ICU患者血糖管理

1、1會計(jì)學(xué)ICU患者血糖管理患者血糖管理目錄CONTENTSLOGOICU血糖控制現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理的重要性010203血糖的調(diào)節(jié)12304ICU血糖監(jiān)護(hù)ICU血糖控制現(xiàn)狀01ICU低血糖發(fā)生率（%)ICU高血糖發(fā)生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861對對20092009年年1-121-12月，來自美國月，來自美國575575家醫(yī)院的家醫(yī)院的348348萬例患者、萬例患者、49194919萬個(gè)床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析萬個(gè)床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析隨機(jī)血糖值范圍趙玲, 陶志敏.

2、中國實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-72我國研究顯示我國研究顯示65%65%危重癥患者存在血糖異常危重癥患者存在血糖異常血糖的調(diào)節(jié)02來來 源源COCO2 2+H+H2 2O O+ +能量能量食物中食物中的糖類的糖類消化、吸收消化、吸收肝糖元肝糖元非糖物質(zhì)非糖物質(zhì)分解分解轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化氧化分解氧化分解合成合成轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變肝糖元、肝糖元、肌糖元肌糖元脂肪、某脂肪、某些氨基酸等些氨基酸等主要來源：主要來源：血糖(80120mg/dL)正正 常常 去去 路路食物中的糖類食物中的糖類 主要去路：主要去路：氧化分解氧化分解血糖的平衡血糖的平衡升血糖激素：升血糖激素： 胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺皮質(zhì)激素腎

3、上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素 生長激素生長激素 甲狀腺素甲狀腺素 性激素性激素 降血糖激素：降血糖激素： 胰島素胰島素( (體內(nèi)唯一降低體內(nèi)唯一降低血糖的激素血糖的激素) ) ICU血糖管理的重要性0310ICUICU患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血糖高血糖低血糖低血糖血糖血糖波動波動感染風(fēng)險(xiǎn)增加感染風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間的延長住院時(shí)間的延長視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807應(yīng)激

4、性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥細(xì)胞因子的細(xì)胞因子的大量釋放大量釋放神經(jīng)調(diào)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制節(jié)機(jī)制胰島素受胰島素受體缺陷體缺陷應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重感染下丘腦一垂體一腎上腺下丘腦一垂體一腎上腺軸軸HPAHPA) )過度興奮過度興奮促分解激素促分解激素胰島素分泌相對胰島素分泌相對胰升糖素胰升糖素/ /胰島素比例失調(diào)胰島素比例失調(diào)糖異生糖異生肝糖原分解肝糖原分解 糖的生成速率糖的生成速率肌糖原分解肌糖原分解應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制如糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長

5、激素、兒茶酚胺任何類型的疾病或損傷誘發(fā)應(yīng)激均可導(dǎo)致胰任何類型的疾病或損傷誘發(fā)應(yīng)激均可導(dǎo)致胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良和高血糖癥島素抵抗、葡萄糖耐受不良和高血糖癥細(xì)胞因子的細(xì)胞因子的影響影響- -任何類型的疾病或損傷均會導(dǎo)致細(xì)胞因子含量增高任何類型的疾病或損傷均會導(dǎo)致細(xì)胞因子含量增高增強(qiáng)肝臟糖原分解和抑制糖增強(qiáng)肝臟糖原分解和抑制糖原生成。原生成。加速加速糖原異生糖原異生應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制生長激素、胰高血糖素、氫化可生長激素、胰高血糖素、氫化可的松為糖原異生作用提供酶解物的松為糖原異生作用提供酶解物急性損傷導(dǎo)致兒茶酚胺釋放急性損傷導(dǎo)致兒茶酚胺釋放應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致胰

6、島素受體或創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致胰島素受體或受體復(fù)合物內(nèi)陷受體復(fù)合物內(nèi)陷受體數(shù)目下降, 受體結(jié)合力下降, 從而出現(xiàn)高血糖胰島素受體缺陷胰島素受體缺陷Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009對20022005年美國173個(gè)ICU（內(nèi)科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進(jìn)行高血糖與死亡風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病類型及LOS（住院時(shí)間）關(guān)系的分析1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.716.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范圍死亡風(fēng)險(xiǎn)糖尿病非糖尿病3.3 6.1 8.9 11.7 14.4 17.2 20

