中草藥處方書寫的常見問題及對(duì)策教學(xué)內(nèi)容

1、中草藥處方書寫的常見問題及對(duì)策中草藥是中醫(yī)師治療疾病過程中必不可少的， 中草藥處方的書寫 是中醫(yī)師臨床必須完成的工作之一， 但醫(yī)師處方書寫不合格、 用藥不 合理的情況時(shí)有發(fā)生， 造成藥房人員不知如何調(diào)配、 患者取藥后不能 正確煎煮， 導(dǎo)致服藥后療效欠佳， 甚至發(fā)生藥物不良反應(yīng)的情況并不 罕見。作為中藥飲片調(diào)劑的工作人員， 筆者將中草藥處方書寫的常見 問題加以總結(jié)，并提出相應(yīng)的對(duì)策，希望與同道共勉。1 常見問題1.1 用藥禁忌中草藥處方中存在用藥禁忌是中藥調(diào)劑工作者無法及時(shí)調(diào) 配的常見原因。用藥禁忌主要包括以下幾個(gè)方面。1.1.1 配伍禁忌（1）中藥配伍禁忌。某種藥物合用會(huì)產(chǎn)生劇烈的毒副作用 或

2、降低和破壞藥效，因而應(yīng)該避免配合使用， 如七情配伍關(guān)系中的 “相 惡”和“相反”。金元以來， 醫(yī)家將配伍禁忌概括為“十八反”和“十 九畏” 1 。在臨床應(yīng)用過程中醫(yī)生應(yīng)盡量避免這些藥物配伍，如因經(jīng) 驗(yàn)或現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)某些藥物可合用， 醫(yī)師開具藥方時(shí)需在相 應(yīng)位置簽字，否則會(huì)對(duì)藥房調(diào)劑及患者取藥造成影響。（2）中西藥配伍禁忌。許多醫(yī)師在臨床用藥時(shí)，認(rèn)為中藥 飲片毒副作用較小， 未考慮中藥和西藥的疊加作用。 在臨床中也確實(shí) 出現(xiàn)過由于中西藥合用不當(dāng)而導(dǎo)致毒性增強(qiáng)、 不良反應(yīng)增加、 甚至產(chǎn) 生危害的情況。如杏仁、琵琶葉與嗎啡、 杜冷丁、磷酸可待因等麻醉、 鎮(zhèn)靜、止咳藥合用，可導(dǎo)致患者呼吸衰竭；

3、含有 肌酸類的中藥與磺胺 類西藥同服易在腎小管中析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、乃至尿閉、 腎功能衰竭 2 。故對(duì)于中西藥的同時(shí)使用，醫(yī)生應(yīng)考慮二者是否存在 效果疊加或配伍禁忌，全面衡量后再用藥。1.1.2 特殊類型人群用藥禁忌某些藥物對(duì)妊娠期的婦女不利， 如劇毒藥、 墮胎藥及活血、 攻下作用強(qiáng)的藥物會(huì)造成墮胎或影響胎兒發(fā)育等是妊娠禁忌用藥 3。 對(duì)于特殊人群的用藥禁忌，醫(yī)師在用藥時(shí)也一定要予以考慮。1.1.3 用量禁忌 一些中藥本身是有一定毒性的，中藥書籍標(biāo)明有毒的中 藥，若被加大劑量使用會(huì)引起中毒。 如附子、 烏頭具有一 定毒性，如誤食、用藥不慎、 煎煮不當(dāng)引起中毒者并不少 見，附子的毒性主要

4、由烏頭堿類生物堿引起， 用藥過量可 引起嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈眼花、口舌四肢發(fā)麻，重者可 導(dǎo)致瞳孔散大、 呼吸抑制和心律失常 4.而細(xì)辛、 巴豆、全 蝎等藥物在藥典中也都有相應(yīng)的劑量限制， 醫(yī)師在診療過 程中要充分意識(shí)到此類藥物的毒副作用。1.2 用藥時(shí)間過長(zhǎng) 某些中藥可短時(shí)期或單次用藥，用藥時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)引起明顯 的不良反應(yīng)。如雷公藤長(zhǎng)期服用可引起肝硬化腹水死亡， 牛黃清心丸、 朱砂安神丸等含砷化物具有致突變和致癌作用， 久服會(huì)引起汞中毒癥 狀，嚴(yán)重時(shí)可因全身極度衰竭而死亡 5。又如胖大海長(zhǎng)期泡服易致大 便溏瀉、飲食減少、脘腹痞悶等 6。對(duì)于有慢性毒性反應(yīng)的藥物，若 臨床必須使用， 一定要注意

5、控制用藥時(shí)間及療程， 必要時(shí)應(yīng)對(duì)患者用 藥后反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)隨訪。1.3 煎服方法不詳按照處方管理辦法 （中華人民共和國衛(wèi)生部令第 53 號(hào)）的 規(guī)定，藥物調(diào)配、煎煮的特殊要求應(yīng)注明在藥品右上方，如布 包、先煎、后下等，如對(duì)烏頭類藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)“先煎、久煎” ，但有 些醫(yī)師在開具處方時(shí)不注明，使得患者煎煮方法不當(dāng)，影響療 效甚至導(dǎo)致毒副作用加劇。處方中腳注不詳，導(dǎo)致用藥效果欠 佳是常見的處方書寫問題之一。1.4 藥名書寫錯(cuò)誤中藥存在藥名相似或相近， 以及同一藥品有正名、 別名或同物 異名現(xiàn)象， 另外炮制方法不同藥物功效也不相同。 一些醫(yī)師因?qū)I(yè) 基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)，掌握中藥知識(shí)欠廣泛、牢靠，開具的處方容易造

