臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理實施細(xì)則及考核標(biāo)準(zhǔn)(II級)

1、“臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南”實施細(xì)則11級標(biāo)準(zhǔn)化臨床營養(yǎng)科建設(shè)示范基地一、臨床營養(yǎng)科的業(yè)務(wù)范圍(一) 臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)診治以下患者：1. 可獨立診治因攝入營養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當(dāng)引 起的原發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)的患者。例如攝入蛋白質(zhì)不足引起蛋白 質(zhì)缺乏癥、能量攝入超過消耗引起肥胖病等。2. 可與臨床各科室聯(lián)合診治因器質(zhì)性或功能性疾病、創(chuàng) 傷應(yīng)激以及特殊生理性因素等各種原因引起的繼發(fā)性營養(yǎng) 失調(diào)的患者：(1) 進(jìn)食障礙：如口、咽、食管疾病所致攝食困難， 精神因素所致攝食過少、過多或偏食等。(2) 消化、吸收障礙：消化道疾病如慢性腹瀉、炎癥 性腸病等、短腸綜合征或某些藥物如新霉素、考來烯胺等所 致。(3)

2、 物質(zhì)合成障礙：如肝硬化失代償期白蛋白合成障 礙引起的低白蛋白血癥等。(4 )機(jī)體對營養(yǎng)需求的改變：如腫瘤等慢性消耗性疾 病、手術(shù)等創(chuàng)傷應(yīng)激以及生長發(fā)育、妊娠、中老年等特殊生 理性因素。(5) 排泄失常：如多尿可致失水、腹瀉可致低鉀、長 期大量蛋白尿可致低白蛋白血癥等。3. 可與臨床各科室聯(lián)合診治因代謝障礙引起的代謝病的患者：(1) 蛋白質(zhì)代謝障礙：繼發(fā)于器官疾病，如嚴(yán)重肝病 時的低白蛋白血癥等；先天性代謝缺陷，如苯丙酮尿癥、血 紅蛋白病等。(2) 糖代謝障礙：各種原因所致糖尿病及糖耐量減低以及低血糖癥等；先天性代謝缺陷，如果糖不耐受癥、半乳 糖血癥等。(3) 脂類代謝障礙：主要表現(xiàn)為血脂或脂

3、蛋白異常的疾病，可為原發(fā)性代謝紊亂或繼發(fā)于糖尿病、甲狀腺功能減 退等。(4) 水、電解質(zhì)代謝障礙：多為繼發(fā)性。(5) 礦物質(zhì)代謝障礙：如銅代謝異常所致肝豆?fàn)詈俗?性、鐵代謝異常所致含鐵血黃素沉著癥、鈣磷代謝異常所致 骨質(zhì)疏松癥等。(6) 其他代謝障礙：如嗥吟代謝障礙所致痛風(fēng)、嚇咻 代謝障礙所致血嚇咻病等。(二) 臨床營養(yǎng)科通過參與院內(nèi)、外營養(yǎng)會診，或在有條件 的醫(yī)院組織對住院患者定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，通過營養(yǎng)檢 測、評估和診斷，篩查出患有營養(yǎng)病(營養(yǎng)失調(diào))和代謝病 的患者。對于其中需要使用治療膳食和腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，臨 床營養(yǎng)科應(yīng)積極采取營養(yǎng)治療。（三）臨床營養(yǎng)科應(yīng)對采取治療膳食和腸內(nèi)營養(yǎng)治療的

4、住院 患者實行查房制度，并參加醫(yī)院質(zhì)量查房、重點病人營養(yǎng)治 療病例討論。（四）臨床營養(yǎng)科應(yīng)開設(shè)營養(yǎng)門診，負(fù)責(zé)門診病人的營養(yǎng)評 估、診斷和治療。（五）臨床營養(yǎng)科的營養(yǎng)治療制備部門應(yīng)遵照營養(yǎng)治療醫(yī) 囑，負(fù)責(zé)營養(yǎng)治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液 的統(tǒng)一制備。臨床營養(yǎng)科應(yīng)對臨床其他科室開具的腸外全營 養(yǎng)混合液醫(yī)囑起監(jiān)督建議作用。（六）制訂臨床營養(yǎng)科各功能區(qū)的規(guī)章制度并督促檢查。（七）開展臨床營養(yǎng)新技術(shù)項目及科研工作。（a）承擔(dān)臨床營養(yǎng)專業(yè)教學(xué)工作。二、臨床營養(yǎng)科的工作制度（一）營養(yǎng)查房工作制度（1）營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)對采取治療膳食和腸內(nèi)營養(yǎng)治療的住 院患者實行查房制度，對建立營養(yǎng)病歷的住院患者實行三級

