護理知識(內科部分一)

1、護理知識（內科部分一）第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)常見癥狀的護理一、咳嗽、咳痰（一）發(fā)病原因1感染（病毒、細菌）2機械性刺激3理化因素刺激（二）觀察要點1注意咳嗽性質、出現(xiàn)時間及音色（ 1）急性干咳常為上呼吸道感染、肺部病變早期或理化因素所致，應積極處理。（ 2）刺激性嗆咳常見于呼吸道受刺激、支氣管肺癌，后者應爭取早診斷、早治療。（ 3）變換體位時咳嗽見于支氣管擴張。（ 4）夜間咳嗽較重者見于左心功能不全。（ 5）咳聲嘶啞見于聲帶發(fā)炎或縱膈腫瘤壓迫喉返神經(jīng)，帶金屬音的咳嗽，提示支氣管腔狹窄或受壓，應警惕腫瘤之可能。2注意痰液性質、氣味和量（ 1）透明黏稠痰多見于支氣管炎、支氣管哮喘，如痰

2、多粘黏稠不易咳出，宜用降低痰黏度的祛痰藥。（ 2）黃色膿痰見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染，應積極用抗生素治療。（ 3）粉紅色漿液泡沫痰見于急性肺水腫，需迅速控制充血性心力衰竭。（ 4）血性痰見于肺結核、支氣管癌，應加強病情觀察。（ 5）膿臭痰提示厭氧菌感染、肺膿腫。支氣管擴張繼發(fā)感染的痰液亦可有惡臭，需痰菌培養(yǎng)和藥敏試驗選用有效抗生素。（ 6）痰量增減可反映病情進展，痰量多提示感染嚴重；經(jīng)治療痰量明顯減少，表明炎癥被控制；如痰量驟然減少，而體溫增加，應考慮排痰不暢。（三）護理措施1改善環(huán)境2補充營養(yǎng)與水分3促進排痰按醫(yī)囑應用祛痰藥物，并采用以下措施：（ 1）指導有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人。

3、（ 2）拍背與胸膜震蕩：適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力病人。（ 3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸汽呼吸或超聲霧化吸入。器官切開者可于插管內滴液。（ 4）體位引流：適用于痰量較多；呼吸功能尚好的支氣管擴張、肺膿腫等病人。（ 5）機械吸痰：適用于痰量較多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。4預防并發(fā)癥二、咯血（一）常見病因1呼吸系統(tǒng)疾病以支氣管擴張，支氣管肺癌、肺結核為最常見。2心血管疾病如風濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心功能不全、肺梗死等。（二）觀察要點1/63咯血量少時僅為痰中帶血。每日咯血量小于100ml 為小量咯血；每日咯血量100500ml 為中

4、量咯血；一次咯血量大于300ml 或每日咯血量超過500ml 為大量咯血?？┭獣r除有原發(fā)病的體征外， 還可有出血部位呼吸音的減弱和濕羅音。大咯血病人常有緊張不安，血壓下降等表現(xiàn)。（三）并發(fā)癥窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因。窒息的表現(xiàn)：大咯血時出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)表情恐怖、 張口瞪目、 兩手亂抓、 抽搐、大汗淋漓、 牙關緊閉或神智突然喪失，提示發(fā)生了窒息。如不及時搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。（四）護理措施1消除心理不良因素，說明不宜屏氣。2保持呼吸道通暢，讓病人取換側臥位為先決條件3減少活動

5、，保持臥床休息。4藥物應用禁忌：（ 1）止血藥物：垂體后葉素。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。（ 2）鎮(zhèn)靜劑：禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（ 3）鎮(zhèn)咳劑：年老體弱、肺功能不全者慎用。5飲食：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜禁少量涼或溫德流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。6窒息的預防及搶救配合（ 1）預防：宜取換側臥位，保持呼吸道通暢。（ 2）緊急處理：體位引流，立即置病人于俯臥頭低腳高位，并拍其后背。負壓抽吸。氣管插管或氣管鏡吸引。高流量輸氧。三、肺源性呼吸困難（一）概述（二）類型及病因1吸氣性呼吸困難以

6、吸氣顯著困難為特點。重癥病人可出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時明顯下陷， 并伴有干咳及高調的吸氣性哮鳴音， 其發(fā)生于大氣道狹窄、梗阻有關。2呼氣性呼吸困難 以呼氣明顯費力，呼氣時間延長伴有廣泛哮鳴音為特點，由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致，如肺氣腫、支氣管哮喘等。3混合性呼吸困難 其特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少所致，如嚴重肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸等。（三）觀察要點1分度依據(jù)病人可耐受的運動量來判定呼吸困難的程度。2呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。（四）護理措施1環(huán)境2調整體位：病人取半坐位或端坐位3保持呼吸道通暢4心理護理5吸