7、.0 預(yù)計(jì)死亡率（%） 平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病類型死亡風(fēng)險(xiǎn)不同血糖（mmol/L）范圍的住院時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)（與血糖正常者相比）OR值當(dāng)當(dāng)血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L時(shí)，時(shí)，ICUICU患者住院時(shí)間患者住院時(shí)間6 6天的風(fēng)險(xiǎn)為血糖正常者天的風(fēng)險(xiǎn)為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L）的）的 3.093.09倍倍Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):30013009 李秋宇.不同血糖水平對ICU危重癥患者預(yù)后及感染的影響. 中外醫(yī)療 2014,33(1): 81-82對對

8、20092009年年1 1月月-2012-2012年年1 1月國內(nèi)某醫(yī)院月國內(nèi)某醫(yī)院ICUICU的的308308例患者進(jìn)行研究例患者進(jìn)行研究，將患者根據(jù)不同血，將患者根據(jù)不同血糖水平進(jìn)行分組，分糖水平進(jìn)行分組，分析血糖水平與感染風(fēng)析血糖水平與感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系險(xiǎn)之間的關(guān)系不同血糖水平的感染率（不同血糖水平的感染率（% %）血糖水平（血糖水平（mmolmmol/L)/L)P0.05P0.05P0.0520ICUICU患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血糖高血糖低血糖低血糖血糖血糖波動波動感染風(fēng)險(xiǎn)增加感染風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間的延長住院時(shí)間的延長不同血糖范圍死亡率（%

9、）Egi M, et al. Mayo Clin Proc 2010,85(3):217-224EgiEgi等人對等人對2000-20042000-2004年墨爾本和悉尼的年墨爾本和悉尼的2 2家教學(xué)醫(yī)院的家教學(xué)醫(yī)院的49464946例例ICUICU患者進(jìn)行研究，分析患者進(jìn)行研究，分析低血糖與死亡率之間的關(guān)系低血糖與死亡率之間的關(guān)系21Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2011,1:49對來自美國的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學(xué)附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進(jìn)行低血糖（3.9mmol/L)與住院時(shí)間關(guān)系的研究不同血糖水平的

10、住院時(shí)間（天）23低血糖ICUICU患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血糖高血糖血糖血糖波動波動感染風(fēng)險(xiǎn)增加感染風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間的延長住院時(shí)間的延長低血糖低血糖Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290對來自內(nèi)科對來自內(nèi)科/ /外科外科/ /神經(jīng)神經(jīng)/ /外傷外傷ICUICU的的22082208例患者、例患者、1133511335個(gè)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（通過個(gè)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（通過POCTPOCT監(jiān)測監(jiān)測，必要時(shí)采用中心實(shí)驗(yàn)室測定）進(jìn)行分析，并以血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差（，必要時(shí)采用中心實(shí)驗(yàn)室測定）進(jìn)行分析，并

11、以血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD）和）和血血糖不穩(wěn)定糖不穩(wěn)定指數(shù)（指數(shù)（GLIGLI）為血糖波動的評價(jià)指標(biāo)，研究血糖波動與死亡率的關(guān)系）為血糖波動的評價(jià)指標(biāo)，研究血糖波動與死亡率的關(guān)系P0.001P0.001*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測值的差值)2/兩次監(jiān)測值的間隔時(shí)間；由于低血糖是死亡率的獨(dú)立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（3.3mmol/L）的患者Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范圍（mmol/L） 6.1mmol/L6.1mmol/LICU患者血糖控制目

