慢性阻塞性肺疾病臨床路徑()

1、學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（2016）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 ：J44.001 或 J44.101 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2013 年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 。1. 有慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）病史；2. 出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD 的常規(guī)用藥者；3. 通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)

2、慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2013 年修訂版（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。1. 一般治療：吸氧，休息；2. 對癥：止咳化痰、平喘；3. 抗生素；4. 呼吸支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-22天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10J44.101或 ICD10J44.001 ）；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考（六）入院 1-3 天檢查項(xiàng)目：1 必需的檢查項(xiàng)目：（1 ）血、尿、便常規(guī)；（2 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血

3、氣分析、凝血功能、 D- 二聚體（ D-dimer ）、紅細(xì)胞沉降率、 c 反應(yīng)蛋白（ CRP）；術(shù)前免疫八項(xiàng)；（3）痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體；（4）胸部正側(cè)位 X 線片、心電圖、肺功能（通氣 + 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）。2 根據(jù)患者病情選擇：（1 ）超聲心動(dòng)圖；（2）肺 CT；（3 ）腹部超聲；（4 ）下肢超聲。（七）治療方案。1. 評估病情嚴(yán)重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；5. 其他治療措施。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 吸入支氣管舒張劑不超過 4h 一次；2. 患者

4、能進(jìn)食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3. 患者能在室內(nèi)活動(dòng)；4. 低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定12-24h ；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考5. 患者臨床穩(wěn)定 12-24h ；6. 患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）有無變異及原因分析。1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出路徑；2. 出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3. 病情加重，達(dá)到需要呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)需要退出臨床路徑。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出臨床路徑。5 患者達(dá)

5、到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10 ： J44.001 或 J44.101）患者姓名 ：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-22 天時(shí)間住院第 1天住院第 2-3 天住院第 4-7 天主 完成病史詢問和體格檢查上級醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度上級醫(yī)師查房， 治療效果評要 初步評估病情嚴(yán)重程度， 是否有分級估診指征行無創(chuàng)輔助通氣評估輔助檢查的結(jié)果指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用療 有氣管插管指征患者， 轉(zhuǎn)入 ICU根據(jù)患者病情調(diào)整

6、治療方案根據(jù)患者病情調(diào)整治療方工繼續(xù)治療， 退出路徑， 轉(zhuǎn)入相應(yīng)處理可能發(fā)生的并發(fā)癥案作路徑指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用完成三級醫(yī)師查房紀(jì)錄長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī) AECOPD護(hù)理常規(guī)AECOPD護(hù)理常規(guī)特級 / / 二 / 三級護(hù)理特級 / / 二/ 三級護(hù)理特級 / / 二/ 三級護(hù)理控制性氧療控制性氧療控制性氧療持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度持續(xù)心電、 血壓和血氧飽和測等 (重癥 )監(jiān)測等 (重癥 )度監(jiān)測等 (重癥 )吸痰（必要時(shí)）吸痰（必要時(shí)）吸痰（必要時(shí)）陪?。ū匾獣r(shí)）陪?。ū匾獣r(shí)）陪住（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）記

7、出入量（必要時(shí)）無創(chuàng)正壓通氣（重癥）無創(chuàng)正壓通氣（重癥）無創(chuàng)正壓通氣（重癥）抗生素抗生素抗生素祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張祛痰劑、 止咳劑、 支氣管舒糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保劑張劑重護(hù)劑（必要時(shí)）糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜糖皮質(zhì)激素（減量） 、抑酸其它對癥治療保護(hù)劑（必要時(shí)）劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要點(diǎn)基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療吸入糖皮質(zhì)激素、長效 受體時(shí)）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：激動(dòng)劑、長效抗膽堿能藥物吸入糖皮質(zhì)激素、 長效 受囑血、尿、便常規(guī)（必要時(shí)）體激動(dòng)劑、長效抗膽堿能血型、血?dú)夥治?、肝功能、腎功低分子肝素（必要時(shí)）藥物（必要時(shí)）能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅其它對癥治療低分子肝素

8、（必要時(shí)）細(xì)胞沉降率、 CRP、凝血功能、基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療其它對癥治療D-dimer 、術(shù)前免疫八項(xiàng)、血脂臨時(shí)醫(yī)囑 ：基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療痰涂片 +痰培養(yǎng) / 藥敏糾正水、電解質(zhì)失衡臨時(shí)醫(yī)囑：支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）血常規(guī)、血?dú)夥治鼍贵w、結(jié)核抗體重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查肝功能、 腎功能 +血電解質(zhì) +肺功能 （病情允許時(shí)） 、胸部正側(cè)對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀血糖位 X 線片、心電圖根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查胸部正側(cè)位 X 線片超聲心動(dòng)圖、 BNP、肺 CT、腹部如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需痰培養(yǎng) +藥敏試驗(yàn)（重癥或超聲、下肢超聲（必要時(shí)）要安排進(jìn)行相關(guān)檢查治療無效時(shí)）胸腔積液超

9、聲、胸腔穿刺、胸腔重復(fù)異常的檢查積液相關(guān)檢查（必要時(shí)）對于住院期間出現(xiàn)的異常學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考特殊病原菌檢查（如真菌、結(jié)核癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相菌等，必要時(shí)）關(guān)檢查基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備觀察患者病情變化觀察患者病情變化入院護(hù)理評估教會(huì)患者有效的咳嗽排痰方密切觀察藥物療效及不良隨時(shí)觀察病人情況法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍反應(yīng)主要用藥指導(dǎo)背排痰方法指導(dǎo)吸入裝置的使用護(hù)理健康宣教、戒煙宣教疾病相關(guān)的健康教育指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練 （縮唇呼工作指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練）裝置的使

10、用指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸恢復(fù)期心理與生活護(hù)理入裝置的使用根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情無有， 原因 ：無有， 原因 ：無有， 原因 ：變異111記錄222是否是否， 原因 ：是否， 原因 ：是否， 原因 ：退出111路徑222護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考時(shí)間住院第8-9天上級醫(yī)師查房：治療效果評估；確定患者近主期是否可以出院要 向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備要求及長期家庭氧療方法診療工作長期醫(yī)囑： AECOPD護(hù)理常規(guī)二 /三級護(hù)理控制性氧療抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；糖皮質(zhì)激素（減量

11、） 、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）重吸入糖皮質(zhì)激素、長效 受體激動(dòng)劑點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣（重癥）醫(yī)低分子肝素（必要時(shí)）囑其它對癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：重復(fù)異常的檢查對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查觀察患者病情變化密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)主要疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療工作與活動(dòng)出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情無有， 原因：變異1記錄2是否是否， 原因：退出1路徑2護(hù)士白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名住院第10-22 天（出院日）如果患者可以出院：教導(dǎo)患者識別長期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥； 檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正確性；交代患者長期家庭氧療的重要性完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，請?jiān)诓〕逃涗浿姓f明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：維持所開的長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查 血常規(guī)、血?dú)夥治?肝功能、腎功能+血電解質(zhì) +血糖胸