醫(yī)院感染各項制度

1、醫(yī)院感染管理委員會會議制度（一）醫(yī)院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強醫(yī)院感染管理工作的科學性、預見性、有利于發(fā)揚民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。（二）醫(yī)院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會委員參加。（三）醫(yī)院感染管理委員會會議主要議定的事項1、根據(jù)有關法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2、對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建、新建提出建議性意見。3、考核醫(yī)院感染管理辦公室工作。4、遇到緊急問題及突發(fā)事件及隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。（

2、四）會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量，嚴格控制會議時間，提高會議議事效率。（五）每次會議均有記錄，記錄保存3 年以上。醫(yī)院感染管理辦公室工作制度（一）加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。（二）負責擬定院感工作計劃，提交業(yè)務院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。（三）每月一次做好全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調(diào)查， 收集資料，分析評估，分類匯總。（四）每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學抽樣監(jiān)測，每季度對全院紫外線燈管強度進行一次監(jiān)測。（五）每月對全院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室質(zhì)量獎掛鉤。（六）經(jīng)常深

3、入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。（七）加強傳染病管理，認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。（八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業(yè)務副院長請示匯報。（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調(diào)查，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。（十）對購入消毒藥械、 消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。（十一）定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室、對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。（

4、十二）認真落實醫(yī)院感染在職教育計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。（十三）協(xié)助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結(jié)果。（十四）監(jiān)督、指導污水處理站、焚化爐室的工作，有效管理醫(yī)療廢物，保證污水處理達標排放。醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度（一）醫(yī)院感染管理辦公室應在醫(yī)院內(nèi)建立適當?shù)臏贤ㄟ^程，及時準確地傳遞內(nèi)部有關信息，確保對醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的有效性進行溝通。（二）醫(yī)院感染管理辦公室主任應策劃建立本科室的質(zhì)量管理體系，確立本科室的質(zhì)量目標，規(guī)定工作人員的職責和權限。（三）科室內(nèi)部溝通1、醫(yī)院感染管理辦公室主任每周五下午負責召開科室例會，總結(jié)前一階段的醫(yī)院感染工作，并對

5、下一步的工作做出具體策劃和安排，以保證科室內(nèi)部信息的傳遞與溝通的正確性、有效性。2、執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 和醫(yī)院感染管理辦公室工作制度 ，按照醫(yī)院感染管理辦公室年度工作計劃的要求開展本科室的工作。（四）科室橫向溝通1、執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理制度 ，與醫(yī)院采購部門有效溝通，對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進行監(jiān)測，保證其采購、保管、發(fā)放使用過程的合理性。2、執(zhí)行抗菌藥物監(jiān)床應用指導原則 ，與藥劑科有效溝通，對醫(yī)院每月抗生素使用情況進行統(tǒng)計和曲線分析。（五）全院溝通的實現(xiàn)1、醫(yī)院感染管理辦公室每兩月召開一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士會議，學習醫(yī)院感染有關知識，總結(jié)前一階段醫(yī)院感染工作的成績和存在的問

6、題，協(xié)調(diào)解決各科室、部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點。2、醫(yī)院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3 次，發(fā)現(xiàn)問題及時填寫醫(yī)院感染監(jiān)督意見 ，督促科室改正，并對改正結(jié)果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進行檢查，提出指導性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。3、醫(yī)院感染管理辦公室每年對全院臨時工進行一次醫(yī)院感染基本知識培訓；對調(diào)入、分配來院人員和招聘、實習、進修人員，上崗前必須進行醫(yī)院感染知識培訓，時間不少于 3學時，考核合格后方可上崗；對全院在冊、在崗的醫(yī)護人員以講大課及電子多媒體等形式進行培訓，培訓率達98%以上。4、醫(yī)院感染管理辦公室每季度編寫一期 醫(yī)院感染簡訊

7、，使全院醫(yī)務人員能系統(tǒng)了解醫(yī)院感染信息，對醫(yī)院感染工作進行宣傳溝通。（六）內(nèi)部溝通記錄歸檔：醫(yī)院感染管理辦公室工作人員應將會議紀要、檢查登記表、培訓記錄和考核情況等溝通性文件進行歸檔管理。消毒藥械（劑）的管理制度（一）醫(yī)院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械（劑）的購進、使用進行監(jiān)督管理。（二）醫(yī)院感染管理辦公室按照國家有關規(guī)定，以擬購人的消毒、滅菌藥械（劑）的資質(zhì)進行審核，并具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌械（劑）的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。（三）醫(yī)院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進行抽查，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施。（四）設備科應根據(jù)臨床需

8、要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。（五）設備科必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購和出入庫登記制度并由專人負責。（六）醫(yī)院自配消毒藥劑時， 應建立登記冊， 記錄配制濃度、 配制日期、 有效日期操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。（七）科室建立消毒效果登記本 ，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監(jiān)測結(jié)果，以備查驗。（八）使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械（劑 ）的使用濃度、 配制方法、 消毒對象、 更換時間、 影響因素等， 發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。醫(yī)院工作環(huán)