12、標(biāo)患者血糖控制目標(biāo)美國糖尿病協(xié)會推薦：美國糖尿病協(xié)會推薦：ICUICU重癥患者，需要持續(xù)控制高血糖，血糖水平重癥患者，需要持續(xù)控制高血糖，血糖水平 10mmol/L 10mmol/L時(shí)，即應(yīng)該開始使用靜脈輸注胰島素治療；時(shí)，即應(yīng)該開始使用靜脈輸注胰島素治療；開始使用靜脈輸注胰島素治療；建議大多數(shù)重癥患者血糖開始使用靜脈輸注胰島素治療；建議大多數(shù)重癥患者血糖范圍應(yīng)控制在范圍應(yīng)控制在7.810mmol/L7.810mmol/L，在某些情況下（如胃腸外營，在某些情況下（如胃腸外營養(yǎng)的外科養(yǎng)的外科ICUICU患者）血糖控制目標(biāo)為患者）血糖控制目標(biāo)為6.17.8mmol/L6.17.8mmol/L可能是

13、可能是合理的，但血糖水平合理的，但血糖水平6.1mmol/L 10mmol/L 10mmol/L可能是不可接可能是不可接受的。受的。 2 2個(gè)細(xì)節(jié)個(gè)細(xì)節(jié)PART 02A、血糖監(jiān)測、血糖監(jiān)測B、胰島素泵入、胰島素泵入0202 A、血糖監(jiān)測、血糖監(jiān)測空腹餐后2h睡前夜間凌晨3時(shí)隨機(jī)l反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌水平l反映夜間血糖控制情況l診斷糖尿病的指標(biāo)之一l可以反映患者胰島素細(xì)胞的儲備功能（即進(jìn)食后食物刺激胰島細(xì)胞追加分泌胰島素的能力）l反映進(jìn)食與降糖藥是否合適l指導(dǎo)夜間加餐、用藥和注射胰島素劑量，l避免夜間發(fā)生低血糖。l了解空腹血糖高是因?yàn)槔杳鳜F(xiàn)象or蘇木吉現(xiàn)象l了解機(jī)體在特殊情況下對血糖的影響l能

14、夠更好地反映血糖的波動性。看空腹知基礎(chǔ)看空腹知基礎(chǔ)看餐后查功能看餐后查功能從糖化看均值從糖化看均值做對比看趨勢做對比看趨勢 A、末梢血糖監(jiān)測、末梢血糖監(jiān)測科學(xué)應(yīng)用檢測器材：科學(xué)應(yīng)用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L33mmol/L，血，血糖值過高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤糖值過高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤血糖儀檢測：血糖儀檢測：血糖儀與大生化檢測結(jié)果的比對與評估血糖儀與大生化檢測結(jié)果的比對與評估,每每6個(gè)月于個(gè)月于1次次消毒措施正確：消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速

15、，從而使局部血糖降低，使用，使用75%75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血正確保存：正確保存：血糖儀和試紙干燥保存、定期校對，取試紙后應(yīng)及時(shí)閉合瓶蓋血糖儀和試紙干燥保存、定期校對，取試紙后應(yīng)及時(shí)閉合瓶蓋，試紙開啟后有效期為，試紙開啟后有效期為3 3個(gè)月個(gè)月 A、末梢血糖監(jiān)測、末梢血糖監(jiān)測l禁忌用力擦壓指尖禁忌用力擦壓指尖 擠壓時(shí)用力過大擠壓時(shí)用力過大, ,會導(dǎo)致皮下組織內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液被擠壓出來會導(dǎo)致皮下組織內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液被擠壓出來, ,并與血液混合在一起。這樣就可能導(dǎo)致不并與血液混合在一起。這樣就可能導(dǎo)致不正正 確的測量結(jié)果。確的測量結(jié)果。l選擇合

16、適深度進(jìn)針選擇合適深度進(jìn)針, ,一般進(jìn)針深一般進(jìn)針深2-3mm 2-3mm 。l手指血運(yùn)差手指血運(yùn)差 可采用溫水洗手、反復(fù)揉搓準(zhǔn)備或在采血前將手臂下垂擺動可采用溫水洗手、反復(fù)揉搓準(zhǔn)備或在采血前將手臂下垂擺動10151015秒秒, ,使指尖充血。使指尖充血。l在手指側(cè)邊采血疼痛較輕在手指側(cè)邊采血疼痛較輕, ,而且血量足。而且血量足。 無名指指腹血管富而神經(jīng)末梢分布較少無名指指腹血管富而神經(jīng)末梢分布較少, ,相對不痛而且出血充分。相對不痛而且出血充分。l采血前確保血液采血前確保血液聚集聚集指尖。用力處距離取血點(diǎn)指尖。用力處距離取血點(diǎn)0.5cm0.5cm。 A、末梢血糖監(jiān)測、末梢血糖監(jiān)測l休克患者由

