度方面，存在著償還 方式單一、償債規(guī)模較大、 債務(wù)依存度較高、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警體系不健 全等問題。我國(guó)國(guó)債規(guī)模在近幾年迅速擴(kuò)大， 2007 年我國(guó)國(guó)債發(fā)行規(guī)模包 括特別國(guó)債發(fā)行更是創(chuàng)下 2348328 億元的歷史新高。但這引起了各方面的關(guān)注和擔(dān)憂。 而我國(guó)國(guó)債主要的償債方式是以新替舊償還法， 所以償債方式匱乏和償債規(guī)模過大嚴(yán)重阻礙了國(guó)債償還市場(chǎng)的發(fā)展我國(guó)恢復(fù)發(fā)行國(guó)債近 30 年來，國(guó)債歷史并不長(zhǎng)，所以風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè) 預(yù)警體系并不健全，這直接影響著國(guó)債的償還。3 創(chuàng)新我國(guó)國(guó)債管理制度的建議 31 國(guó)債發(fā)行管理制度的創(chuàng)新首 先要推進(jìn)國(guó)債利率市場(chǎng)化

5、。隨著國(guó)債發(fā)行市場(chǎng)和流通市場(chǎng)的不斷完善， 國(guó)債期限品種結(jié)構(gòu)日 趨多元化，國(guó)債的流通轉(zhuǎn)讓效率也大大提高，變現(xiàn)能力逐步增強(qiáng)，對(duì) 市場(chǎng)利率的敏感性也顯著增大， 使得國(guó)債利率有條件成為市場(chǎng)的基準(zhǔn) 利率。其次，要實(shí)現(xiàn)國(guó)債品種多樣化。通過創(chuàng)造合理安排國(guó)債品種結(jié)構(gòu)的體制條件， 進(jìn)一步豐富國(guó)債品 種結(jié)構(gòu)，增大專項(xiàng)國(guó)債發(fā)行比重等方法來滿足國(guó)債市場(chǎng)上各類需求。第三，要促進(jìn)國(guó)債期限分布平緩化。結(jié)合中國(guó)國(guó)債期限結(jié)構(gòu)的實(shí)際情況和中國(guó)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀， 可增發(fā)一些 期限超 5 年的國(guó)債，并可嘗試發(fā)行 10年以上的長(zhǎng)期國(guó)債。同時(shí)，可加大短期國(guó)債發(fā)行的比例，活躍國(guó)債流通市場(chǎng)，拓展國(guó) 債的金融工具功能，降低國(guó)債的發(fā)行成本。第四，推進(jìn)發(fā)

6、行方式競(jìng)爭(zhēng)化。推行國(guó)債拍賣方式發(fā)行， 提高國(guó)債發(fā)行的透明度， 創(chuàng)新競(jìng)爭(zhēng)性發(fā) 行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)國(guó)債發(fā)行的高效率和低成本。同時(shí)，改變目前國(guó)債發(fā)行的不確定性， 建立國(guó)債的滾動(dòng)發(fā)行機(jī)制， 豐富國(guó)債市場(chǎng)的交易品種，滿足財(cái)政的短期資金融資需求。最后，推動(dòng)國(guó)債發(fā)行市場(chǎng)投資主體的機(jī)構(gòu)化。從投資主體方面來說， 可以建立一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的承銷團(tuán)制度， 鼓 勵(lì)承銷機(jī)構(gòu)建立自己的分銷網(wǎng)絡(luò)， 從而建立相對(duì)穩(wěn)定的國(guó)債發(fā)行機(jī)制。還可以調(diào)整國(guó)債所有權(quán)結(jié)構(gòu)， 允許商業(yè)銀行以資產(chǎn)負(fù)債比例管理 為原則持有國(guó)債， 有步驟、 有選擇地允許外資金融機(jī)構(gòu)參加國(guó)債承銷 團(tuán)，推動(dòng)國(guó)債市場(chǎng)逐步與國(guó)際慣例接軌。32 國(guó)債流通管理制度的創(chuàng)新 321 建