5、 查房制度。（2）營養(yǎng)醫(yī)師每日按時查房，詢問病人情況，仔細(xì)查 體，認(rèn)真閱讀和書寫病程錄、營養(yǎng)病歷，根據(jù)患者病情變化 以及個體情況調(diào)整營養(yǎng)治療方案，做到臨床營養(yǎng)治療與臨床 醫(yī)療密切結(jié)合，促進(jìn)病人康復(fù)。(3) 營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)耐心解釋患者提出的有關(guān)營養(yǎng)治療及 預(yù)防等方面的問題。(4) 營養(yǎng)醫(yī)師在營養(yǎng)查房時應(yīng)著裝整潔，嚴(yán)肅認(rèn)真， 遵守各項工作行為規(guī)范，保持醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。(二) 營養(yǎng)門診工作制度(1) 臨床營養(yǎng)科每周應(yīng)至少開設(shè)營養(yǎng)門診3個半天。(2) 營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)做好開診準(zhǔn)備工作，按時出診，堅守 岡仏(3) 營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)規(guī)范書寫營養(yǎng)門診病歷，耐心解釋患 者提出的有關(guān)營養(yǎng)治療及預(yù)防保健等方面的問題。(4)

6、營養(yǎng)醫(yī)師在營養(yǎng)門診時著裝整潔，嚴(yán)肅認(rèn)真，遵 守各項工作行為規(guī)范，保持醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。(5) 營養(yǎng)門診內(nèi)的檢測設(shè)備設(shè)施應(yīng)當(dāng)由專(兼)職人 員負(fù)責(zé)操作，并進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修 檔案，定期進(jìn)行質(zhì)量控制。(6) 指定專(兼)職人員或院內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)門診處 方的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放，做到有規(guī)范、有記錄。(7) 營養(yǎng)門診應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定合理收費。(三) 營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度(1) 營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者病情變化以及個體情況，負(fù)責(zé)營養(yǎng)治療方案的制定，開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑。(2) 營養(yǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑(包括腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑）o（3）臨床營養(yǎng)科主任或副高級職稱以上營養(yǎng)醫(yī)

7、師負(fù)責(zé) 監(jiān)督確認(rèn)腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑的合理性。（4）營養(yǎng)護(hù)士將患者所用藥品和非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn) 品錄入醫(yī)院收費系統(tǒng)后，再將營養(yǎng)治療醫(yī)囑分發(fā)至營養(yǎng)治療 各制備部門，統(tǒng)一制備治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營 養(yǎng)混合液。（3）營養(yǎng)技師根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及 編制治療膳食食譜等，指導(dǎo)專業(yè)操作人員完成對營養(yǎng)治療產(chǎn) 品及食材進(jìn)行加工處理；營養(yǎng)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑配制腸外全營養(yǎng) 混合液。（4）營養(yǎng)技師應(yīng)遵守營養(yǎng)治療核對制度，對配制好的 治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的質(zhì)量、發(fā)放 對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。（5）營養(yǎng)技師應(yīng)至各病區(qū)監(jiān)督住院患者使用治療膳食、 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的情況，確

8、保營養(yǎng)治療醫(yī) 囑的有效執(zhí)行。（四）腸外營養(yǎng)配制室工作制度（1 ）腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)負(fù)責(zé)腸外全營養(yǎng)混合液的配制 工作。（2）腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)建立嚴(yán)格無菌制度。工作人員 進(jìn)入配制室前需嚴(yán)格洗手、戴帽子口罩并二次更衣，禁止無 關(guān)人員進(jìn)出、逗留。(3) 營養(yǎng)護(hù)士應(yīng)執(zhí)行“三查七對”制度，根據(jù)醫(yī)囑配 制腸外全營養(yǎng)混合液，儀器設(shè)備的使用應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)范。(4) 腸外全營養(yǎng)混合液的配制應(yīng)在消毒后的層流凈化 臺內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期抽檢細(xì)菌培養(yǎng)。(5) 營養(yǎng)技師應(yīng)遵守營養(yǎng)治療核對制度，對配制好的 腸外全營養(yǎng)混合液的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。(6) 腸外全營養(yǎng)混合液的分發(fā)應(yīng)有交接制度，包括交 接雙

9、方簽名并注明日期。分發(fā)至各病區(qū)腸外全營養(yǎng)混合液的 數(shù)量及配制時間應(yīng)有記錄等。(7) 營養(yǎng)技師應(yīng)根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進(jìn)行營養(yǎng) 治療產(chǎn)品的管理和儲存，注意儀器設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。(五) 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度(1) 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)負(fù)責(zé)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制工作。(2) 工作人員應(yīng)做好個人衛(wèi)生，進(jìn)出腸內(nèi)營養(yǎng)配制室時應(yīng)更衣，清潔雙手或使用無菌手套進(jìn)行操作。(3) 營養(yǎng)技師應(yīng)執(zhí)行“三查七對”制度，根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，儀器設(shè)備的使用應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)氾。(4 )腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制應(yīng)遵守食品衛(wèi)生和安全的要 求，實行留樣制度。配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)分裝入專用消 毒過的容器中。(5) 營養(yǎng)技師應(yīng)遵守營養(yǎng)