6、 成藥師調(diào)配困難甚至對(duì)患者造成傷害。 如山豆根為豆科植物越南槐 的干燥根和根莖?？嗪?、有毒，歸肺、胃經(jīng)。能清熱解毒、消腫利 咽、用于火毒蘊(yùn)結(jié)、乳蛾喉痹、咽喉腫痛、齒齦腫痛、口舌生瘡的 治療。北豆根為防己科植物蝙蝠葛的干燥根莖。苦寒、有小毒，歸 肺、胃、大腸經(jīng)。能清熱解毒、祛風(fēng)止痛，用于咽喉腫痛、解毒瀉 痢、風(fēng)濕痹痛。二者來源不同，功效不盡相同，且山豆根毒性較北 豆根毒性大。有些藥店、醫(yī)療單位山豆根、北豆根不分，處方上開 北豆根，常給山豆根，在臨床使用過程中，時(shí)有中毒的報(bào)道，凡中 毒者，皆由過量服用引起。鑒于二者用量不同，且易混用，因此建 議一定要把山豆根和北豆根 2種藥區(qū)分開來 7。再如川牛膝

7、與懷牛膝， 前者偏于破血通經(jīng)、 祛風(fēng)濕、引血下行， 用于血瘀經(jīng)閉及風(fēng)濕痛，而后者偏于滋補(bǔ)肝腎、壯腰膝，多用治療 于肝腎不足引起的筋骨酸軟、腰膝疼痛。另外如仙靈脾和淫羊藿、 沙苑子和潼蒺藜均為同一藥物不同名 稱，但一些醫(yī)師在處方中同時(shí)出現(xiàn)這 2 種藥名， 導(dǎo)致處方中出現(xiàn)一 藥多用、重復(fù)用藥等情況。還有許多藥物炮制方法不同， 效果差別也較大。 如生大黃專于 瀉下攻積，酒炙大黃活血化瘀效果較好，而炒大黃止血效果較好。 生山楂長(zhǎng)于消食散瘀，炒山楂酸味減少，可緩解對(duì)胃的刺激，長(zhǎng)于 消食健胃。 故開具處方時(shí)醫(yī)師必須寫清藥物全名， 必要時(shí)應(yīng)寫清所 需藥物的具體炮制方法。1.5其他問題其他問題主要包括書寫漏項(xiàng)

8、、字跡不清等。正確的處方書寫除藥物名稱、用法用量外，還應(yīng)包括科室、患者姓名、年齡、住址或單位、處方日期、臨床診斷、醫(yī)師簽名等諸多內(nèi)容，一些醫(yī)師因疏忽等原因在書寫處方過程中存在漏項(xiàng)，還有部分醫(yī)師 字跡過于潦草，如開法半夏、清半夏時(shí)，清、法兩字分辨不清， 使得患者及藥房工作人員無法辨認(rèn)其所書寫的具體藥名。另外， 有些醫(yī)師將一些常用藥藥名自行進(jìn)行組合，如桃仁和紅花處方 書寫成“桃紅”，這都是不規(guī)范的表達(dá)方法。2 對(duì)策醫(yī)師開具的處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書， 是藥師調(diào)配藥品的 依據(jù)，處方的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康和生命。因此，要求醫(yī)務(wù)工 作者必須具有強(qiáng)烈的責(zé)任感。 根據(jù)門診常見的處方書寫問題， 筆者認(rèn)

9、 為廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)改進(jìn)。2.1 加強(qiáng)藥事法規(guī)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)處方管理辦法以及處方書寫規(guī)范的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師 與藥學(xué)人員掌握規(guī)范處方的要求。2.2 建立健全處方管理制度 醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部門應(yīng)制定相應(yīng)的處方書寫管理和獎(jiǎng)懲制度，定 期對(duì)醫(yī)生處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，通過科室反饋、開會(huì)評(píng)述、簡(jiǎn) 報(bào)刊登、展覽，直至運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和行政手段進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。2.3 利用醫(yī)院內(nèi)信息管理系統(tǒng) 充分利用院內(nèi)局域網(wǎng)管理系統(tǒng)，借助醫(yī)生工作站，建立合理用 藥信息平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)師處方的規(guī)范化。2.4 藥師嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān) 藥師按照處方管理辦法等相關(guān)法規(guī)要求，在審核、調(diào)配、 核對(duì)、發(fā)藥等環(huán)節(jié)堅(jiān)持做到“四查十對(duì)” ，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī) 師聯(lián)系，互通信息，以確保中藥臨床應(yīng)用的安全有效。做好處 方點(diǎn)評(píng)及臨床合理用藥分析工作，及時(shí)總結(jié)，通過藥訊、