7、氧2/63氧氣療法是糾正缺氧、 緩解呼吸困難最有效的方法。臨床上據(jù)病情及血氣分析結果合理用氧：輕度缺氧，無二氧化碳潴留；嚴重缺氧，無二氧化碳潴留；缺氧和伴二氧化碳潴留。持續(xù)低流量（ 12L/min ）低濃度（ 25%29% ）給氧，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。應密切觀察氧療效果，以防發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。四、胸痛（一）概述胸膜炎所致的胸痛， 以腋下較為明顯， 且可因咳嗽和深呼吸而加劇； 自發(fā)性氣胸的胸痛在劇咳或勞動中突然發(fā)生且較劇烈。（二）護理措施胸膜炎病人取換側臥位，以減少局部胸壁與肺的活動，緩解疼痛。第二節(jié)支氣管哮喘病人的護理一、病因和發(fā)病機制（一）發(fā)病機制哮喘發(fā)

8、病與氣道的變應性炎癥有關，包括速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘反應。（二）病因和誘因1過敏原 速發(fā)型哮喘反應， 屬 IgE 介導的 I 型變態(tài)反應。遲發(fā)型哮喘反應， 一般認為是氣道變應性炎癥的結果。2感染哮喘急性發(fā)作常見的誘因。3其他環(huán)境、氣候因素；某些食物，如魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等；某些藥物，如阿司匹林、 b 受體阻滯劑（普奈洛爾）等；精神因素；劇烈運動均可誘發(fā)哮喘。二、臨床表現(xiàn)典型發(fā)作：發(fā)病前多有鼻咽癢、打噴嚏、流清涕和咳嗽等先兆癥狀，隨即突感胸部緊悶，繼而出現(xiàn)呼氣性困難，伴有哮鳴音。痰黏稠、不易咳出，病人常被迫坐起。嚴重發(fā)作時，張口抬肩，用力喘氣，額部出汗，精神煩躁，出現(xiàn)發(fā)紺。三、有關檢查1血象檢查：

9、血清IgE 在外源性哮喘時增高。2胸部 X 線檢查。3血氣分析： 早期 PaO2 下降，PaCO2 亦下降；重癥哮喘氣道嚴重阻塞， PaCO2 升高。4痰液檢查。四、治療要點防治原則為消除病因、控制發(fā)作及預防復發(fā)。（一）消除病因去除過敏引起哮喘的刺激因素。（二）應用支氣管解痙1b 受體激動藥沙丁胺醇為輕度哮喘的首選藥，平喘效果迅速， 可口服制劑或氣霧劑吸入。2茶堿類有松弛支氣管平滑肌作用，是中效支氣管擴張劑。常用口服，必要時用葡萄糖注射液稀釋后靜脈諸如或滴注。 本藥有較強的堿性，局部刺激性強，不宜肌內注射。靜脈用藥速度過快或濃度過高，可強烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴重者可

10、致心搏驟停。急性心肌梗死及血壓降低者禁用。3抗膽堿藥物主要抑制分布于氣道平滑肌的迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使平滑肌松弛，如異丙基阿托品霧化吸入。（三）抗炎藥物1糖皮質激素用于中、重度哮喘，其作用是抑制氣道變應性炎癥，降低氣道高反應性。常用潑尼松口服3040mg/d ，重癥先靜脈使用氫化可的松或地塞米松，病情控制后改為口服3/63激素，一般不宜長期應用。2色甘酸鈉可穩(wěn)定肥大細胞膜，對預防運動和過敏誘發(fā)的哮喘最有效。主要不良反應為對呼吸道的刺激，個別病人可引起惡心、胸悶等不適感。3抗生素伴有呼吸道感染者，可應用磺胺類藥物或青霉素等。五、護理措施（一）改善通氣，保持呼吸道通暢1協(xié)助排痰痰液粘稠時多飲水，

11、每天進液量至少為2500ml ，或使用蒸汽吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰藥物， 并定期為病人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘持續(xù)狀態(tài)者每日宜靜脈補液25003000ml ，以稀釋痰液，滴速為4050 滴 /分。哮喘病人不宜用超聲霧化吸入，因霧液刺激可使支氣管哮喘癥狀加重。2給氧呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導管持續(xù)吸氧。（二）放松身心消除恐懼1環(huán)境保持病室濕度在50%60% ，定期空氣加濕。室溫維持在1822oC，不擺放花草，不使用羽毛制品。2消除緊張情緒必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，注意禁用嗎啡和大劑量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。3休息及飲食避免進食可能誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蝦、蛋等。（三）防治并發(fā)癥（四）預防

12、哮喘復發(fā)1避免接觸過敏原及非特異性刺激物。2應用色甘酸鈉預防發(fā)作。第三節(jié)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫病人的護理慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰、喘息及反復發(fā)生為特征，?？刹l(fā)慢性阻塞性肺氣腫。肺氣腫病人在咳嗽、 咳痰的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難， 可并發(fā)慢性肺源性心臟病和型呼衰。慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻的現(xiàn)象， 把具有氣流受阻特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾病，簡稱 COPD 。一、病因和發(fā)病機制(一 )病因1吸煙2感染3大氣污染4氣候5遺傳因素（二）發(fā)病機制在發(fā)生氣流阻塞時，小氣道病變是主要原因。二、臨床表現(xiàn)（一）慢性支氣管炎的癥狀、體征慢支癥狀表現(xiàn)為“咳” 、“痰”、“

