放射診療許可證申請(qǐng)書示范文本

1、申請(qǐng)編號(hào)：渝()第號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目 放射治療、 核醫(yī)學(xué)、 介入放射學(xué)、X 射線影象診斷申請(qǐng)單位 (蓋章 )XX 人民醫(yī)院申請(qǐng)日期XXXX 年X月X日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填寫說(shuō)明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打“ ”。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X 射線機(jī)的額定電流（ mA）和電壓（ kV）、加速器的最大劑量率、最大 X 射線能量、最大電子線能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素

2、工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、“所在場(chǎng)所”和“操作場(chǎng)所”是指該放射診療項(xiàng)目所在科室。九、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)”是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門等級(jí)評(píng)審所取得的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)。分別為“一級(jí)” 、“二級(jí)甲等”、“二級(jí)乙等”、“三級(jí)甲等”、“三級(jí)乙等”和“三級(jí)丙等”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人XXX地 址重慶市 XX區(qū) XX路 XX號(hào)郵 編4000XX聯(lián)系人XXX電 話688XXXXX 傳 真688XXXXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)三級(jí)甲等機(jī) 構(gòu)800放射工作108總?cè)藬?shù)人員數(shù)一類：放射治療四類：X 射線影像

3、診斷立體定向（ 刀、 X 刀）治療 X 射線 CT 影像診斷 醫(yī)用加速器治療 CR、 DR影像診斷 質(zhì)子等重粒子治療牙科 X 射線影像診斷 鈷 -60 機(jī)治療 乳腺 X 射線影像診斷 后裝治療 普通 X 射線機(jī)影像診斷 深部 X 射線機(jī)治療 其它 X 射線影像診斷 敷貼治療 其他放射治療項(xiàng)目 申請(qǐng)二類：核醫(yī)學(xué)PET影像診斷 許可項(xiàng)目SPECT影像診斷 相機(jī)影像診斷 骨密度測(cè)量 籽粒插植治療 放射性藥物治療 其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目三類：介入放射學(xué)DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療（在相應(yīng)選項(xiàng)中勾注）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書放射診療設(shè)備

4、（含放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備）清單放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件提交資料放射診療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告放射工作人員健康監(jiān)護(hù)證明放射衛(wèi)生防護(hù)管理規(guī)章制度題錄（在相應(yīng)選項(xiàng)中勾注）射線裝置非密封型放射性同位素裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所醫(yī)用直線加速器MDVE6/100北京 XX公司6MV腫瘤科醫(yī)用 X 射線診斷機(jī)KG400西南醫(yī)用設(shè)備有限公司500mA放射科牙科 X 射線診斷機(jī)MSD福建梅州醫(yī)療器械公司10mA口腔科C臂機(jī)AXIOM Artisu西門子醫(yī)療器械公司800mA手術(shù)室醫(yī)用 CT診斷機(jī)SCT 4800CT日本島津公司250mA放射科模擬定位機(jī)F99-IBT北京萬(wàn)東醫(yī)療設(shè)備公司

5、500mA腫瘤科（以下空白）核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量最大日操作操作場(chǎng)所(Bq)量(Bq)131I治療液態(tài)2880.79核醫(yī)學(xué)科125I診斷液態(tài)8.14 × 1056.03檢驗(yàn)科（以下空白）工作場(chǎng)所級(jí)別乙級(jí)(1個(gè))丙級(jí)(1個(gè))甲級(jí)()( 個(gè)數(shù) )（在相應(yīng)選項(xiàng)中勾注）（在相應(yīng)選項(xiàng)中勾注）核素名稱活度活度測(cè)生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所(Bq)量日期60Co1.85 × 101406.2.27中國(guó)核動(dòng)力研究院腫瘤科密封型銥 1923.7×101102.6.9俄羅斯腫瘤科125I7.4× 10406.8.9中國(guó)原子能研究所外科放射性（以下空白）同位素編裝置放 射 源型號(hào)生產(chǎn)廠家活度測(cè)量號(hào)名稱核素名稱活度 (Bq)所在場(chǎng)所日期含密封源鈷 60 遠(yuǎn)距離GWGP80B中國(guó)核動(dòng)力研究院60Co1.85 ×101406.2.27腫瘤科治療機(jī)裝置 射線近 距離KLHZ-00四川康聯(lián)醫(yī)學(xué)工程研究所192Ir3.7 × 101102.6.9腫瘤科治療機(jī)1（以下空白）審核