10、治療核對制度，對配制好的 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。(6) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分發(fā)應(yīng)有交接制度，包括交接雙 方簽名并注明日期。分發(fā)至各病區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的數(shù)量及配 制時間應(yīng)有記錄等。(7) 營養(yǎng)技師應(yīng)根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進(jìn)行營養(yǎng) 治療產(chǎn)品的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注 意儀器設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。(六) 治療膳食配制室工作制度(1) 治療膳食配制室負(fù)責(zé)治療膳食食譜的編制以及治 療膳食、實驗膳食、代謝膳食的制作和分發(fā)工作。(2) 治療膳食配制室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國食 品安全法等相關(guān)法規(guī)，保證食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi) 生達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，并且應(yīng)建立健全各項工作的規(guī)章

11、制度及崗 位責(zé)任制。(3) 營養(yǎng)技師編制治療膳食食譜應(yīng)符合營養(yǎng)治療醫(yī)囑 的原則，既要考慮膳食的營養(yǎng)成分、性狀和患者的接受程度, 也要注意加工方法的選擇以減少營養(yǎng)素?fù)p失。(4) 專業(yè)操作人員應(yīng)按營養(yǎng)技師編制的治療膳食食譜 完成各種膳食的稱重、調(diào)配和烹制等工作。(5) 營養(yǎng)技師應(yīng)遵守營養(yǎng)治療核對制度，對制作好的治療膳食的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。(6) 專業(yè)操作人員負(fù)責(zé)治療膳食的分發(fā)及保溫工作， 實行留樣制度。(7) 營養(yǎng)技師應(yīng)根據(jù)食品管理規(guī)范進(jìn)行營養(yǎng)治療膳食 的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注意儀器設(shè) 備的維護(hù)與保養(yǎng)，做好治療膳食的質(zhì)量監(jiān)控。(8) 臨床營養(yǎng)科應(yīng)定期組織治療膳食

12、配制室各類人員 的職業(yè)道德教育和專業(yè)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。(七) 營養(yǎng)代謝實驗室工作制度(1) 營養(yǎng)代謝實驗室應(yīng)保持衛(wèi)生清潔，實驗臺及地面 應(yīng)隨時保持干燥、衛(wèi)生，儀器擺放整齊，實驗結(jié)束應(yīng)及時進(jìn) 行清理，做好實驗室安全工作。(2) 實驗人員操作前后應(yīng)清潔雙手。(3) 實驗工作的安排應(yīng)有計劃性和條理性，做好實驗 前的準(zhǔn)備，保證實驗工作順利進(jìn)行。(4) 指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)按照各種儀器設(shè)備的操 作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實驗操作，保證實驗結(jié)果真實、準(zhǔn)確，其他人員 操作使用需經(jīng)過負(fù)責(zé)人同意。(5) 指定專(兼)職人員進(jìn)行各種儀器設(shè)備的日常維 護(hù)保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進(jìn)行質(zhì)量控制。(6) 實驗結(jié)果

13、應(yīng)有專門的記錄本記錄。實驗記錄要真 實、準(zhǔn)確和及時，并妥善保留以備查考。(7) 實驗檢測報告單應(yīng)由實驗人員、核對人員蓋章確認(rèn)并標(biāo)明報告日期后及時發(fā)放。三、臨床營養(yǎng)科的工作職責(zé)(一) 臨床營養(yǎng)科主任職責(zé)(1) 負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和行政管 理工作，是臨床營養(yǎng)科診療質(zhì)量和學(xué)科建設(shè)的第一責(zé)任人。(2) 負(fù)責(zé)制定各種規(guī)章制度，包括各類人員職責(zé)、工 作制度、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。(3) 負(fù)責(zé)組織開展?fàn)I養(yǎng)診療工作。開設(shè)營養(yǎng)門診、參 與疑難病例的營養(yǎng)會診，參加營養(yǎng)查房且每周不少于2次以 及組織科室病例討論等。(4) 負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查營養(yǎng)醫(yī)師的營養(yǎng)診療工作。(5) 負(fù)責(zé)組織開展臨床營養(yǎng)科學(xué)研究，帶領(lǐng)全科

14、學(xué)習(xí) 和應(yīng)用新知識、新技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。(6) 示范基地醫(yī)院還應(yīng)承擔(dān)教學(xué)、指導(dǎo)實習(xí)和進(jìn)修帶 教，組織在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)考核等專業(yè)教育工作。(7) 對于營養(yǎng)治療使用的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品有索 證確認(rèn)的責(zé)任。(8) 負(fù)責(zé)監(jiān)督確認(rèn)腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑的合理性，對不合理的腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑應(yīng)及時向相關(guān)臨床科室 反饋建議。(二) 臨床營養(yǎng)科醫(yī)師職責(zé)(1) 在科主任和上級營養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)營養(yǎng)診 治工作：對患者進(jìn)行營養(yǎng)檢測和評價、營養(yǎng)診斷，制定營養(yǎng) 治療方案，評估營養(yǎng)治療效果，書寫營養(yǎng)病歷。(2 )參加營養(yǎng)查房：初級醫(yī)師每日營養(yǎng)查房2次，中 級職稱醫(yī)師每日查房1次，副高級職稱以上醫(yī)師每周查房2