7、立做市商制度以提高國(guó)債二 級(jí)市場(chǎng)的流動(dòng)性加快發(fā)展具有做市功能的國(guó)債自營(yíng)商， 培育為投資者 服務(wù)的經(jīng)紀(jì)商，逐步建立做市商制度。同時(shí)，參照國(guó)際運(yùn)作規(guī)則引入同業(yè)經(jīng)紀(jì)人制度， 提高市場(chǎng)的流動(dòng) 性，進(jìn)一步促進(jìn)國(guó)債現(xiàn)貨交易，提高市場(chǎng)的效率。努力打通銀行間債券市場(chǎng)與交易所國(guó)債市場(chǎng)， 逐步建設(shè)統(tǒng)一的國(guó) 債市場(chǎng)。322 引入二級(jí)市場(chǎng)中介結(jié)構(gòu)化以提高國(guó)債市場(chǎng)運(yùn)行效率流通市場(chǎng) 的中介結(jié)構(gòu)化， 是從提高市場(chǎng)效率， 減小市場(chǎng)交易結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的角度考 慮，積極發(fā)展以商業(yè)銀行等金融機(jī)構(gòu)為交易結(jié)算代理人或經(jīng)紀(jì)人的中 間業(yè)務(wù)，使住房、 社保、醫(yī)療等基金及各類企事業(yè)單位均可通過代理 人或經(jīng)紀(jì)人進(jìn)入市場(chǎng)擴(kuò)大金融機(jī)構(gòu)在國(guó)債市場(chǎng)上的中間業(yè)

8、務(wù)份額。在條件成熟時(shí)， 也可考慮設(shè)立中外合作投資基金， 吸引外國(guó)投資 者，促進(jìn)國(guó)債市場(chǎng)的擴(kuò)大和深化國(guó)債市場(chǎng)的改革。323發(fā)展場(chǎng)外交易市場(chǎng)以活躍國(guó)債現(xiàn)貨交易發(fā)展場(chǎng)外交易市場(chǎng)能 為個(gè)人參與國(guó)債流通市場(chǎng)的買賣提供了便利的場(chǎng)所和途徑， 最大限度 地滿足投資國(guó)債的需求，也能有效彌補(bǔ)單一結(jié)構(gòu)的不足。同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大債券登記體系的覆蓋面，完善債券市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。 加強(qiáng)市場(chǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高中介服務(wù)水平，擴(kuò)大市場(chǎng)參與者。 324加快法律體系的建立和信息化服務(wù)的完善結(jié)合我國(guó)自身國(guó)情， 通過完善一線監(jiān)督和信息報(bào)告職能， 逐步形成對(duì)國(guó)債交易場(chǎng)所、 托管 結(jié)算等機(jī)構(gòu)的高效、靈敏的監(jiān)督體系。在國(guó)債流通市場(chǎng)信息化建設(shè)的步伐中穩(wěn)

9、步向前， 建設(shè)高效的國(guó)債 信息系統(tǒng)及報(bào)價(jià)系統(tǒng)， 培育專業(yè)信息服務(wù)商， 提高市場(chǎng)信息集散與揭 示的水平，促進(jìn)國(guó)債市場(chǎng)監(jiān)督管理手段的現(xiàn)代化。33 國(guó)債償還管理制度的創(chuàng)新 331 建立合理的國(guó)債償還制度以緩 解國(guó)債償還風(fēng)險(xiǎn)國(guó)債償還可通過建立償債基金，達(dá)到償付、減債、調(diào) 節(jié)、增值和擔(dān)保的優(yōu)勢(shì)。在償債基金運(yùn)作過程中，要防止出現(xiàn)對(duì)償債基金的挪用與濫用， 必須建立嚴(yán)格的基金管理制度來加以保證。另外，償還國(guó)債時(shí)，在規(guī)定時(shí)間將到期國(guó)債統(tǒng)一還本付息外，還 可根據(jù)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和財(cái)政經(jīng)濟(jì)狀況選擇國(guó)債償還期。當(dāng)政府償債能力不足時(shí)， 可采取借換債的方式還債， 即投資者可 持原有的國(guó)債購(gòu)買新的國(guó)債。332調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)以緩解