9、境管理制度（一）醫(yī)院環(huán)境分類及高?？剖业膮^(qū)域劃分1、根據(jù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學要求將醫(yī)院環(huán)境劃分為四類類環(huán)境：包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房。類環(huán)境：包括普通手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、普通保護性隔離室、供應室、無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房。類環(huán)境：包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、供應室清潔衛(wèi)區(qū)、治療室、急診室、化驗室、各類普通病房和房間。類環(huán)境：傳染科及各病房。2、根據(jù)高危科的消毒要求進行區(qū)域劃分手術室、導管室。血液透析中心、消毒供應室劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)；各科室內(nèi)窺鏡室劃分為候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室等。3、各類環(huán)境的消毒要求臨床醫(yī)務人員應以臨床消毒滅

10、菌手冊為指南，用紫外線燈或多功能動、靜太消毒機每日定時對治療室、換藥室的空氣進行消毒，連臺手術前必須再次進行空氣消毒，消毒后當班護士做好記錄，科護士長每周檢查一次空氣消毒落實情況，并記錄在消毒效果登記本上。、類環(huán)境地面無污染時，每日溫式清掃拖地2-3 次；當墻面、地面受到病原體污染時，應用消毒液噴灑、拖地或擦洗。（二）各類環(huán)境消毒滅菌效果監(jiān)測要求1、監(jiān)測內(nèi)容包括空氣、物表、無菌物品、使用中消毒液、工作人員手等。2、監(jiān)測時間要求（1）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：普通手術室、產(chǎn)房、新生兒病房、燒傷病房、供應室無菌區(qū)、及各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、關節(jié)鏡、椎間盤鏡）、活檢鉗及進、出透析器

11、的透析液每月監(jiān)測一次；治療室、處置室、換藥室每季度監(jiān)測一次；各類普通病房、傳染病房、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時監(jiān)測。醫(yī)院感染管理辦公室每月對重點科室或區(qū)域隨機抽查。采樣方法見消毒技術規(guī)范3.17。檢驗科微生物監(jiān)測室檢驗師及時將檢測結(jié)果報醫(yī)院感染管理辦公室及各臨床、醫(yī)技科室，院感辦專職人員及科室監(jiān)控護士將結(jié)果粘貼在微生物監(jiān)測登記本上，同時對本部門、本科室的監(jiān)測結(jié)果進行分析。（2）紫外線燈管強度監(jiān)測：醫(yī)院感染管理辦公室每年對全院紫外線燈管強度監(jiān)測兩次。對監(jiān)測結(jié)果不合格的紫外線燈管， 督促立即更換。 監(jiān)測結(jié)果， 填寫在紫外線照射強度監(jiān)測登記本 上，并統(tǒng)計、分析和歸檔。3、衛(wèi)生標準：各類環(huán)境空氣、物體表現(xiàn)、醫(yī)

12、務人員手等監(jiān)測不合格者，各科室（部門）負責人應查找原因，采取整改措施，直至監(jiān)測合格。消毒滅菌設備維護保養(yǎng)制度（一）各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規(guī)程；檢查、記錄設備的日常使用、保養(yǎng)、運行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由科主任負責。（二）嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負責人允許并由保養(yǎng)人員陪同才可操作。對違反操作規(guī)程，工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由科室負責。（三）消毒滅菌設備所在科室要定專人保管、保養(yǎng)、，出現(xiàn)故障應立即通知設備科進行維修。（四）任何科室和個人不得將設備外

13、借和調(diào)換使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。特殊情況需外借必須請示院感辦主任同意。（五）設備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報告設備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報告者，設備由保養(yǎng)人和主任負責管理責任。（六）保修設備損壞后，首先由設備科維修人員進行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰負責到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時備案而由此發(fā)生的損失由當事人（維修人員）負責。（七）醫(yī)院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員檢修或寄

14、出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。（八）對于有特殊要求的設備如預真空壓力鍋、環(huán)氧乙烷滅菌鍋的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。（九）科室在操作或維修保養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)設備出現(xiàn)故障，不符合設施設備完好標準 時，應及時填寫維修申請單。經(jīng)檢修好的設備應由科室負責人在維修申請單上簽字驗收，確認設備達到要求后方可使用。（十）院感辦每月對科室使用的消毒、滅菌設備進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正管理中存在的問題。醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度（一）醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠，應按規(guī)定設置病床數(shù)，保持一定的病床間距，以利于患者的隔離治療。（二）保持室內(nèi)空氣清新、定時開窗通風換氣。（三） 保持病房清潔

15、， 床頭柜一柜一巾， 每天濕抹 1 次；地面每天濕拖 2-3 次，有污跡時隨時清掃、拖地。（四）及時收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時清掃蜘蛛網(wǎng)。（五）每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃、保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1、各級醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責任報告人，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療。2、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例及時報告主治醫(yī)師和科主任，科內(nèi)進行討論確定是否為醫(yī)院感染，當時不能確診者要密切觀察其病情變化。3、醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例及時報告主治醫(yī)師和科主任，并于24h 內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理