15、 3次。(3) 參與營養(yǎng)會診：院內(nèi)科間會診須具備中級職稱以 上資格，院外會診須具備副高級職稱以上資格。(4) 完成營養(yǎng)門診工作：營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于3 次/周，門診量不少于30人次/周。(5 )參與教學(xué)、科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn) 要求，組織開展患者和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)宣教工作。(三) 臨床營養(yǎng)科技師職責(zé)(1) 在營養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)下，協(xié)助營養(yǎng)診療工作。(2) 負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行營養(yǎng)檢測和評價的具體操作：體 格測量，實驗室生化指標(biāo)的檢測、營養(yǎng)素攝入量的計算、營 養(yǎng)食譜編制等工作。(3 )負(fù)責(zé)根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及編制 治療膳食食譜等，指導(dǎo)專業(yè)操作人員完成對營養(yǎng)治療產(chǎn)品及 食材進(jìn)行加

16、工處理。(4) 根據(jù)營養(yǎng)治療核對制度，負(fù)責(zé)對配制好的治療膳 食和腸內(nèi)、外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象審核確認(rèn)。(5) 負(fù)責(zé)至各病區(qū)監(jiān)督住院患者使用治療膳食、腸內(nèi) 營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的情況，確保營養(yǎng)治療醫(yī)囑的 有效執(zhí)行。(6) 負(fù)責(zé)對本科室內(nèi)各種儀器設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng) 和消毒，建立使用、維修檔案，定期進(jìn)行質(zhì)量控制。(7) 負(fù)責(zé)對本科室內(nèi)采購、領(lǐng)用的營養(yǎng)治療產(chǎn)品根據(jù) 藥品、食品等管理規(guī)范進(jìn)行管理和儲存。(8) 負(fù)責(zé)營養(yǎng)治療制備部門的食品安全及衛(wèi)生等相關(guān) 制度的管理。(9 )參與科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)要求。(四) 臨床營養(yǎng)科護(hù)士職責(zé)(1) 在科主任和/或護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助營養(yǎng)治療醫(yī)囑

17、 的有效執(zhí)行。(2) 負(fù)責(zé)匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑，錄入醫(yī)院收費系統(tǒng)，分發(fā)營養(yǎng)治療醫(yī)囑至營養(yǎng)治療各制備部門。(3) 負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)囑配制腸外全營養(yǎng)混合液。(4) 負(fù)責(zé)科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。(5) 參與科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)要求。(五) 治療膳食配制室專業(yè)操作人員職責(zé)(1) 根據(jù)營養(yǎng)技師編制的治療膳食食譜和加工要求制 備各類治療膳食。(2) 完成專業(yè)知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的要求。(3) 嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。(4) 嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律和操作常規(guī)。us臨床營養(yǎng)科的業(yè)務(wù)流程(一) 營養(yǎng)查房工作流程(1) 營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)入所負(fù)責(zé)病區(qū)查看采取營養(yǎng)治療的患 者，根據(jù)病歷中記錄的病情變化以及患者

18、個體情況，進(jìn)行營 養(yǎng)檢測和評估后調(diào)整營養(yǎng)治療方案，開具調(diào)整營養(yǎng)治療方案的醫(yī)囑,并將營養(yǎng)診治過程和營養(yǎng)治療調(diào)整內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程錄和/或營養(yǎng)病歷中。(2) 營養(yǎng)護(hù)士匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑，將當(dāng)日患者所用藥品和非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品錄入醫(yī)院收費系統(tǒng)，再將營養(yǎng)治療醫(yī)囑分發(fā)至營養(yǎng)治療各制備部門。(二) 營養(yǎng)門診工作流程(1)營養(yǎng)醫(yī)師按時出診，營養(yǎng)技師準(zhǔn)備營養(yǎng)檢測設(shè)備和儀器。(2) 營養(yǎng)醫(yī)師書寫營養(yǎng)門診病歷，按診療規(guī)范對患者 進(jìn)行營養(yǎng)檢測和評價、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療方案的制定和營 養(yǎng)指導(dǎo)。(三) 營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作流程(1)開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑。(2)營養(yǎng)治療醫(yī)囑匯總。(3) 腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑監(jiān)督確認(rèn)。(4)營

19、養(yǎng)治療醫(yī)囑錄入后分發(fā)至營養(yǎng)治療各制備部門(3) 根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食的食譜。(4) 在各功能區(qū)完成治療膳食制作、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和 腸外全營養(yǎng)混合液的統(tǒng)一配制。(5) 經(jīng)核對后分發(fā)。(四) 腸外營養(yǎng)配制室工作流程(1) 清潔消毒配制室，物品準(zhǔn)備。(2) 配制腸外全營養(yǎng)混合液。(3) 經(jīng)核對后發(fā)放。(4) 做好房間、物品清潔、消毒工作。(5) 填寫工作記錄，定期匯報工作。(五) 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作流程(1) 清潔消毒室內(nèi)環(huán)境、物品準(zhǔn)備。(2) 配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。(3) 經(jīng)核對后發(fā)放。(4) 做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。(5) 填寫工作記錄，定期匯報工作。(六) 治療膳食配制室工作流

