兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

1、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表以下各項(xiàng)均為必填項(xiàng)，請認(rèn)真填寫！請?zhí)顚懻鎸?shí)數(shù)據(jù)，以便我們告知您的評定結(jié)果！學(xué)校 /幼兒園：班級(jí)：兒童姓名：性別：出生年月：年月日電子郵箱：手機(jī)：填寫日期：兒童主要的問題或困難：親愛的家長：兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展，與大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展有關(guān)，要提高學(xué)習(xí)成績與效率，必需先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計(jì)了下面問卷，請家長根據(jù)兒童最近半年的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。填寫方法：根據(jù)兒童的情況在“從不 ”、 “很少 ”、 “有時(shí)候 ”、 “常常 ”、“總是如此 ”上打勾（ ）。題中所說的情況只要有一項(xiàng)符合就算。（一）從不這樣很少這樣有時(shí)候常常如此總是如此1特別愛玩會(huì)旋轉(zhuǎn)的凳椅或

2、游樂設(shè)施，而不會(huì)暈。2喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。3雖看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。4行動(dòng)，吃飯，敲鼓，畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。5手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。6俯臥地板和床上，頭，頸，腦無法抬高。7爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。8不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。9喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。10 經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。11 表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無固定使用哪只手。12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13 對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。14 組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。（二）15 穿脫

3、衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動(dòng)作緩慢，笨拙。16 頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。17 吃飯時(shí)常掉飯料，口水控制不住。18 語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。19 懶惰，行動(dòng)慢，做事沒有效率。20 不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。21 上幼兒園，仍不會(huì)洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。22 上幼兒園（大，中班）仍無法用筷子，不會(huì)拿筆，攀爬或蕩秋千。23 對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。24 不善于玩積木，組合東西，排隊(duì)，投球。25 怕爬高，拒走平衡木。26 到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。（三）27 對親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。28 害怕到新場合，常常不久便要求離開。29 偏食，挑食，不吃青菜

4、或軟皮。30 害羞，不安，喜歡孤獨(dú)，不愛和別人玩。31 容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。32 看電視或聽故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。33 嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。34 早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后不想回家。35 容易生小病，且生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。36 常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。37 換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。38 獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西，常會(huì)無緣無故發(fā)脾氣。39 不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。40 過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后

5、面接近他。41 怕玩沙土，水，有潔僻傾向。42 不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)需要。43 對危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。44 聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。45 過度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。46 喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。47 內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會(huì)觸摸生殖器官。（四）48 看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。49 閱讀常跳字，抄寫常漏字，漏行，寫字筆劃常顛倒。50 不專心，坐不住，上課常左右看。51 用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而常超出格子外。52 看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。53 認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。54 混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。55 對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。（五）56 對使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。57 自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。58 對事情反應(yīng)過強(qiáng)，無法控制情緒，容易消極。本表由 58 個(gè)問題組成。由兒童的父母或知情人根據(jù)兒童最近1 個(gè)月的情況認(rèn)真填寫。量表的評分按“從不，很少，有時(shí)候，常常，總是如此”1 5 五級(jí)評分?！皬牟弧睘樽罡叻?， “總是如此”得最低分。此量