13、喘”、“炎”四癥。（二）阻塞性肺氣腫的癥狀、體征主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，肺氣腫的體征為：桶狀胸，呼吸運動減弱；語顫減弱；叩診過清音；聽診呼吸減弱。三、有關檢查（一）血液檢查（二） X 線檢查4/63（三）肺功能檢查COPD 早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1 秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少；慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時，殘氣容積占總量百分比增加。四、治療要點五、護理措施（一）遵醫(yī)囑給予抗感染治療，有效地控制呼吸道感染（二）改善呼吸狀況1合理用氧 氧療非常重要，對呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量 12L/min 。每天氧療時間不少于 15 小時，特別是睡眠時間不可間歇，以防熟

14、睡時呼吸中樞興奮性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。2呼吸訓練（1）縮唇呼氣（2）腹式呼吸 用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣。呼與吸時間比例為 23:1，每分鐘 10 次左右，每日訓練 2 次，每次 1015 分鐘六、健康教育1戒煙 ,使病人了解吸煙的危害2增強體質，進行耐寒訓練。重視緩解期營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況。3堅持全身運動，堅持進行腹式呼吸及縮唇呼氣訓練。4家庭氧療的指導，長期氧療可以改善COPD 病人的預后，提高其生活質量。5居家病人常有明顯的孤獨感，抑郁的發(fā)生率較高，在心理上應更多給予關注與幫助。第四節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護理慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心?。┦怯捎谥夤?、肺、胸廓或肺動脈血管的慢性

15、病變導致肺動脈高壓，右心負荷加重，進而造成右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。慢性肺心病主要由慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起。一、病因和發(fā)病機制（一）病因：支氣管、肺部疾?。ǘ┌l(fā)病機制1肺動脈高壓的形成 缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒均可引起肺血管阻力增高，形成肺動脈高壓。2右心室肥大和右心功能不全二、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期1呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表現(xiàn)。（ 1）低氧血癥：明顯發(fā)紺、呼吸困難加重、心率加快和腦功能紊亂引起反應遲鈍、抽搐、昏迷等。（ 2）肺性腦?。阂蛉毖鹾投趸间罅粢鹁裾系K、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一個綜合征，表現(xiàn)為頭痛、神志恍惚、淡漠、譫妄、昏迷、球結膜充血水腫、皮膚潮紅

16、、多汗。2心力衰竭以右心衰為主。（ 1）心悸、呼吸困難、厭食、上腹飽脹、惡心、少尿等。（ 2）嚴重發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、心率增快、三尖瓣區(qū)或劍突下收縮期吹風樣雜音更加明顯并可聽到舒張期奔馬律。三、有關檢查1血液檢查2肝腎功能檢查3血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥、早期pH 值下降。5/634心電圖5 X 線檢查四、治療原則肺心病的治療以治肺為本、治心為輔為原則。（一）急性加重期治療1控制感染2維持呼吸道通暢糾正缺氧和二氧化碳潴留。糾正缺氧通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量 12L/min ，24 小時持續(xù)吸氧。長期氧療，采取一晝持續(xù)吸氧15小時以上，吸入氧

17、濃度在 25%29% ，可以提高生存率，改善生活質量。3強心、利尿治療肺心病使用利尿是以緩慢、小量、間歇為原則，以避免大量利尿引起血液濃縮、 痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥。心衰控制仍不滿意時可加強心藥。由于肺心病人長期處于缺氧狀態(tài)， 對鴨洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒， 故使用洋地黃類藥時宜快速、小劑量為原則， 用藥前要積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過程中密切觀察毒副作用。（二）緩解期治療五、護理措施1及時清除痰液，改善肺泡通氣進行機械吸痰，每次抽吸時間不超過15 秒，以免加重缺氧。2持續(xù)低流量吸氧氧濃度一般在25%29% ，氧流量 12L/min ，經(jīng)鼻導管持續(xù)吸入，必要時可通過面罩或呼

18、吸機給氧， 吸入的氧必須濕化。 低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性 II 型呼衰，病人的呼吸中樞對二氧化碳刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學感受器的刺激作用，當吸入氧濃度過高時， 隨缺氧的短暫改善，解除了對中樞的興奮作用，結果使呼吸受到抑制，二氧化碳潴留加劇，甚至誘發(fā)肺性腦病。采取持續(xù)低流量給氧，既能提高PaO2 改善缺氧，又不致加重二氧化碳的潴留。3有水腫的病人宜限制水、鹽攝入4改善營養(yǎng)情況5加強鍛煉6慎用鎮(zhèn)靜劑病人煩躁不安時要警惕呼吸衰竭、電解質紊亂等，禁用麻醉劑及影響呼吸中樞功能的鎮(zhèn)靜劑如嗎啡、哌替啶、 巴比妥類； 必要時可選擇地西泮，以免誘發(fā)