20、程(1) 清潔消毒室內(nèi)環(huán)境、物品準(zhǔn)備。(2) 根據(jù)治療膳食食譜備料、菜品前期處理，核對餐 盒，膳食治療牌變更以及食品稱量工作。(3) 治療膳食制作。(4) 經(jīng)核對后發(fā)放治療膳食至各病區(qū)患者床前。(5) 做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。(6) 填寫工作記錄，定期匯報工作。(七) 營養(yǎng)代謝實驗室工作流程(1) 實驗室內(nèi)衛(wèi)生清潔，儀器和實驗所需試劑準(zhǔn)備。(2) 各項營養(yǎng)生化指標(biāo)測定。(3) 記錄實驗結(jié)果、出具實驗檢測報告書。(4) 錄入患者化驗費用等。(5) 做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。(6) 填寫工作記錄，定期匯報工作。五、臨床營養(yǎng)科的質(zhì)量管理和考核標(biāo)準(zhǔn)(見附表1)六、臨床營養(yǎng)科的

21、標(biāo)準(zhǔn)化文書模板(一) 標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)病歷(見附表2)(二) 營養(yǎng)醫(yī)囑單(1)標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)醫(yī)囑單(見附表3) (2)標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑單(見附表4) (3 )標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)醫(yī)囑單(見附表5 )(三) 標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)治療評價單(見附表6 )附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)科質(zhì)量管理和考核標(biāo)準(zhǔn)（2009）項目內(nèi)容細(xì)則說明分值備注一、臨床營養(yǎng)科科室建制24分1.科室性質(zhì)按照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī) 定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床営養(yǎng)科是臨 床一級科室。根據(jù)臨床營養(yǎng)科的功能，臨床營養(yǎng)科醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由業(yè) 務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科管理，實行科主任負(fù)責(zé)制。8分不符合者全部扣除。2.科室各功 能區(qū)劃分i統(tǒng)一名稱“臨床營養(yǎng)科”;ii.分為醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制 備區(qū)；11

22、1 醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū) 均應(yīng)在臨床營養(yǎng)科科主任的領(lǐng) 導(dǎo)下完成相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)工 作。i科室及功能區(qū)標(biāo)志明顯，可與醫(yī)院內(nèi)其它科室樣式、 規(guī)格統(tǒng)一；ii. 醫(yī)療區(qū)應(yīng)包括營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室（可單獨設(shè) 置或位于中心實驗室內(nèi)）；iii. 營養(yǎng)治療制備區(qū)應(yīng)包括治療膳食配制室、腸內(nèi)營養(yǎng) 配制室，腸外營養(yǎng)配制室（可單獨設(shè)置或位于ptvas內(nèi)）iv. 治療膳食配制室負(fù)責(zé)患者治療膳食的配制工作，是臨 床營養(yǎng)科的組成部分，應(yīng)與醫(yī)院后勤部門分開管理。8分科室名稱不符本項全 部扣除；營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝 實驗室、腸內(nèi)營養(yǎng)配 制室、治療膳食配制 室、腸外營養(yǎng)配制室 缺項或名稱不符各扣 0.8 分；治療膳食配制室不屬

23、 于臨床營養(yǎng)科管理扣 4分。3 科室醫(yī)護(hù) 人員組成i.科主任：科室診療質(zhì)量和學(xué) 科建設(shè)的第一責(zé)任人；ii 按照醫(yī)院職稱系列編制有 醫(yī)師、技師、護(hù)士，各專業(yè)人員 與床位比例：a. 營養(yǎng)醫(yī)師1:150；b. 營養(yǎng)技師不少于營養(yǎng)醫(yī)師 的人數(shù)；i. 三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)木科以上學(xué)歷和 相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)副高級以上技術(shù)職務(wù)任職資格；二級醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和相應(yīng)醫(yī)療專 業(yè)屮級以上技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床營養(yǎng)診療工作 5年以上;ii. 營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過營養(yǎng) 專業(yè)教育或經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格；iii. 營養(yǎng)技師要求醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景，經(jīng)過臨床營養(yǎng)學(xué)

24、8分查畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、 培訓(xùn)證；科主任、營養(yǎng)醫(yī)師、 營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護(hù)士 各占2分；得分計算二2 一應(yīng)有人 員數(shù)x實際人員數(shù)。c.營養(yǎng)護(hù)士不少于2人。專業(yè)培訓(xùn)并考核合格；iii.營養(yǎng)護(hù)士要求護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書。二、臨床營養(yǎng)科場所及儀器設(shè)備配置36分33分+3分1.科室各功 能區(qū)場所i.臨床營養(yǎng)科應(yīng)具有完成和應(yīng) 臨床營養(yǎng)治療診療工作的建筑 面積；h科室位置與病區(qū)相鄰，有封 閉的送餐專用通道，方便仃常 工作；111各功能區(qū)光線明亮、通風(fēng)、 干燥?？偨ㄖ娣e與床位的比例：三級醫(yī)院1.5m2:l；二級醫(yī)院 lm2:1 o4分得分計算二4 應(yīng)有面 積數(shù)x實際面積數(shù)。i醫(yī)療區(qū)：乩專用的營養(yǎng)門診