16、科，認真填寫醫(yī)院感染病例登記表和科內(nèi)醫(yī)院感染病例記錄。主治醫(yī)師負責對上報醫(yī)院感染病例登記表的審核、把關并簽寫。4、臨床科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行，應及時上報科主任，并同時上報醫(yī)院感染管理科，主動配合醫(yī)院感染管理科進行病學調(diào)查和感染控制措施的實施。（二）定期匯總個臨床科室每月應匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時發(fā)現(xiàn)流行趨勢，有針對性的采取措施，預防醫(yī)院感染暴發(fā)。（三）處罰為防止醫(yī)院感染謊報、漏報、瞞報的現(xiàn)象發(fā)生，由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)，根據(jù)情節(jié)輕重追究科室及相關人員責任，并參照獎懲制度給予相應的處罰。九、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報告及控制制度（含應急預案）（一）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報告1、

17、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24h 內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務部，并通報相關部門。2、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24h內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。3、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，應于24h 內(nèi)上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)的報告后，應于24h內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。（二）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施1、相關臨床科室必須建立調(diào)查小組，及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：（1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患

18、有同類感染病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行纖細流行病學調(diào)查。（4）制定和組織落實有效的控制措施，以切斷傳播途徑，控制目前的暴發(fā)，并預防類似暴發(fā)的再發(fā)生。控制措施包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。（5）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述：分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和

19、采取控制措施的效果綜合作出判斷。（6）寫出調(diào)查報告、總結(jié)報告，制定防范措施。（三）主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。（四）當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施。（五）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行管理。醫(yī)院感染管理知識在職教育制度醫(yī)院感染管理在職教育，是對各級醫(yī)務人員不斷進行有關醫(yī)院感染相關知識、技能的普及和提高，最終達到控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院感染在職教育制度如下：（一）醫(yī)院感染管理專職人員力爭每年參加省級以上衛(wèi)生行政

20、部門組織的醫(yī)院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，撰寫醫(yī)院感染相關論文一篇，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。（二）每年組織 1-2 次院感監(jiān)測員的培訓，提高監(jiān)測員的管理素質(zhì)和管理能力。（三）臨床醫(yī)務人員每年應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程或?qū)W術交流活動，每年至少 6 學時。每年組織一次全院醫(yī)務人員院感知識的考試，了解醫(yī)務人員對院感知識掌握的程度。（四）對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，培訓時間不得少于3 學時，培訓率達 100%，考核合格后方可上崗。（五）院感辦不定時下發(fā)醫(yī)院感染學習資料，使科室有目的、有計劃地組織學習。（六）每季度將全院醫(yī)院感染的資料進行整

21、理、統(tǒng)計、分析、評估、編輯（醫(yī)院感染簡訊）下發(fā)到科室，使各醫(yī)務人員能系統(tǒng)地了解醫(yī)院感染信息。臨床各科室消毒制度（一）環(huán)境消毒1、治療室、換藥室每日常規(guī)紫外線照射消毒，治療室每周徹底消潔、消毒1 次。2、物體表面每日用 250mg/l 含氯消毒液擦拭 2 次。3、地面每日濕式擦拭2 次。（二）醫(yī)療用品消毒1、使用后的聽診器、血壓計等診療用品放在紫外線照射消毒箱內(nèi)進行消毒（經(jīng)常翻動，使其全部照射到） 。2、使用后的濕化瓶等用超聲清洗機清洗，沒有清洗機用 500mg/l 含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后用清水沖洗干凈晾干備用。3、體溫表使用后用 500mg/l 含氯消毒液浸泡消毒。（三）床單位消毒1、病

22、床每日濕式清掃1 次，床單、被套、枕套等每周更換1 次，危重病人每日更換，有污染隨時更換。2 病人出院，床單位進行終末消毒。（四）手的清洗消毒醫(yī)務人員接觸病人后使用快速手消劑或流動水消洗雙手。醫(yī)院區(qū)域管理制度（一）區(qū)域管理傳染病醫(yī)院劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)、嚴格區(qū)域管理。（二）區(qū)域管理要求1、 住院患者一律在污染區(qū)域內(nèi)活動，嚴禁進入清潔區(qū)和版污染區(qū)，如診斷、治療后其他需要，原則上沿污染路線通行。2、 醫(yī)院職工不得穿隔離衣進入清潔區(qū)，不得穿白大衣、工作服等走出醫(yī)院大門。3、 接診區(qū)和病區(qū)的醫(yī)護人員，遇有特殊情況，可臨時穿外出服沿清潔路線通行。4、 進入病區(qū)工作4h 以上的工作人員，應更換工

23、作服、鞋襪，并按著裝要求，穿白大衣，戴帽子、醫(yī)用口罩。門診和病區(qū)的醫(yī)護人員進入不同種病房應加穿隔離衣，工作完畢，立即脫去隔離衣，并嚴格消毒雙手。5、 維修工人及職能科室工作人員進入污染區(qū)工作，需在病區(qū)清潔端加穿隔離衣、 鞋套，戴帽子、醫(yī)用口罩和手套。工作完畢脫去防護用品，嚴格洗消雙手后，方可進入清潔區(qū)。6、 從污染區(qū)搬運物品到清潔區(qū)必須嚴格消毒，運送清潔物品沿物品清潔路線通行，運送污染物品沿污染路線通行。7、 醫(yī)院職工一律不得穿白大衣、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐。8、 來院探視家屬，作為清潔對象，原則上沿清潔路線通行。陪護家屬按污染對象嚴格管理。9、 院內(nèi)各病區(qū)，各科室都必須做好經(jīng)常性的隨時

