4.4.1.1患者病情評估管理制度、操作規(guī)范和程序（精編版）

1、. . 1 / 8 患者病情評估管理制度（附：住院病人風(fēng)險評估表）一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。五、患者評估的容見住院病人風(fēng)險評估表 ，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8 小時完成對新入院患者

2、的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計劃和個體需求，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/ 治療計劃改變、出現(xiàn)藥物/ 輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時進行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進行評估。. . 2 / 8 患者病情評估操作規(guī)與程序為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀， 科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠與時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一 、 明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二 、 科室制定

3、患者評估的項目、重點圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)與程序。三 、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四 、 科室定期實施檢查、 考核、 評價和監(jiān)管患者評估工作， 對考核結(jié)果定期分析， 與時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五 、 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六 、 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好

4、必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。. . 3 / 8 七 、 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八 、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)與時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)與時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九 、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風(fēng)險、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估容逐項評估，病程記錄中予以記錄，與時調(diào)整診療方案

5、。十 、 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。與時調(diào)整治療方案。十 一 、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十 二 、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的容必須另立專頁詳細(xì)記錄， 并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。. . 4 /

6、8 附：住院病人風(fēng)險評估表科室床號住院號一般資料性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時間入院方式：步行輪椅平車背入第次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師進修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過于關(guān)心無人照顧基本情況評估病情簡介：過敏藥物或食物：無有：手術(shù)外傷史：無有：個人特殊嗜好：無有：家族遺傳與傳染病史：無有：大小便：正常異常：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查： t p r bp 體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：風(fēng)險因素評估心腦血管：無有：呼吸系統(tǒng)：無有：消化系統(tǒng)：無有：神經(jīng)系統(tǒng)：無有：其他：無有：其它不良后果與預(yù)后：患者與家屬

7、須知：診療計劃 : ：評估等級：一般 病重病危處置結(jié)果：收治轉(zhuǎn)院護理等級：特級護理一級護理二級護理三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名. . 5 / 8 住院病人再評估表科室床號性別年齡住院號病情變化時評估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查： t p r bp 體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：與時不與時原因危急值處理：與時不與時原因調(diào)整治療方案：正確不正確理由上級醫(yī)師查看病人：與時不與時原因執(zhí)行醫(yī)囑：與時不與時原因輸血：與時不與時原因醫(yī)

8、務(wù)人員之間病情與治療方案討論交流：與時不與時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒有溝通無法溝通其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù)：是否原因：會診：否是會診科室（院、院外）轉(zhuǎn)科：否是轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評估等級：一般 病重病危護理等級：特級護理一級護理二級護理三級護理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出院前評估出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查： t p r bp 體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：出入院診斷：符合不符合出院時療效判斷：痊愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院自動出院死亡其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是否

9、原因評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間. . 6 / 8 病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后8 小時內(nèi)對病人制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時評估做出正確診斷主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字. . 7 / 8 患者病情評估管理制度培訓(xùn)時間：2017 年 1 月 6 日地點：醫(yī)生辦公室主持人：參加人：主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師培訓(xùn)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀， 科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠與時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際

10、情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)與程序。三 、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四 、 科室定期實施檢查、 考核、 評價和監(jiān)管患者評估工作， 對考核結(jié)果定期分析， 與時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五 、 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六 、 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)

11、，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。. . 8 / 8 七 、 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八 、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)與時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)與時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九 、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風(fēng)險、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估容逐項評估，病程記錄中予以記錄，與時調(diào)整診療方案。十 、 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。與時調(diào)整治療方案。十 一 、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的