25、房間；b. 營養(yǎng)代謝實驗室，總面積不 低于50m2；ii.營養(yǎng)治療制備區(qū)：比腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，總面積不 低 t 60m2 ；b腸外營養(yǎng)配制室，總而積不 低于40m2；c. 治療膳食配制室。i.營養(yǎng)門診應(yīng)當(dāng)設(shè)于醫(yī)院門診區(qū)域,有和對專用的房間。 tt.營養(yǎng)代謝實驗室可單獨設(shè)置，也可位于醫(yī)院中心實驗 室內(nèi)。由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分 組成。室內(nèi)墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電；iii. 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，分為刷洗 消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)，其屮配制區(qū)為組合 式三十萬級凈化區(qū)；冇條件的醫(yī)院可按gmp耍求建立而 積在60】以上的十萬級凈化配制區(qū)。室內(nèi)墻壁為白色瓷

26、 磚，地面耐磨、防滑、防靜電；iv. 腸外營養(yǎng)配制室可單獨設(shè)置，也可在醫(yī)院靜脈藥物配 置屮心（pivas）內(nèi)設(shè)置（配置屮心必須達(dá)到百級層流凈化 要求）。分為前處理間、更衣間、擺藥準(zhǔn)備間及配制間， 其中配制間為組合式百級凈化配制間；有條件的醫(yī)院可 按gmp要求建立面積在40m2以上的百級凈化配制間。室 內(nèi)墻壁為口色瓷磚，地而耐磨、防滑、防靜電；v. 治療膳食配制室分為準(zhǔn)備間、治療間、特殊間、主食 制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食 分發(fā)廳、管理辦公室、統(tǒng)計室。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚， 地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有9 分（8+1 分）營養(yǎng)門診位于醫(yī)院門 診區(qū)域1分；營

27、養(yǎng)代謝實驗室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各1 分；腸內(nèi)營養(yǎng)配制室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各1 分，有符合gmp要求 的面積在60*以上的1-力級凈化配制區(qū)加05分；腸外營養(yǎng)配制室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各1 分，有符合gmp要求 的面積在40n?以上的 百級凈化配制區(qū)加05分；治療膳食配制室建筑 要求達(dá)標(biāo)1分。明溝，符合衛(wèi)生、防火要求。2.科室各功 能區(qū)儀器設(shè) 備營養(yǎng)門診應(yīng)配備滿足門診營養(yǎng) 檢測和評價的儀器設(shè)備。包括安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的計算機(jī)、身高體重計、握力器、 皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人 體成分分析儀、食物營養(yǎng)成分分析秤等。6分安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的 計算機(jī)、皮褶厚度計、 代謝車、人體成分

28、分 析儀、食物營養(yǎng)成分 分析秤各1分； 其余各0. 2分。營養(yǎng)代謝實驗室應(yīng)配備與開展 檢測項目相應(yīng)及科研所需的儀 器設(shè)備。i.稱量室應(yīng)配備相關(guān)的稱量天平；ii精密儀器室配備熒光、紫外可見光分光光度計、原子 吸收光譜儀、凱式定氮儀；iii. 毒氣室設(shè)置排風(fēng)設(shè)施及通風(fēng)柜；iv. 操作室應(yīng)配備恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機(jī)、混 合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器。5分分光光度計、原子吸 收光譜儀、凱式定氮 儀各1分；其余各0.2分。腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)配備腸外營 養(yǎng)液配制所需的儀器設(shè)備。i包括百級凈化工作臺、操作臺、藥品車和藥品柜、電 冰箱、清潔消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、 小型水處理

29、設(shè)備（無菌凈化水也可從醫(yī)院腎病透析屮心 接入或用簡易方法取得）等；ii.有條件的醫(yī)院述可配備獨立的水處理系統(tǒng)以及天平 （1/1000感量）等精密儀器。4 分（3+1 分）有百級凈化工作臺、 清潔消毒設(shè)備各1 分；其余各0.2分； 有獨立的水處理系統(tǒng) 以及天平（1/1000感 量）等各加0. 5分。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)配備腸內(nèi)營 養(yǎng)液配制所需的儀器設(shè)備。i. 包括勻漿機(jī)（膠體磨）、搗碎機(jī)、微波爐、電磁爐、冰 箱、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設(shè)備、蒸 鍋、天平、量杯量筒及齊種配制容器等；ii. 右條件的醫(yī)院還可配備口動灌裝設(shè)備等。5 分（4+1分）勻漿機(jī)、清洗消毒設(shè) 備各1分；其余各0. 2分