24、消毒，并進行終末消毒，以保證清潔區(qū)不受污染，中間區(qū)少受污染，污染區(qū)就地消毒，嚴格把好這三關。醫(yī)院感染管理科感染管理制度（一）原因感染控制制度根據(jù)國家下發(fā)的有關原因感染的各項法律法規(guī)，制定感染管理科醫(yī)院感染控制制度。1、對住院病人進行醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測。2、對出院病例進行醫(yī)院感染回顧性和醫(yī)院感染漏報率監(jiān)測。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時，開展醫(yī)院感染流行病學調(diào)查，積極查找感染原因，采取控制措施。4、對臨床科室、營養(yǎng)膳食科及重點醫(yī)技科室的消毒隔離工作進行監(jiān)督、指導。5、對全院各科室使用中的紫外線燈輻射強度進行監(jiān)測。6、定期對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進行匯總、分析，經(jīng)科主任審核簽字后上報主管院長；并將醫(yī)院

25、感染監(jiān)測資料和督查中發(fā)現(xiàn)的問題以各種方式向科室反饋。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測制度按照中華人民共和國衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范 、 醫(yī)院感染管理辦法和國家標準的要求，對消毒滅菌教官進行常規(guī)監(jiān)測。檢測的內(nèi)容包括：1、全院各病區(qū)的空氣培養(yǎng)，物體表面及醫(yī)護人員手。2、供應室壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器的滅菌效果。3、供應室的無菌物。4、血液凈化中心。5、使用中的消毒劑染菌量。6、消毒后的胃鏡、腸鏡。7、手術室的刷泡手。8、嬰兒室腸道致病菌。9、各種消毒劑每批進貨時進行濃度滴定。10、手術室膽管內(nèi)鏡、腹腔鏡表面涂抹生物學監(jiān)測。上述監(jiān)測結(jié)果定期向院長匯報并同時向相關科室反饋，監(jiān)測結(jié)果不達標應限期改正后復檢。醫(yī)院感染管

26、理消毒滅菌監(jiān)測報告制度（一）醫(yī)院感染監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)生是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接報告人，必須按照要求按時進行醫(yī)院感染的有關監(jiān)測。（二）監(jiān)測內(nèi)容1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每月對本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進行監(jiān)測。2、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監(jiān)測一次，重點部門每月監(jiān)測一次。3、紫外線消毒效果監(jiān)測：科室每天對燈管使用時間記錄并簽名。院感辦每半年對燈管照射強度進行監(jiān)測并記錄。4、預真空壓力蒸氣滅菌效能監(jiān)測（1）化學監(jiān)測：每包必測，每鍋必測。每天滅菌前進行一次b-d 試驗。（2）生物監(jiān)測：每月必測（供應室） 。（3）工藝監(jiān)測：每鍋必測。記

27、錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。5、消毒藥劑、消毒藥械的監(jiān)測（1）消毒藥劑：化學試紙監(jiān)測其濃度、定期監(jiān)測成分含量及細菌培養(yǎng)相結(jié)合。（2）消毒藥械：物理監(jiān)測與微生物監(jiān)測相結(jié)合。6、醫(yī)院污水監(jiān)測：環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對醫(yī)院污水進行一次監(jiān)測，院感辦每月自測。7、無菌切口監(jiān)測：相關科室的監(jiān)測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統(tǒng)計、分析，每月上報院感辦。8、肌肉注射化膿率監(jiān)測：注射室監(jiān)測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，每月上報院感辦。9、血液透析系統(tǒng)監(jiān)測：血液透析室院感監(jiān)督員對出、入透析器的透析液每月監(jiān)測一次。（三）科主任、護士長必須對本科監(jiān)測項目嚴格把關，監(jiān)測員在進行各

28、項監(jiān)測時必須實事求是，不得弄虛作假。（四）科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不合格情況，應在24h內(nèi)上報院感辦，及時查明原因，采取措施。（五）各種監(jiān)測月報表應在次月10 日前報院感辦。一次性使用無菌醫(yī)用器具的制度（一）醫(yī)院感染管理辦公室負責對醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用及回收處理進行監(jiān)督管理，并對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進行監(jiān)測。（二）醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應具有中華人民共和國醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證及醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)許可證等相關證件。（三）醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、

29、產(chǎn)品、標識和有效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識，（四）醫(yī)院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、 產(chǎn)品名稱、 數(shù)量、規(guī)格.、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。（五）嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面 20cm,距墻壁 5 cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。（六）使用科室不得擅自購進一次性使用醫(yī)療器具。對一次性使用醫(yī)療器具應計劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產(chǎn)品有無不潔凈等。（七）使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、