19、或加重肺性腦病。六、健康教育第五節(jié)支氣管擴張癥病人的護理臨床上以慢性咳嗽、大量濃痰和反復咯血為特征。一、病因和發(fā)病機制支氣管 -肺組織的感染和支氣管阻塞。二、臨床表現(xiàn)1慢性咳嗽和大量膿性痰咳嗽多為陣發(fā)性，與體位變動有關，晨起及晚上臨睡時咳嗽和咳痰尤多， 每日痰量可達數(shù)百毫升， 將痰放置數(shù)小時后可分三層， 上層為泡沫粘液，中層為漿液，下層為膿性物和壞死組織，如合并有厭氧菌感染，則痰及呼氣具有臭味。2咯血平時無明顯咳嗽、咳痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好，臨床稱此類型為“干性支氣管擴張” 。3體征尤其在肺下部聽到濕性啰音。三、治療原則（一）控制感染（二）痰液引流6/631祛痰劑2體位引流應根據(jù)

20、病變部位采用相應體位進行引流。（三）咯血的處理（四）手術治療（五）其他四、護理措施1清除痰液2體位引流（ 1）引流前向病人解釋引流目的及配合方法。（ 2）依病變部位不同而采用痰液易于流出的體位。（ 3）引流時間可從每次 510 分鐘加到每次 1530 分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳痰，同時用手輕拍患部以提高引流效果，引流完畢給予漱口。（ 4）記錄排出的痰量及性質。（ 5）注意事項：1）引流宜在飯前進行;2）為痰量較多的病人引流時，應注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰液過多涌出而窒息；3）引流過程中注意觀察，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應及時終止引流；4）患有高血壓、心力衰竭及高

21、齡病人禁止體位引流。3增加抗病能力第六節(jié)肺炎病人的護理一、分類及特點（一）按解剖位置分類1大葉性肺炎肺泡性肺炎，致病菌多為肺炎球菌。2小葉性肺炎支氣管肺炎3間質性肺炎（二）按病因學分類細菌性肺炎最為常見，細菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌。（三）根據(jù)感染來源分類1社區(qū)獲得性肺炎 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。2醫(yī)院獲得性肺炎病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48 小時后在醫(yī)院內發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌。二、肺炎鏈球菌肺炎的護理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布，臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及咳鐵

22、銹色痰為特色。（一）病因本病在全身及呼吸道抵抗力降低時，感染發(fā)病。病人多見于既往健康的男性青壯年。（二）臨床表現(xiàn)1全身癥狀肺炎鏈球菌肺炎病人口角和鼻周?？沙霈F(xiàn)單純性皰疹。2呼吸系統(tǒng)癥狀（ 1）胸痛：多發(fā)生于患側，咳嗽時加劇。（ 2）咳嗽、咳痰：痰由黏稠逐漸變?yōu)槟撔?。痰可呈典型的鐵銹色。（ 3）呼吸困難：病變范圍較廣時可因缺氧出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。7/633體征 病變范圍較廣可出現(xiàn)實變體征，語顫增強，叩診呈濁音，病變處可聞及管狀呼吸音及濕性啰音。4中毒型（休克型）肺炎肺炎伴末梢循環(huán)衰竭，稱為中毒性肺炎或休克性肺炎。中毒性肺炎病人多在發(fā)病早期呈現(xiàn)休克狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為血壓突然下降，多在80/60mmH

23、g以下，嚴重者血壓甚至測不出。面色及皮膚蒼白，四肢闕冷，脈搏細速，唇指發(fā)紺?？沙霈F(xiàn)嘔吐、腹瀉、腸麻痹、黃疸等消化道癥狀以及因中毒性心肌炎導致的心動過速、心律失常，甚而心功能不全等表現(xiàn)，以及譫妄、幻覺、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）有關檢查1血白細胞計數(shù)可達1020X109/L ，中性粒細胞比例增至0.8 以上，并有核左移和細胞內中毒性顆粒。2 X 線胸片示病變早期肺紋理增多或局限于一個肺段或肺葉的淡薄、均勻陰影，實變期可見大片均勻致密的陰影。（四）治療原則1肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素治療。如抗生素治療有效， 2472 小時后體溫即可恢復正常，抗生素療程一般為 7 天，或熱退后 3 天即可停藥。2盡量

24、不用退熱藥，避免大量出汗而影響臨床判斷。3休克型肺炎首先應注意補充血容量；宜選用 23 種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、 靜脈給藥；但輸液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。（五）護理措施1緩解不適，促進身體休息2促進排泄，改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量24L/min 。3密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應考慮有中毒型肺炎的可能：出現(xiàn)精神癥狀；體溫不升或過高；心率>140 次 /分；血壓逐步下降或降至正常以下；脈搏細弱， 四肢厥冷， 冷汗多， 發(fā)紺，一般情況衰竭； 白細胞過高 （ >30× 109/L ）或過低（ <4 ×

25、109/L ）。4中毒型肺炎的搶救和護理（1）病人應平臥，頭部抬高15°，保溫、給氧。（2）迅速建立兩條靜脈通道，輸液速度不宜過快。（3）嚴密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24 小時出入量：同時配合醫(yī)師做好搶救工作。（ 4）進行抗休克和抗感染治療：糾正血容量；按醫(yī)囑給以血管活性藥（如異丙基腎上腺素等），是收縮壓維持在 1213.3kPa，嚴密監(jiān)測血壓變化；注意水電解質和酸堿失衡，如血容量已補足而 24 小時尿量仍少于 400ml ，應考慮由腎功能不全； 監(jiān)測血氣及電解質；抗感染治療：按醫(yī)囑定時給予抗生素，并注意其不良反應。第七節(jié) 肺結核病人的護理一、病因和發(fā)病