17、于局部細(xì)胞凋亡所導(dǎo)致的葡萄糖攝取降低休克患者由于局部細(xì)胞凋亡所導(dǎo)致的葡萄糖攝取降低, ,毛毛 細(xì)血管的低灌注及葡萄糖滯留時(shí)間的延長等因素細(xì)血管的低灌注及葡萄糖滯留時(shí)間的延長等因素, ,導(dǎo)致導(dǎo)致 末梢血糖不準(zhǔn)確。末梢血糖不準(zhǔn)確。l休克者休克者, ,動脈血糖檢測值顯著高于末梢血糖動脈血糖檢測值顯著高于末梢血糖, ,提示動脈血提示動脈血 糖能更準(zhǔn)確地反映血糖水平。糖能更準(zhǔn)確地反映血糖水平。l亦可將手部下垂亦可將手部下垂30s30s后再穿刺采血。后再穿刺采血。l或耳垂血?；蚨寡?A、末梢血糖監(jiān)、末梢血糖監(jiān)測測l血糖值偏高可能因素血糖值偏高可能因素 輸液肢體肢端測血糖、操作者手指帶糖、手指不清潔、輸

18、液肢體肢端測血糖、操作者手指帶糖、手指不清潔、 碘劑消毒碘劑消毒l血糖值偏低可能因素血糖值偏低可能因素 消毒手指后未干燥采血、血量偏少、血量不夠用力擠壓手指消毒手指后未干燥采血、血量偏少、血量不夠用力擠壓手指 B、胰島素泵入、胰島素泵入l胰島素輸注速度應(yīng)根據(jù)血糖測定值調(diào)整。胰島素輸注速度應(yīng)根據(jù)血糖測定值調(diào)整。l腸外營養(yǎng)及含糖液腸外營養(yǎng)及含糖液, ,以以RI:GS=1:3-4RI:GS=1:3-4比例加胰島素比例加胰島素(RI(RI）。l腸內(nèi)營養(yǎng)依進(jìn)食方式選擇是泵注腸內(nèi)營養(yǎng)依進(jìn)食方式選擇是泵注RIRI還是皮下注射還是皮下注射RI.RI. 持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)者持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)者, ,則泵注則泵注RI

19、,RI,劑量同上。劑量同上。 頓服勻漿者頓服勻漿者, ,則按餐前皮下注射則按餐前皮下注射RI,RI,餐前餐前30min30min測測MBG,MBG, 當(dāng)當(dāng)MBG7.8mmol/LMBG7.8mmol/L時(shí)時(shí), , RI RI量等于測得量等于測得MBGMBG減減(2(22)2)。 B、胰島素泵入、胰島素泵入建議使用輸液泵、微量泵標(biāo)配耗材以確保輸建議使用輸液泵、微量泵標(biāo)配耗材以確保輸注速度的準(zhǔn)確。注速度的準(zhǔn)確。 B、胰島素泵入、胰島素泵入l抽吸胰島素劑量要準(zhǔn)確抽吸胰島素劑量要準(zhǔn)確, ,加入液體后輕輕搖勻。加入液體后輕輕搖勻。l胰島素開瓶后注明開瓶時(shí)間胰島素開瓶后注明開瓶時(shí)間, ,一般來說胰島素使用

20、時(shí)可放置在室溫中一般來說胰島素使用時(shí)可放置在室溫中30d,30d,不會改變。在陽光曝曬下不會改變。在陽光曝曬下, ,溫度達(dá)溫度達(dá)55-6055-60胰島素將迅速失效胰島素將迅速失效, ,溫溫度太低會導(dǎo)致胰島素變性。因此避免胰島素保存在過高或過低的環(huán)境下度太低會導(dǎo)致胰島素變性。因此避免胰島素保存在過高或過低的環(huán)境下。l胰島素是胰島素是5151個(gè)氨基酸組成的雙鍵多肽激素個(gè)氨基酸組成的雙鍵多肽激素, ,對局部皮膚及胰島素瓶蓋消對局部皮膚及胰島素瓶蓋消毒時(shí)毒時(shí), ,注意不能使用碘型的消毒劑注意不能使用碘型的消毒劑, ,因胰島素的氨基酸遇到碘后會產(chǎn)生變因胰島素的氨基酸遇到碘后會產(chǎn)生變性性, ,從而影響胰