30、處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告院感辦、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購部門。（八）一次性使用無菌醫(yī)用器具用后須進行消毒、毀形，并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。醫(yī)療廢物管理制度（一）醫(yī)院感染管理辦公室對全院各科室、班組的醫(yī)療廢物處理工作實施統(tǒng)一監(jiān)督管理。（二）各科室、班組要指定一名負責人分管醫(yī)療廢物處理工作，明確責任人的職責和責任范圍。（三）醫(yī)療廢物處理的原則：分類收集、專人回收，集中處理，對可回收和利用的應進行有效消毒后再回收。（四）各級人員必須重視并加強醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢棄物產(chǎn)生的數(shù)量，特

31、別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量。（五）醫(yī)院在診治病人過程中產(chǎn)生的各種廢棄組織器官（體積過大者必須由產(chǎn)生科室進行肢解后才能送焚化爐焚燒處理）、5個月以內(nèi)的死胎、病理標本、污染敷料，被病人血液、體液污染的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品等醫(yī)療廢物必須進行集中處理。焚燒物必須用黃色塑料包裝，集中放入專用容器中并加蓋密封。特殊的污染敷料和污物（氣性壞疽、乙肝、腫瘤、結(jié)核等污染的廢棄物）必須用黃色塑料袋雙袋密封包裝。（六）使用后的一次性輸液器、注射器應毀形后放入專用的消毒容器中浸泡消毒處理，由專人回收。銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器中，無害化處理。（七）盛裝醫(yī)療廢物的包裝（容器）應符合以下要求

32、：1、按醫(yī)療廢物的類別，分別置于醫(yī)療廢物專用包裝袋或容器內(nèi)。2、包裝袋外面有警示標識。3、包裝袋在使用前應檢查有無破損、滲漏和其他缺陷。4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝或容器的3/4 時，應及時封口扎緊。（八） 用于盛裝血液、體液標本、 病理組織的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿， 使用后必須用 1500mg/l含氯消毒液浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可廢棄或回收再利用，不得將其混入焚燒的污物中，影響焚燒爐的正常工作。（九）生活垃圾用白色塑料袋盛裝，治療垃圾用黑色塑料袋盛裝，由科室衛(wèi)生員定時送到指定的垃圾置放點，由環(huán)衛(wèi)所進行處理。（十）傳染科的醫(yī)療廢物和病人生活垃圾均用黃色塑料袋分類包裝。（十一）污物和垃圾

33、盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴禁將醫(yī)療廢物傾倒人垃圾堆或垃圾道。嚴禁將非致病菌污染的生活垃圾混入焚燒的醫(yī)療廢物中。盡量減少醫(yī)療廢物的含水量和焚燒數(shù)量，降低醫(yī)療廢物的處理費用。（十二）對于不按本規(guī)定處理醫(yī)療廢物的科室和人員，將進行批評教育、口頭警告；仍不改正的，將視為科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量不合格，實行科室、班組院感工作一票否決和年終評優(yōu)一票否決，并與科室獎金掛鉤。對造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的責任人，將根據(jù)情節(jié)，給予行政處分。救護車消毒隔離制度（一）救護車必須專車專用，不能作為物品運送車輛使用。（二）保持車輛內(nèi)外清潔無污跡， 每天工作后用 1000mg/l 含氯消毒液擦拭車門把手、 座椅及車內(nèi)

34、壁，擔架被污染后及時清洗、消毒。（三）傳染病人與非傳染病人不能同車運送。（四）司機及醫(yī)務人員在接診傳染病人時必須穿工作服、戴口罩、帽子，必要時戴防護鏡、手套，穿膠靴，并關好駕駛室與車廂間隔離窗，中途不得隨意?？糠侵付ǖ攸c。（五）運送尸體及傳染病人后應立即用1000mg/l 含氯消毒液噴灑或擦拭車廂內(nèi)物體表面，必要時用0.2%過氧乙酸噴霧行空氣消毒，密閉1 小時后開窗通風。（六）對車輛消毒完畢后，立即脫去工作服及其他防護用品進行消毒處理，同時徹底清洗雙手。獎懲制度為了進一步加強醫(yī)院感染管理，增強醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的防范意識和責任感，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，全面落實各項醫(yī)院感染管理措施，杜絕因感染造成的

35、醫(yī)療事故和糾紛，對醫(yī)院感染管理工作作如下獎懲規(guī)定：(一)科室必須認真執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，每月一次醫(yī)院感染管理綜合質(zhì)量檢查考評得分達到 95分以上（含 95分） ，且無下述扣獎情況的，兌現(xiàn)科室全部醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量獎。（二）每月一次院感綜合質(zhì)量檢查考評得分達不到95 分的，每降低 1 分，扣除科室院感質(zhì)量獎50元。（三）在診斷或治療過程中，違反無菌操作規(guī)則，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感質(zhì)量獎50元。（四）使用或儲存中的滅菌物品超過有效期，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感質(zhì)量獎50 元。（五）對需要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，弄虛作假，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感染質(zhì)量獎50元。（六）門診藥房將變質(zhì)