26、機制結核菌屬分枝桿菌， 染色具有抗酸性， 對人類致病的主要是人型菌。 此菌對外界抵抗力較強，在陰濕處能夠生存5 個月以上； 但在烈日暴曬下2 小時或煮沸1 分鐘能夠被殺死。主要經(jīng)呼吸道傳播， 傳染源主要是排菌的肺結核病人。結核病人的免疫力主要是細胞免疫。結核菌侵入人體后48 周，身體組織對結核菌及其代謝產物所發(fā)生的反應稱為變態(tài)反應。人只有受大量毒力強的結核菌入侵而人體的免疫力又低下時，才會發(fā)病。二、臨床類型（一）型肺結核（原發(fā)性肺結核）人體初次感染結核菌后在肺內形成病灶，并引起淋巴結管炎和淋巴結炎。肺內原發(fā)病灶、 淋8/63巴管炎和肺門淋巴結炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。多見于兒童。（二）型肺結核（血

27、行播散型肺結核）急性粟粒性肺結核， 由一次大量結核菌侵入血液循環(huán)引起。 全身中毒癥狀重， 常伴發(fā)結核性腦膜炎。（三）型肺結核（浸潤型肺結核）臨床上最常見的繼發(fā)性肺結核。 多為成年人。 如人體過敏性高， 結核菌量大并造呈干酪樣壞死，臨床即可有高熱、呼吸困難等明顯毒血癥狀。病灶干酪樣壞死，液化可形成空洞。（四）型肺結核（慢性纖維空洞型肺結核）痰中常有結核菌，為結核菌的重要傳染源。（五）結核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可經(jīng)淋巴或血行到胸膜青少年多見，有干性和滲出性兩個階段。前者主要表現(xiàn)為胸痛，并可聽到胸膜摩擦音；胸液滲出時，胸痛消失，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1全身毒性癥狀2呼吸系

28、統(tǒng)癥狀（ 1）咳嗽、咳痰（ 2）咯血 高熱則往往提示病灶播散。（ 3）胸痛（ 4）呼吸困難（二）體征因肺結核好發(fā)于肺尖， 故在肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位于咳嗽后聞及濕啰音時， 對診斷具有重要意義。四、有關檢查（一）痰結核菌檢查痰結核菌檢查室確診肺結核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的。（二） X 線檢查是早期診斷肺結核的主要方法，且可觀察病情變化及治療效果。（三）結核菌素試驗用于測定人體是否受過結核菌感染。左前壁屈側中、 上 1/3 交界處作皮內注射，注射后 4872小時測量皮膚硬結的直徑，小于5mm 為陰性， 59mm 為弱陽性， 1019mm 為陽性，大于20mm 或不足 20mm 但出現(xiàn)

29、水泡、壞死為為強陽性。結核菌素試驗陽性僅表示結核感染，并不一定患病。對嬰幼兒的診斷價值大，3 歲以下強陽性者，應視為有新近感染的活動性結核病，須予治療。 結核菌素試驗陰性反應除提示沒有結核菌感染外，還見于人體免疫力連同變態(tài)反應暫時受抑制情況，如應用糖皮質激素等免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、以及麻疹、 百日咳等病人，嚴重結核病和各種危重病人和老年人。五、治療原則（一）抗結核化學藥物治療（簡稱化療）1殺菌劑：異煙肼（INH ）、利福平（ REP）、鏈霉素（ SM）、吡嗪酰胺（PZA ）。2抑菌劑：乙胺丁醇（EMB ）、對氨水楊酸（PAS）、氨硫脲（ TB1 ）、卡那霉素（KM ）。3抗結核藥物的使用方法（

30、 1）標準化療：分強化治療和鞏固治療兩個階段。（ 2）短程化療：為 69 個月4常用抗結核藥物的劑量及不良反應表 2-7-1常用抗結核藥物的劑量及主要不良反應9/63藥名縮寫成人每日用藥量（g）主要不良反應異煙肼INH0.30.4偶有末梢神經(jīng)炎，肝功能損害利福平RFP0.450.6肝功能損害，變態(tài)反應鏈霉素SM0.751.0聽力障礙，眩暈，腎功能損害吡嗪酰胺PZA812尿酸血癥，肝功能損害乙胺丁醇EMB0.751.0視神經(jīng)炎對氨水楊酸PAS812胃腸道不適，變態(tài)反應氫硫脲TB10.10.15胃腸道不適，肝損害，造血抑制卡那霉素KM0.751.0聽力障礙，眩暈，腎功能損害（二）對癥處理1毒性癥狀

31、：短期用糖皮質激素。2咯血：年老體弱肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射發(fā)生窒息?？┭^多時應取側半臥位?？┭舷r咯血致死的原因之一。3胸腔穿刺抽液： 一般每次抽液不超過 1L 。抽液時病人出現(xiàn)頭暈、 出汗、 面色蒼白、 心悸、脈細、四肢發(fā)涼等 “胸膜反應” 時應立即停止抽液， 讓病人平臥， 必要時皮下注射腎上腺素，并密切觀察血壓變化，預防休克發(fā)生。抽液過多可使縱隔復位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過快，可發(fā)生肺水腫。六、護理措施（一）補充營養(yǎng)，促進身心恢復1肺結核是一種慢性消耗性疾病，飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白，以增強抵抗力促進病灶愈合。2注意休息3心理護理（二）病情觀察（三）對癥