21、島素劑量和效果。從而影響胰島素劑量和效果。 B、胰島素泵入、胰島素泵入l使用微量注射泵使用微量注射泵, ,保證小劑量胰島素勻速進(jìn)入血管內(nèi)保證小劑量胰島素勻速進(jìn)入血管內(nèi), ,在注射器上標(biāo)在注射器上標(biāo) 明藥名、劑量、配藥時(shí)間明藥名、劑量、配藥時(shí)間, ,并詳細(xì)做好交接班并詳細(xì)做好交接班, ,護(hù)士熟練操作注射護(hù)士熟練操作注射 泵泵, ,及時(shí)處理各種報(bào)警及時(shí)處理各種報(bào)警l當(dāng)報(bào)警提示藥液即將注射完時(shí)及時(shí)配制當(dāng)報(bào)警提示藥液即將注射完時(shí)及時(shí)配制, ,更換注射器要防止空氣進(jìn)更換注射器要防止空氣進(jìn) 入體內(nèi)入體內(nèi), ,減少更換時(shí)間減少更換時(shí)間, ,最小程度影響血糖波動。最小程度影響血糖波動。l血糖監(jiān)測時(shí)間、胰島素泵

22、起止、更改時(shí)間、皮下注射時(shí)間詳細(xì)記錄血糖監(jiān)測時(shí)間、胰島素泵起止、更改時(shí)間、皮下注射時(shí)間詳細(xì)記錄l所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時(shí)間、詳細(xì)記錄。所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時(shí)間、詳細(xì)記錄。 B、胰島素泵入、胰島素泵入n患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度n血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.54u/h）n血糖下降速度大于5.5mmol/L時(shí)，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半n達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時(shí)，以0.51u/h維持n若此過程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按36g增加1u胰島素來控制 B、胰島素泵入、胰島素

23、泵入實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認(rèn)為：專家認(rèn)為： 血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過11.2mmol/l(200mg/dl)11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但以上是允許的，但絕不能降絕不能降至至3.9mmol/l(70mg/dl)3.9mmol/l(70mg/dl)以下以下 腦細(xì)胞所需能腦細(xì)胞所需能量幾乎完全來量幾乎完全來自葡萄糖自葡萄糖, , B、胰島素泵入、胰島素泵入重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常

24、作為非蛋白質(zhì)熱量的主重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分要組成部分, ,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d200g/d。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。避免血糖波動。 B、胰島素泵入、胰島素泵入 當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí)當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí), ,血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值, ,要增加血糖監(jiān)要增加血糖監(jiān)測的次數(shù)測的次數(shù), ,采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。

25、 當(dāng)當(dāng)飲食中斷或減少飲食中斷或減少時(shí)時(shí), ,胰島素用量也要成比例地減少胰島素用量也要成比例地減少, ,不論是靜脈輸注、不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖, ,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。 當(dāng)給予當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素大劑量皮質(zhì)激素( (超過超過90 mg/90 mg/氫化考的松或等量其他藥物氫化考的松或等量其他藥物) ) 時(shí)時(shí), ,胰島素用量應(yīng)增加。胰島素用量應(yīng)增加。 3 3個(gè)關(guān)注個(gè)關(guān)注PART 03A、血糖波動、血糖波動B、胰島素吸附、胰島素吸附C、臨床思維培養(yǎng)、臨床思維培養(yǎng)0303 A、血糖波動、血糖波動ICU患者致死的獨(dú)