10、國(guó)債發(fā)行壓力國(guó)債的償債規(guī)模及其 增長(zhǎng)速度與中央財(cái)政收支狀況有著不可分割的關(guān)系。因此，在一定程度上，應(yīng)加強(qiáng)償債風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理，消除隱性赤 字和結(jié)構(gòu)性赤字的壓力， 堅(jiān)持財(cái)政周期性平衡與結(jié)構(gòu)性平衡并舉的方針，強(qiáng)化債務(wù)余額管理，努力保持國(guó)債經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展通過規(guī)范財(cái)政支出范圍， 調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)， 提高財(cái)政支出效益， 使財(cái)政支出的壓力得以減輕， 從而緩解國(guó)債發(fā)行壓力， 使國(guó)債被動(dòng)發(fā) 行的局面得以改變，降低國(guó)債風(fēng)險(xiǎn)。333提高中央財(cái)政的集中度以消除償債風(fēng)險(xiǎn)增大的隱患國(guó)家財(cái)力 集中程度的國(guó)際比較看到， 中國(guó)目前的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方工業(yè)化國(guó)家。這些國(guó)家財(cái)政收入占的比重一般為 30 40，有的超過 50。 西方發(fā)達(dá)

11、國(guó)家的高債務(wù)是建立在雄厚的財(cái)政經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的， 整 個(gè)國(guó)家對(duì)債務(wù)的承受力較強(qiáng)。因此，要通過提高預(yù)算內(nèi)財(cái)政收入占的比重， 提高中央財(cái)政集中 度; 相應(yīng)減少財(cái)政對(duì)國(guó)債依賴程度，從結(jié)構(gòu)上解決或緩和財(cái)政債務(wù)重 負(fù)和國(guó)民經(jīng)濟(jì)應(yīng)債能力強(qiáng)的矛盾，控制國(guó)債規(guī)模。334調(diào)整國(guó)債投資使用方向以形成良性的國(guó)債循環(huán)機(jī)制調(diào)整國(guó)債 投資的使用方向，投資重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向與產(chǎn)業(yè)升級(jí)關(guān)系密切的裝備工業(yè)、 電子信息、軟件、飛機(jī)、造船等產(chǎn)業(yè)。完善國(guó)債資金的使用方式， 建立國(guó)債項(xiàng)目選擇、 確定的社會(huì)化評(píng) 價(jià)和決策體系及程序。建立權(quán)威的項(xiàng)目投資信息網(wǎng)絡(luò)和經(jīng)常性的投資信息發(fā)布制度， 開 展項(xiàng)目推薦。建立起完備的投融資制度，對(duì)財(cái)政資金進(jìn)行全面的

12、管理與控制， 使財(cái)政投融資方式能為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政狀況的改善發(fā)揮積極的作用。335建立政府債務(wù)預(yù)警體系全方位監(jiān)測(cè)國(guó)債風(fēng)險(xiǎn)通過監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)的變動(dòng)，預(yù)知未來的國(guó)債風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)?shù)臏p抑國(guó)債融資成本，控制國(guó) 債規(guī)模。同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整財(cái)政預(yù)算體系， 從監(jiān)測(cè)赤字到調(diào)控國(guó)債的運(yùn)行 狀況，實(shí)現(xiàn)財(cái)政的周期性平衡。實(shí)行國(guó)債全方位動(dòng)態(tài)化管理， 不僅要對(duì)國(guó)債的規(guī)模加以監(jiān)控， 又 要關(guān)注國(guó)債余額，防止其快速上升。最后，要觀察研究國(guó)債利率與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率之間的關(guān)系， 在利率接 近特別是高于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率時(shí)，及時(shí)控制國(guó)債規(guī)模，保證財(cái)政的穩(wěn)定， 盡量防止國(guó)債償債風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)政失衡的發(fā)生。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用

13、，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator assoc

14、iated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 C

15、AP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC > 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minP

16、aO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 m

17、g/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（M

18、DR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷

19、（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并

20、菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程

21、較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老

22、年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、

23、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫

24、紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%

25、的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的

26、病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥,也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口,并指導(dǎo)或輔助