32、護理（四）咯血護理（五）預防傳染1控制傳染源：加強衛(wèi)生宣教，早期發(fā)現(xiàn)病人，保證病人合理用藥，治愈肺結核。2消毒隔離：囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用大火焚燒。病人應有一套單獨的用物，并定期進行消毒。3接種卡介苗可以使人體產生針對結核菌的特異性免疫力，減少肺結核的發(fā)生。4藥物預防：在開放性肺結核(即排菌者 )的家庭內，對結核菌素試驗陽性且與病人密切接觸的成員、結核菌素試驗新近轉為陽性的兒童可服用異煙肼預防。七、健康教育督促病人堅持規(guī)則、全程化療是最重要的教育內容，不規(guī)則用藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。囑病人定期復查，徹底治愈肺結核。第八節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌病人的護理一、病因(一 )吸煙吸煙是肺

33、癌的重要危險因素。紙煙中含有多種致癌物質，與肺癌有關的主要是苯并茈。（二）職業(yè)因素10/63（三）空氣污染（四）電離輻射（五）飲食與營養(yǎng)二、分類（一）按解剖學分類分為中央型肺癌與周圍型肺癌。（二）根據(jù)細胞分化程度和形態(tài)特征分類1鱗狀上皮細胞癌（鱗癌）是最常見的肺癌，多見于老年男性，與吸煙的關系最密切。鱗癌細胞生長緩慢，轉移較晚，手術切除機會相對較多。但對化療、 放療不如小細胞未分化癌敏感。2小細胞未分化癌是肺癌中惡性度最高的一種。小細胞對化療、放療較其他類型敏感。3大細胞未分化癌惡性度較高，但轉移較小細胞癌晚，手術切除機會相對較大。4腺癌女性多見。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1呼吸系統(tǒng)癥狀（ 1）咳

34、嗽：常以陣發(fā)性刺激性嗆咳為早期首發(fā)癥狀。腫瘤腫大引起支氣管狹窄，咳嗽呈高金屬音。（ 2）咯血。（ 3）胸痛。（ 4）呼吸困難。2全身癥狀3癌腫壓迫與轉移如壓迫喉返神經(jīng)使聲音嘶?。呵址富驂浩仁彻芤鹜萄世щy：肝轉移出現(xiàn)黃疸等。（二）體征如腫瘤壓迫或阻塞上腔靜脈， 出現(xiàn)頸部、胸部淺表靜脈怒張。 可有右鎖骨上及腋下淋巴腫大。三、有關檢查（一） X 線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。（二）痰脫落癌細胞檢查是簡單有效的早期診斷肺癌的方法之一。（三）纖維支氣管鏡檢查（四）淋巴結活組織檢查四、治療原則1早期肺癌首選手術治療。2化學藥物治療對小細胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌治療效果最差。3放射治療主要用于不

35、能手術的病人，同時配合化療，小細胞未分化癌效果最好，鱗癌次之，腺癌效果最差。五、護理措施（一）心理措施（二）補充營養(yǎng)（三）對癥護理，提高晚期肺癌病人的生活質量肺癌病人晚期最突出的病癥是疼痛和呼吸困難。1疼痛與病人共同尋找減輕疼痛的方法， 如采取舒適的體位、 避免劇烈咳嗽、 局部按摩、 局部冷敷、使用放松技術、分散注意力等，或遵醫(yī)囑使用止痛藥物。肺癌止痛應個體化。11/63（ 1） WHO 三階段止痛方案用藥。一階段：非阿片類，阿司匹林、布洛芬。二階段：弱阿片類，可待因、曲馬朵、布桂嗪。三階段：強阿片類，嗎啡，以能控制病人痛苦的最小劑量為宜。（ 2）24 小時內按鐘點給藥，而不是在病人疼痛已發(fā)作

36、或加重時才給藥，其目的是使疼痛處于持續(xù)被控制狀態(tài)。（ 3）首選口服，必要時采用非腸胃給藥，盡量避免肌肉注射，必要時也可采用病人自控給藥。2呼吸困難給予病人高斜坡臥位。六、健康教育第九節(jié)慢性呼吸衰竭病人的護理呼吸衰竭（簡稱呼衰）是由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重損害，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留， 從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。靜息條件下呼吸大氣壓空氣時，動脈血氧分壓（PaO2）<8.0kPa(60mmHg)或動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2） <6.7kPa(50mmHg) 即為呼吸衰竭。根據(jù)血氣的變化將呼吸衰竭分為低氧血癥型