26、立危險(xiǎn)因素患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血糖血糖波動波動以溫和控制高血以溫和控制高血 糖為目標(biāo)糖為目標(biāo) 減少血糖波動減少血糖波動 避免低血糖避免低血糖低血糖低血糖高血糖高血糖 A、血糖波動、血糖波動l對于危重病人采用連續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖對于危重病人采用連續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖, ,以生理鹽水稀以生理鹽水稀 釋后釋后1U/1U/mLmL微量泵系入。微量泵系入。l當(dāng)血糖當(dāng)血糖11.1 11.1 mmolmmol/ /時(shí)時(shí), ,胰島素起始泵速為胰島素起始泵速為24uh;24uh; 當(dāng)血糖當(dāng)血糖11.1mmoL11.1mmoL時(shí)時(shí), ,胰島素起始泵速為胰島素起始泵速為12Uh12Uh。 每每12h12

27、h監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖1 1次次, ,以后根據(jù)血糖值調(diào)整泵速。以后根據(jù)血糖值調(diào)整泵速。l在胰島素維持治療時(shí)在胰島素維持治療時(shí), ,血糖下降速度不宣過快血糖下降速度不宣過快, ,一般控制在每小一般控制在每小時(shí)下降時(shí)下降3.9-5.6 3.9-5.6 mmolmmol/L/L。在血糖下降過程中。在血糖下降過程中, ,應(yīng)注意應(yīng)注意K+K+的補(bǔ)充和的補(bǔ)充和血容量的維持。血容量的維持。 A、血糖波動、血糖波動l為避免低血糖發(fā)生為避免低血糖發(fā)生, ,所有接受胰島素治療的患者必須同時(shí)所有接受胰島素治療的患者必須同時(shí)給予持續(xù)的葡萄糖輸注給予持續(xù)的葡萄糖輸注, ,在胰島素使用過程中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)血在胰島素使用過程中要及

28、時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖。糖。l重癥者的低血糖可能不表現(xiàn)為出汗、心率增快、饑餓感重癥者的低血糖可能不表現(xiàn)為出汗、心率增快、饑餓感等癥狀等癥狀, ,而表現(xiàn)為抽搐、昏迷、不可逆的腦干損傷和心臟驟而表現(xiàn)為抽搐、昏迷、不可逆的腦干損傷和心臟驟停停, ,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血糖。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血糖。 B、胰島素吸附、胰島素吸附長程小劑量精確用藥長程小劑量精確用藥, ,建議使用建議使用PP(PP(聚丙烯聚丙烯) )注射器注射器和和PE(PE(聚乙烯聚乙烯) )泵前管路泵前管路 B、胰島素吸附、胰島素吸附l同種濃度同種濃度, ,速度越慢速度越慢, ,吸附作用越大吸附作用越大, ,速度與吸附程度呈反比速度

29、與吸附程度呈反比; ;l相同速度相同速度, ,濃度越高濃度越高, ,吸附作用越大吸附作用越大, ,濃度與吸附程度星正比。濃度與吸附程度星正比。l低濃度低濃度, ,快速度快速度, ,吸附作用最小。吸附作用最小。應(yīng)用應(yīng)用PVCPVC注射器注射器, ,請關(guān)注藥物濃度、泵入速度與藥液吸請關(guān)注藥物濃度、泵入速度與藥液吸 附作用的關(guān)系附作用的關(guān)系稀釋藥液稀釋藥液, ,增加速度增加速度, ,可能有助于減少吸附作用?？赡苡兄跍p少吸附作用。 C、臨床思維的培養(yǎng)、臨床思維的培養(yǎng)人人培養(yǎng)培養(yǎng) C、臨床思維的培養(yǎng)、臨床思維的培養(yǎng)1 1.2 2.3.3.When 患者血糖何時(shí)高4.4.Why 患者為什么出現(xiàn)高血糖Wh

30、at 血糖高會有哪些表現(xiàn)、并發(fā)癥Whether 患者血糖高嗎4W4W謝謝聆聽謝謝聆聽隨機(jī)血糖值范圍趙玲, 陶志敏. 中國實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-72我國研究顯示我國研究顯示65%65%危重癥患者存在血糖異常危重癥患者存在血糖異常視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范圍（mmol/L）5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.910不同血糖范圍時(shí)的死亡率54