36、，有明顯長菌和異物的液體發(fā)給病人，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感質(zhì)量獎50元。（七）科室每漏報一例院感病例，扣除科室院感質(zhì)量獎50 元。（八）對使用抗生素的病人，中途更換抗生素，病歷無記錄，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感質(zhì)量獎20元。（九）對發(fā)生醫(yī)院感染隱瞞不報的，每發(fā)現(xiàn)一例，扣除科室院感質(zhì)量獎100元。（十）因消毒隔離不嚴，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，病例在3 例以上（含 3 例） ，扣除科室全部院感質(zhì)量獎?？咕幬飸玫墓芾碇贫群侠硎褂每咕幬锸穷A防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。為有效地控制感染而不破壞宿主體內(nèi)的微生態(tài)平衡，為防止藥物的不良反應及避免和延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，在明確指征下，根據(jù)藥敏試驗，用適宜的

37、抗菌藥物，并采用適當?shù)膭┝?、給藥方法和療程，以達到殺滅致病菌、治療感染的目的，并防止浪費，為加強抗菌藥物使用的宏觀管理，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，阻止或減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生及發(fā)展，是使用抗菌藥物治療中心須遵循的原則。一、抗菌藥物使用的管理組織及指標和原則（1） 醫(yī)院感染管理委員會內(nèi)設抗菌藥物使用管理小組工作的重點是建立健全抗菌藥物合理應用的管理制度和考核方案，將其納入醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容。并對抗菌藥物使用情況定期進行調(diào)查分析，開展抗菌藥物合理應用的指導和咨詢，力爭使抗菌藥物使用率控制在50% 以下。（2） 檢驗科和藥劑科要定期公布主要致病菌及其耐藥情況，定期向臨床醫(yī)護人員提供抗感染藥物信息。（3）臨床醫(yī)師

38、應提高抗菌藥物使用前的病原學標本送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果， 嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。（4）護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和朽置要求， 準確執(zhí)行醫(yī)囑， 并認真觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。（5） 醫(yī)院感染管理辦公室督促相關科室進行抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和耐藥菌的監(jiān)測，特別對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ mr-sa ） 、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vrsa ）耐萬古霉素腸球菌 (vre)等的監(jiān)測。二、抗菌藥物合理應用的原則（1）根據(jù)合理、有效、安全和經(jīng)濟的原則選藥。（2）嚴格掌握藥物使用的適應癥、禁忌癥及聯(lián)合應用的指征?？咕幬镏委煹倪m應癥主要

39、是細菌、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等感染性疾病。以下情況不宜使用抗菌藥物：一般單純病毒感染性疾病；發(fā)熱原因不明（除非病情十分嚴重，高度懷疑為細菌感染）者；昏迷、心衰、休克等患者預防性應用抗菌藥物有害無益；盡量避免局部使用抗菌藥，尤其是青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗菌藥物不應局部應用，以防引起過敏反應及耐藥菌株產(chǎn)生。（3）密切觀察藥物療效，預防和減少藥物不良反應。制定個體化給藥的方案，注意劑量、療程、給藥方法、間隔時間、給藥途徑，避免耐藥菌的產(chǎn)生。密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的使用?？咕幬飸们埃瑧冗M行病原學鑒定，根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整用藥方案。發(fā)熱原因不明者、無細菌感染

40、征象者、已明確單純病毒性感染者，不宜使用抗菌藥物。（4）采用分線管理抗菌藥物，其原則如下：一線藥物：療效肯定、副作用小、價格合理，根據(jù)臨床需要使用。二線藥物：療效好，毒副反應相對較大，應控制使用。三線藥物：療效好、價格昂貴，近期研制出的保留抗菌藥物，嚴格控制使用。（5）術前預防用藥原則外科預防用藥可根據(jù)手術部位、可能的致病菌、手術污染程度、手術持續(xù)時間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等因素選用抗菌藥物， 術前 30-60min 內(nèi)靜脈給一次足量抗菌藥物， 手術持續(xù)時間超過 4-6 小時，術中追加一次，圍術期用藥療程越短越好，一般不超過24 小時，手術后無感染存在，不需使用抗菌藥物。(6) 抗菌藥物的

41、聯(lián)合應用原則致病菌不明的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染和混合感染。長期用藥產(chǎn)生耐藥菌者免疫缺陷伴發(fā)嚴重感染者?？梢钥隙ǐ@得協(xié)同作用者。毒性較大藥物聯(lián)合用藥可減少劑量，降低毒性。三、合理選用抗菌藥物診斷或高度疑似細菌性感染，決定使用抗菌藥物前，應留取標本做細菌學涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)，分離病原體，并做常規(guī)藥敏實驗，作為抗菌藥物選藥依據(jù)，并根據(jù)抗菌藥物的藥理特點，結(jié)合感染部位及藥物濃度分布情況選擇抗菌藥物，并參考以下程序。臨床判斷經(jīng)驗用藥調(diào)整抗菌藥物感染細菌涂片 +革蘭染色細菌培養(yǎng) +藥敏（必要時 +血清殺菌試驗）1、使用抗菌藥物治療中的注意事項使用抗菌藥物治療過程中要注意保護病人的定植抵抗