37、（I 型）和高碳酸型（II 型）。前者僅有PaO2 下降， PaCO2 正常；后者為PaCO2 升高，同時PaO2 下降。一、病因和發(fā)病機制（一）病因1呼吸道病變2肺組織病變3胸廓病變4神經(jīng)肌肉疾病5其它(二 )發(fā)病機制1肺泡通氣不足：肺泡通氣量約需4L/min ，肺泡通氣不足其后果是缺氧和二氧化碳潴留。2通氣 /血流比例失調：正常通氣/ 血流比例 0.8，通氣 /血流比例失調其結果也是缺氧。3氣體彌散障礙： 由于氧的彌散力僅為二氧化碳的1/20，所以彌散障礙主要影響氧的交換。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關。（一）呼吸困難是最早、最突出的表現(xiàn)。（二）發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。（三）

38、精神神經(jīng)癥狀輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)興奮癥狀，如多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠；中等二氧化碳潴留變現(xiàn)顏面發(fā)紅、 腫脹、球結膜水腫、 四肢及皮膚溫暖潮濕，二氧化碳潴留嚴重時可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產生抑制，表現(xiàn)神志淡漠，間歇抽搐、昏睡、昏迷等二氧化碳麻醉現(xiàn)象，稱為肺性腦病。（四）心血管系統(tǒng)癥狀（五）腎功能損害三、有關檢查血氣分析顯示PaO2<8.0kPa，動脈血氧飽和度<75% ，血 pH 常降低。四、治療原則12/63五、護理措施（一）病情判斷及觀察1估計病情輕重主要根據(jù)血氣分析發(fā)紺程度、神志改變。據(jù)此可將呼吸衰竭分為下列三度：表 2-9-1呼吸衰竭程度監(jiān)測指標輕度中度重度氧飽和度（動脈血）&

39、gt;0.850.750.85<0.75PaO2（kPa）>6.75.36.7<5.3PaCO2（ kPa）<6.7>9.3>12發(fā)紺無有或明顯嚴重神志清醒嗜睡、譫妄昏迷2觀察臨床表現(xiàn)（1）神志：神志與精神的改變，對發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆極為重要。如神經(jīng)恍惚、白天嗜睡、夜間失眠、多語或躁動為肺性腦病表現(xiàn)。（ 2）呼吸：若呼吸變淺、減慢、節(jié)律不齊或呼吸暫停，為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。（ 3）心率與血壓。（ 4）痰：痰量及顏色的改變可直接反應感染的程度及治療效果。如痰量增多，黃色膿性，表現(xiàn)感染加重；原有大量痰液突然減少，常見于快速利尿、分泌物干結、病情加重、痰栓堵塞小支

40、氣管等情況。（ 5）尿量和糞便顏色：尿量多少，反映病人體液平衡和心、腎功能的情況。（ 6）嘔吐物顏色。（ 7）并發(fā)癥：如發(fā)現(xiàn)在輸液過程容易發(fā)生針頭堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮膚黏膜自發(fā)出血等，均提示有合并彌散性血管內凝血的可能。觀察應用呼吸興奮劑的反應：應用呼吸興奮劑后， 若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動，煩躁不安等現(xiàn)象，表示過量，應減慢滴速或停用。（二）通暢氣道，改善通氣1及時清除痰液。2按醫(yī)囑應用支氣管擴張劑，如氨茶堿等。3對病情重或昏迷病人氣管切開，使用人工機械呼吸機。（三）合理用氧對 II 型呼吸衰竭病人應給予低濃度（ 25%29% ）、低流量（ 12L/min ）鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺

41、氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。 給氧過程中若呼吸困難緩解、 心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。（四）用藥護理1按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。2注意觀察用藥后反應，防藥物過量。3對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)常見癥狀及護理一、心源性呼吸困難心源性呼吸困難是由于各種原因的心臟病發(fā)生左心功能不全時， 由于淤血導致的肺循環(huán)毛細血管壓升高，組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而形成肺水腫。心源性呼吸困難按嚴重程度表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘、1

42、3/63端坐呼吸、急性肺水腫。（一）臨床表現(xiàn)1勞力性呼吸困難 是最先出現(xiàn)的呼吸困難，在體力活動時發(fā)生，休息即緩解。系體力活動時，回心血量增加，加重肺淤血的結果。2陣發(fā)性夜間呼吸困難常發(fā)生在夜間，病人平臥時肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。輕者經(jīng)數(shù)分中至數(shù)十分鐘后癥狀消失；有些病人伴有咳嗽、咳泡沫樣痰；有些病人伴支氣管痙攣， 雙肺干啰音，與支氣管哮喘類似， 又稱心源性哮喘；重癥者可咳粉紅色泡沫痰，發(fā)展成急性肺水腫。3端坐呼吸心功能不全后期，病人休息時亦感呼吸困難，不能平臥，被迫采取坐位或半臥位以減輕呼吸困難，稱為端坐呼吸。坐位時隔肌下降，回心血量減少。故病人采取的坐位越高，反映病人左心衰竭

43、程度越嚴重。（二）護理措施1調整體位，安置病人坐位或半臥位。2穩(wěn)定情緒。3休息。4供給氧氣給予中等流量（24L/min ）中等濃度（29%37% ）氧氣吸入。5靜脈輸液時嚴格控制滴速，2030 滴 /分，防止急性肺水腫發(fā)生。6密切觀察病情變化，加強夜間巡視及護理，一旦發(fā)生急性水腫，應給予兩腿下垂坐位、乙醇（ 30% 50）濕化吸氧及其他措施。二、心悸（一）護理措施心理護理 根據(jù)發(fā)病原因向病人說明一般心悸并不影響心功能， 以免因焦慮而導致交感神經(jīng)興奮，產生心率增快。三、心源性水腫心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血等原因，使組織間隙積聚過多液體所致。右心功能不全時，體循環(huán)靜脈淤血