30、； 有自動灌裝設(shè)備等加1分。治療膳食配制室應(yīng)配備治療膳 食食譜編制及食材加工所需的 基本使用設(shè)備。t.包括食品加工制作、冷藏冷凍儲存運送的各種炊具及 設(shè)備；ii配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。2分加工制作設(shè)備、冷藏 冷凍儲存運送設(shè)備各 0.5 分；稱量器貝1分。三、臨床營養(yǎng)科工作制度及工作職責(zé)10分1.科室工作 制度臨床營養(yǎng)診療工作：i.營養(yǎng)查房工作制度；營養(yǎng)門診工作制度；iii營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制 度；iv. 營養(yǎng)代謝實驗室工作制度；v. 醫(yī)護(hù)人員考核制度；vi. 醫(yī)院感染監(jiān)督制度。監(jiān)督確認(rèn)腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑；臨床營養(yǎng)科應(yīng)定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本知識、基本 技術(shù)和技能的考核；餐具

31、消毒后細(xì)菌培養(yǎng)制度；部分功能區(qū)的空氣細(xì)菌培養(yǎng) 制度。分kj kj 分分 分5 z7 77 5 5 5 r 亠 r 亠 4 o o o有制度匯編； 有制度匯編； 有制度匯編； 未行使監(jiān)督確認(rèn)扣0.5分有制度匯編；冇制度匯編，查考核 記錄；有制度匯編，查感染 管理記錄。營養(yǎng)治療制備工作：i腸外營養(yǎng)配制室工作制度；ii. 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度；iii. 治療膳食配制室工作制度；iv. 餐前檢查制度;v. 衛(wèi)生制度。治療膳食種類、數(shù)量、質(zhì)量、衛(wèi)生情況等經(jīng)營養(yǎng)技師檢 查確認(rèn)后方可發(fā)送至各病區(qū)患者床前；環(huán)境、個人、食品衛(wèi)生制度。2. 5分0.5分0.5分0.5分0.5分0.5分有制度匯編； 有制度匯編；

32、 有制度匯編； 查餐前檢查記錄；有制度匯編，查食品 留樣柜。其他行政管理工作：1.營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材管理制 度il儀器設(shè)備維護(hù)維修制度；ttt.t作人員職業(yè)道德和行為 規(guī)范要求。進(jìn)貨制度、出庫制度；儀器設(shè)備專人操作管理、建立使用卡和維修記錄；i分0. 5分0. 25 分0. 25 分有制度匯編；有制度匯編，查設(shè)備 維修使用記錄； 有制度匯編。2.科室醫(yī)護(hù) 人員工作 職責(zé)i.營養(yǎng)科主任工作職責(zé)ii 營養(yǎng)醫(yī)師工作職責(zé)iii 營養(yǎng)技師工作職責(zé) iv.營養(yǎng)護(hù)士工作職責(zé)2分有制度匯編； 每項達(dá)標(biāo)各0. 5分。四.臨床營養(yǎng)科工作內(nèi)容30分29分+1分（一）醫(yī)療工作16分1.營養(yǎng)查房1.營養(yǎng)醫(yī)師對采取營養(yǎng)治

33、療的 住院患者營養(yǎng)查房，對建立營 養(yǎng)病歷的住院患者三級營養(yǎng)查 房；ii進(jìn)行營養(yǎng)檢測和評價、診 斷，根據(jù)病情變化和個體情況 制定或調(diào)整營養(yǎng)治療方案；iii.病程錄和營養(yǎng)病歷書場。初級營養(yǎng)醫(yī)師每h查房2次，屮級職稱醫(yī)師每日查房1 次，副高級職稱以上醫(yī)師每周查房23次；將營養(yǎng)診治過程及時記錄入病程錄和/或營養(yǎng)病歷；現(xiàn)場檢查每人每月完成規(guī)定的營養(yǎng)病歷：書寫規(guī)范、使 用醫(yī)學(xué)術(shù)語；治療原則及計算準(zhǔn)確；記錄完整并及時調(diào) 整治療方案，由上級醫(yī)師修改簽字。2分1分3分查病程錄和/或營養(yǎng) 病歷，初級人員達(dá)標(biāo) 1分；中級以上人員 達(dá)標(biāo)1分； 病程錄和/或營養(yǎng)病 歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、 完整1分； 營養(yǎng)醫(yī)師每人每月完 成

34、營養(yǎng)病歷不少于5 份，平均每人每少一 份扣0.5分，扣完為 止。2.營養(yǎng)會診營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)院內(nèi)科間、院外 會診。i. 院內(nèi)科間會診須具備屮級職稱以上資格；ii. 院外會診須具備副高級職稱以上資格；iii. 營養(yǎng)會診單書寫同臨床會診單耍求；2分查會診單、會診記錄 本，達(dá)標(biāo)1分；書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完 整達(dá)標(biāo)1分。3.營養(yǎng)門診i. 營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)齊種營養(yǎng)病和 代謝病門診患者的營養(yǎng)診治、 營養(yǎng)指導(dǎo)等工作；ii. 營養(yǎng)醫(yī)師組織開展健康及 亞健康人群營養(yǎng)檢測和評佔、 預(yù)防保健咨詢等工作；i. 營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于3次/周，門診量不少于30 人次/周；ii. 營養(yǎng)門診病歷書寫同臨床門診病歷要求；iii. 專（兼