42、力，盡可能避免使用廣譜抗菌藥物，防止宿主自身菌群失調(diào)，造成外來菌定植及耐藥菌株生長，密切注意菌群失調(diào)的先兆。對長期大量使用廣譜抗菌藥物的病人，應定期監(jiān)測菌群變化及感染部位的細菌變化，及時予以糾正和治療，減少二重感染的發(fā)生。2、嚴格抗菌藥物聯(lián)合的指征有針對性地選擇一種抗菌藥物治療感染，避免無指征的聯(lián)合用藥，以免增加過敏反應、毒性和病人費用、產(chǎn)生拮抗或無關結(jié)果，使醫(yī)護產(chǎn)生假安全感。聯(lián)合用藥應達到協(xié)同或相加治療效果，減少藥量，減少毒性，防止耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。它具有以下指征：（1）單一藥物難以控制的嚴重感染 （如敗血癥、 細菌性心內(nèi)膜炎等） 或混合感染和難治性感染 （如腹腔臟器穿孔、復雜創(chuàng)傷感染、

43、吸入性肺炎等） 。（2）病因未明的嚴重感染；（3）感染部位一般抗菌藥不易滲入（如化膿性胸膜炎、骨髓炎等）者；（4）聯(lián)合用藥可顯著增強抗菌作用，用于治療頑固性感染（如腸球菌、綠膿桿菌感染等）者；（5）為減少各抗菌藥物單一使用時的毒性反應；（6）需較長期應用抗菌藥物治療， 細菌有產(chǎn)生耐藥可能 （如結(jié)核、慢性尿路感染、 慢性骨髓炎等） 者；（7）長期應用抗菌藥物，為防止真菌二重感染，可短期聯(lián)合服用徽生態(tài)藥物，防止二重感染；（8）免疫缺陷伴發(fā)嚴重感染者。3、注意抗菌藥物的療程抗菌藥物治療應用劑量足夠，療程夠長，取得穩(wěn)定的療效后，方可停止使用，中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底造成疾病復發(fā)，或誘導耐

44、藥菌株產(chǎn)生。（1）急性感染：體溫恢復正常，癥狀消失后繼續(xù)用23 天，體質(zhì)好、病程不易遷延者，病情基本控制后 13天即可停藥。（2）敗血癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7-10 天再停藥。（3）嚴重感染（如心內(nèi)膜炎、骨髓炎） ，療程可達 4-8 周。（4）急性感染：應用抗菌藥物后臨床療效不顯著， 多因素進行分析， 確屬抗菌藥物選擇不當， 在 48-72小時后應考慮改用其他抗菌藥物，或調(diào)整劑量及給藥途徑等。4、配伍禁忌及合理給藥（1） 靜脈滴注抗菌藥物必須注意最新公布的配伍禁忌信息，原則上兩種抗菌藥物不宜置于同一溶液中靜注或滴注，以免發(fā)生相互作用，而致抗菌藥物的活力受到影響，或?qū)е氯芤鹤兩?、渾濁、沉淀等。?

45、）靜脈點滴抗菌藥物的溶液， 原則選擇生理鹽水， 除必要時才選擇 5% 葡萄糖鹽水或 5% 葡萄糖溶液，以免溶液 ph值對抗菌藥物的影響。（3）連續(xù)給藥與間歇給藥的合理選擇。內(nèi)酰胺類抗菌藥物靜脈滴注，應采用間歇給藥方案?？蓪⒚看蝿┝咳苡?00ml液體內(nèi)病注 0.51 小時，按 q8h時間給藥，藥物應臨時配制。大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、白霉素等）及多烯抗生素（二性霉素b）可采用連續(xù)給藥方案，避免不良反應。禁用 5% 葡萄糖溶解，可使用注射用水溶解后放入鹽水中靜點。防止水解失效。氨基苷類抗菌藥物采用間歇性給藥方案，可采用肌注，也可分次靜脈滴注，不宜靜脈推注，也不宜與內(nèi)酰胺類藥物同瓶滴注。5、預防性應用抗菌

46、藥物的原則（1）一般情況不因預防目的而使用抗菌藥物。特別是濫用廣譜抗菌藥物， 對內(nèi)科無感染征象的心血管病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染休克、慢性腎臟疾患，一般不應預防性使用抗菌藥物。（2）只有對急性風濕熱病人，可定期使用青霉素g ，以殺滅咽部溶血性鏈球菌。（3）術前預防性應用抗菌藥物的要點清潔無菌手術（如甲狀腺手術、疝修補術、輸卵管結(jié)扎術、膝軟骨摘除術等）無術前預防性應用抗菌藥物的指征?？赡芪廴镜氖中g（如胃切除術、小腸切除術、膽囊切除術、子宮切除術等）一般不預防用藥。如事先估計手術時間長，污染可能性大，可適當應用抗菌藥物進行預防。以下情況為術前預防性應用抗菌藥物的指征。1）污染手術，術