44、，有效循環(huán)血量減少，導致腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮分泌增多引起鈉水潴留。此外，靜脈淤血使靜脈壓升高致毛細血管靜脈端靜水壓增高，組織液生成增加而回收減少也能發(fā)生水腫。心源性水腫的特點為從身體下垂部及會陰部水腫。水腫部位因長期受壓和營養(yǎng)不良，易致水腫液外滲、 皮膚破潰、 軟組織損傷而形成壓瘡；如利尿劑使用不當或液體攝入過多，可致水、電解質紊亂。（一）護理措施1.調整飲食向病人和家屬說明限制鈉鹽的重要性，各種腌制品、干海貨、發(fā)酵面點、含鈉的飲料和調味品，可加重水腫，應囑咐病人盡量不用，可用糖、醋等調節(jié)口味以增進食欲。2.維持體液平衡水腫嚴重且利尿效果不好時，每日入液量應控制在前1 天尿量加500ml

45、 左右，記錄24 小時出入液量，準確測量尿量及體重。3.皮膚護理嚴重水腫時局部血液循環(huán)障礙，營養(yǎng)不良， 皮膚抵抗力低， 易破損和發(fā)生感染，應保持床單及病人內衣的清潔、干燥。四、心源性暈厥暈厥是暫時性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的急起而短暫的可逆性意識喪失。第二節(jié)心力衰竭病人的護理心力衰竭時指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。以肺循環(huán)和 （或）體循環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種心臟病發(fā)展的終末階段。14/63一、慢性心力衰竭（一）病因1.長期心臟負荷過重（ 1）后負荷（壓力負荷）

46、過重：見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。（ 2）前負荷（容量負荷）過重：可由于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、全身性血容量增多（甲狀腺功能亢進、慢性貧血、妊娠）引起。2.心肌損害各種原發(fā)心血管疾病所致心力衰竭。3.心室舒張充盈受限如縮窄性心包炎、肥厚性心肌病。（二）發(fā)病機制1.心室擴張增加前負荷。2.心室肥大3.交感神經(jīng)的刺激增加使外周血管阻力增加（后負荷增加），心臟負荷增加。（三）誘發(fā)和加重心力衰竭的因素1.感染特別是呼吸道感染。2.身心過勞如體力活動過重、精神壓力過大、情緒過于激動等。3.循環(huán)血量增加或銳減如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴重脫水等。4.嚴重心律失常特

47、別是快速心律失常。5.治療不當如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當?shù)取?.其他水、電解質、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進、貧血等。（四）臨床表現(xiàn)1.早期表現(xiàn)2.左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。(1) 呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解；最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。(2) 咳嗽：干咳或咳出大量帶泡沫和血絲的痰。其原因為肺泡液體積聚，刺激肺黏膜或支氣管黏膜充血、支氣管炎以及擴大的心臟和肺動脈壓迫支氣管，(3) 疲乏無力(4) 發(fā)紺：主要為中心性發(fā)紺。體征： 左心室增大為主伴左心房擴大。心尖搏動增強且向左下移位?？捎懈]性心動過速、奔馬律和

48、交替脈。肺底部可聞及濕性啰音，也可有干啰音和哮鳴音。3.右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。癥狀為食欲減退、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區(qū)脹痛等。體征： (1) 水腫：早期在身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫，重者以足背、內踝和脛前明顯，長期臥床的病人以腰背部和骶尾部明顯。 (2)頸動脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性。 (3)肝臟腫大和壓痛。 (4)發(fā)紺。4.全心衰竭病人同時有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)。但當右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。（五）心功能分級根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動能力，心功能分為四級（表3-2-1）：表 3-2-1心功能分級及臨床表現(xiàn)分 級臨床表現(xiàn)心功能一級體力活動不受限制心功能二級體力活動輕度受限制

49、，日常活動可引氣急，心悸心功能三級體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征15/63心功能四級體力活動重度受限制，休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征（六）治療原則1.減輕心臟負擔（ 1）休息（ 2）飲食：鈉鹽控制在 g/d 為宜。（ 3）吸氧：流量 24L/min 。（ 4）利尿劑應用：減輕心臟前負荷。常用利尿劑有：1）排鉀利尿劑：噻嗪類（雙氫克尿噻、環(huán)戊噻嗪）；袢利尿劑（呋塞米、布美他尼）。2）保鉀利尿劑：螺內酯、氨苯蝶啶等。（ 5）擴血管藥物應用：通過擴張小動脈，減輕心臟負荷，通過擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。2.增強心肌收縮力適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，對由于心腔擴大引起的低心排出量心力衰竭，尤其伴快速心律失常的病人作用最佳。（1）洋地黃類藥物：本類藥物具有正性肌力作用和減慢心率作用。1）洋地黃類藥物的適應癥：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對室上性心動過速