35、）職人員或院內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)門診處方的非 藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放。4分查門診登記、掛號記 錄，開診次數(shù)達(dá)標(biāo)1 分，門診量達(dá)標(biāo)1分； 門診病丿力書寫規(guī)范、 準(zhǔn)確、完整1分； 有指定人員或部門發(fā) 放門診處方的非藥品 類營養(yǎng)治療產(chǎn)品1 分。4.營養(yǎng)生化 檢測積極開展?fàn)I養(yǎng)評估的生化檢 測。蛋白類評價：前口蛋口、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、 纖維結(jié)合蛋白等；維生素：a、c、d、e、b族；4分獨立測定不少于8 項，每少1項扣0. 5 分。礦物質(zhì)：銅、鐵、鋅、珞、鎰、硒、鉛、鈣、鎂等； 代謝實驗：氮平衡試驗等。（-）營養(yǎng)治療膳食和制劑配制工作8分1 腸內(nèi)營養(yǎng) 制劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營 養(yǎng)制劑。t.根

36、據(jù)患者病情變化和個體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方 案；11完成腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從準(zhǔn)備一制作一分發(fā)全過程。2分配制工作完成規(guī)范2 腸外營養(yǎng) 制劑配制根據(jù)醫(yī)囑配制腸外全營養(yǎng)混合 液。i 院內(nèi)腸外全營養(yǎng)混合液由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床營養(yǎng)科護(hù)士 統(tǒng)一配制；ii.配制中執(zhí)行“三查七對”制度，按照藥物和容性和配 伍禁忌，遵守?zé)o菌操作要求。1分1分由臨床營養(yǎng)科護(hù)士統(tǒng) 一配制；配制工作完成規(guī)范。3.治療膳食 配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳 食食譜，并指導(dǎo)專業(yè)操作人員 制作。i治療膳食種類：低蛋白、高蛋白、低脂、低膽固醇、 低碳水化合物、高膳食纖維、少渣、低鹽、無鹽、低鈉、 高鉀、低鉀、糖尿病、低瞟吟等；ii治療膳食就餐率10

37、0%。4分查膳食通知單、稱重 單、配餐單、病歷等； 治療膳食開展少于5 種得1分、5-10種得 2分、10種以上得3 分；治療膳食就餐率二每 月治療膳食就餐患者 人日數(shù)（兩餐為1人 日）一每月住院應(yīng)接 受治療膳食患者人 數(shù)（住院1天）,100% 得1分。（三）教學(xué) 工作1完成學(xué)生授課和實習(xí)帶教；ii. 承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；iii. 展患者、醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng) 宣傳教育工作。1完成相應(yīng)教學(xué)工作；ii.三級甲等醫(yī)院應(yīng)有進(jìn)修人員；iii醫(yī)院板報、宣傳欄、宣傳印刷品、科普講座、發(fā)表 科普性文章及其他形式；組織患者營養(yǎng)宣傳講座。1分1分冇文字材料或照片記 錄等。（四）科研 工作開展臨床營養(yǎng)的科研工作。疾病相關(guān)的

38、臨床營養(yǎng)學(xué)研究。1 分（+ 1分）有材料。（五）參加 繼續(xù)教育 和行業(yè)協(xié) 會培訓(xùn)1每年完成規(guī)定的論文及綜述 書寫繼續(xù)教育任務(wù)；ii. 參加國家級、省市級學(xué)術(shù)會 議活動；iii. 工作人員參加行業(yè)協(xié)會組 織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況。1止式發(fā)表或會議宣讀的文章材料、發(fā)表或衛(wèi)生局綜述 證書；ii會議或?qū)W術(shù)活動參加證明；iii.各類工作人員應(yīng)定期參加行業(yè)協(xié)會組織的管理、質(zhì) 控等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得合格證書。3分查繼續(xù)教育證書、記 錄等和關(guān)材料，繼續(xù) 教育完成和參加各類 學(xué)術(shù)會議各0. 5分； 科主任、管理人員參 加管理培訓(xùn)和各類工 作人員參加質(zhì)控培訓(xùn) 各1分。滿分：100分，其中基本分96分，加分4分；試點期間（09年10月10年3月）達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)：達(dá)到90分為合格，95分及以上為優(yōu)秀。附表2標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)病歷（第一頁）病區(qū)：科室：床號：姓名：住院號:姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：婚姻：現(xiàn)住址：入院日期:營養(yǎng)治療fi期：皋礎(chǔ)病情摘要:主訴:現(xiàn)病史：臨床診斷：臨床診治過程概要:營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)診斷:營養(yǎng)診療滿意度評價：滿意、一般、不滿意。（患者簽名：）標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)病歷（第二頁）營養(yǎng)體格檢查身高：cm1實際體重：kg意識：清不清發(fā)育:食欲:佳中差精神:一般狀況愉快一般憂郁標(biāo)準(zhǔn)體重：kg體質(zhì)指數(shù)良屮差 體重：胖(bmt)