47、后有發(fā)生感染高度可能者； 嚴重污染和組織創(chuàng)傷的傷口， 不能及時手術處理或徹底清創(chuàng)者（如復雜外傷、戰(zhàn)傷、開放性骨關節(jié)傷、嚴重燒傷、伴潰瘍壞疽的截肢術、感染性病灶如腦膿腫等手術和各種咬傷等）；連通口咽部的頸部手術； 回腸遠端及結(jié)腸手術； 腹部空腔臟器破裂或穿通傷； 高危膽道手術；經(jīng)陰道子宮切除術等。2）一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果： 如心臟瓣膜病或已植入人造心臟瓣膜者因病需行其他手術者、腦脊液鼻瘦者以及器官移植術等；各種人造物修補、置換或留置手術（如人造心臟瓣膜置換手術、人造關節(jié)置換術、人造血管移植術、腦室心房分流管放置術等）。3）外科系統(tǒng)預防應用抗菌藥物的選擇： 預防性應用抗菌素僅當有明確的指征，

48、并選擇對特定的手術可能引起手術部位感染（ ssi）的最常見的致病菌有效的藥物。4）外科系統(tǒng)預防給抗菌藥物的方法： 術前 30-60min 通過靜脈途徑給予最初的預防性抗菌素劑量，應使手術開始時組織和血清達到藥物殺菌濃度。并在整個手術過程中維持組織和血清內(nèi)殺菌的藥物濃度，至于手術切口關閉后的幾個小時。以擇期的結(jié)直腸手術前，還需要通過導瀉或灌腸劑進行腸道準備。在手術前一天，給予不吸收的口服抗菌素物。5）對高危的剖腹產(chǎn)手術，應在臍帶鉗夾后立即預防性應用抗菌藥物。6）不要將萬古霉素作為常規(guī)的預防性應用制劑。四、醫(yī)院感染管理委員會關于抗菌藥物使用的管理醫(yī)院感染管理委員會定期公才布醫(yī)院公離出的病原菌及藥敏

49、的動態(tài)變化結(jié)果，以指導臨床選藥。 藥劑科應統(tǒng)計抗菌藥物的消耗量，將抗菌藥物使用中存在的問題及時反饋給臨床。醫(yī)院感染管理委員會和藥事委員會成立 “合理使用抗菌藥物管理小組” 。 該小組指導和組織藥劑科與微生物室定期檢查，調(diào)查和分析醫(yī)院使用抗菌藥物情況，針對存在問題提出改進措施。醫(yī)院感染安全防護制度 1、醫(yī)護辦公室通風換氣，保持室內(nèi)空氣流通。2、醫(yī)護人員進入病區(qū)必須穿戴防護物品，且穿戴正確，掌握防護物品穿脫流程。3、醫(yī)護人員進入病區(qū)必須戴12 層以上棉紗口罩，每 4 小時更換 1 次或感潮濕時更換。4、 醫(yī)務人員每接觸病人后立即進行洗手消毒和清洗。手消毒用 0.3-0.5%碘伏消毒液揉搓 1-3

50、分鐘（或75% 酒精） ，洗手采用感應式（非接觸式）的洗手裝置。5、進行近距離操作時加戴防護眼鏡。6、進入病區(qū)后避免手接觸面、眼、口唇皮膚和粘膜。7、醫(yī)護人員在進入、離開病區(qū)時，要注意呼吸道粘膜防護。 8、 離開污染區(qū)到半污染區(qū)時， 將全套防護設備滅菌和消毒處理后放入密閉污袋內(nèi)密封經(jīng)污染通道傳送交醫(yī)院。終末消毒制度 1、終末消毒是傳染源住院、轉(zhuǎn)移、死亡而離開疫點或終止傳染狀態(tài)后，對疫點進行的一次徹底消毒。2、接診甲類傳染病鼠疫霍亂和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人及疑似病人時要進行終末消毒并做消毒記錄。3、由醫(yī)院委派專業(yè)消毒人員在6 小時內(nèi)采取消毒措施。4、消毒

51、范圍包括：被傳染源排出的病原體污染的物品和環(huán)境。包括病室、診室、活動場所內(nèi)的地面、墻面、空氣及所接觸的器具和污水排放處污水污物處理制度 1、病人使用過的 （污水）按照非典病人污水處理制度原則要求進行。增加消毒劑投放量使總余氯量大于 6.5mg/l。 2 、每病房須配制加蓋容器。3、對病人的糞便加 2 倍量 10-20% 漂白粉乳液；嘔吐物加1/5 的干漂白粉攪勻后加蓋作用2小時；對病人的尿液每 100ml加漂白粉 3g, 攪勻后加蓋，作用 2 小時倒入廁所。4、患者使用過的便器用有效溴為1000mg/l的二溴海因溶液或有效氯為2000mg/l含氯消毒液或 0.5%的過氧乙酸浸泡 30 分鐘，消毒后用水洗干凈，干燥備用。5、病人的分泌物應裝有足量含氯劑（2500mg/l）的溶器置于床邊。用于分泌物的隨時消毒。作用30分鐘以上使用過