EPC總承包項目管理思考

1、201 總承包模式的項目管理發(fā)展總承包模式的項目管理起源于 世紀 60 年代的美國，其后廣泛應(yīng)用于世界各國的電力、 石油、化工、 冶金、交通、能源開采、建筑工程等行業(yè)的工程項目建設(shè)。20 世紀 90 年代，總承包模式已成為國際工程項目承包的主流模式， 1999 年國際土木工程師聯(lián)合會發(fā)布了專門用于該模式的合同范 本。1984年我國政府倡導(dǎo)工程項目實施總承包模式，經(jīng)過近 30 年的 發(fā)展，總承包模式得到廣泛的應(yīng)用，也積累了一些經(jīng)驗和業(yè)績。2 總承包與傳統(tǒng)承包模式的項目管理特征概述 21 總承包模式的項目管理主要特征總承包是指項目業(yè)主將項目的設(shè)計、采購、施工、 試運行等建設(shè)全過程，總體發(fā)包給一家具

2、有相應(yīng)資質(zhì)的總承包企業(yè)?？偝邪髽I(yè)對項目建設(shè)的全過程負責(zé)，協(xié)調(diào)設(shè)計、采購、施工之 間的關(guān)系。充分發(fā)揮設(shè)計的主導(dǎo)作用，并在設(shè)計、采購、施工進度上深度合 理交叉，這既有利于縮短工期，又能對整個項目進行有效的成本、質(zhì) 量、進度、的綜合控制，在項目各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)無縫銜接，提高工作效 率。22 傳統(tǒng)承包模式的項目管理特征我國傳統(tǒng)承包模式即設(shè)計招 投標(biāo)建造模式的項目管理將設(shè)計、 施工等工作分別委托不同單位承 擔(dān)完成，而這些工作又是依次進行。在這種模式下極少涉及復(fù)雜的設(shè)備及安裝， 非常適用于簡單的房 屋建筑工程。由于這種模式長期、廣泛地在世界各地采用， 因而管理方法成熟， 各方對有關(guān)程序熟悉，而且業(yè)主可以較深

3、層地參與到項目管理中。23 總承包與傳統(tǒng)承包模式的項目管理特征分析對比為了更進一 步了解總承包與傳統(tǒng)承包模式的項目管理特征及其優(yōu)勢， 下面將兩者 列表分析對比，見表 1。24 總承包模式的項目管理優(yōu)勢通過表 1 的對比分析，不難看出 總承包模式具有以下特殊優(yōu)勢總承包提前進場有時間熟悉項目相關(guān) 信息，可以充分了解業(yè)主的需求和想法， 根據(jù)項目特征制訂科學(xué)合理 可行的投標(biāo)方案，最大限度地降低風(fēng)險，為后續(xù)工作夯實基礎(chǔ)。1 在總承包項目管理中，業(yè)主僅在總工期、總投資、質(zhì)量、安全 等方面進行宏觀管控，減少了審批環(huán)節(jié)，提高了效率，并進一步利用 了總承包的資源， 發(fā)揮了項目管理的創(chuàng)造性和創(chuàng)新精神， 增強了效益

4、。2 充分利用了總承包的資源責(zé)任體系，杜絕、減少了傳統(tǒng) 項目管理中的設(shè)計、采購、施工、運營等相關(guān)參建方的相互推諉、扯 皮問題。3 業(yè)主不用招聘與項目相適應(yīng)的專業(yè)人才，組建項目管理團隊， 節(jié)約了業(yè)主的人力資源成本。3 總承包模式的項目管理要點伴隨著改革開放的發(fā)展，總承包企 業(yè)日漸增長， 在市場競爭日趨激烈的環(huán)境下， 總承包模式的項目管理 在為參建方提高利潤的同時，也暴露出了一些風(fēng)險和不足。主要表現(xiàn)為許多企業(yè)對總承包模式的項目管理認識不夠， 固守計 劃經(jīng)濟時代的落后觀念， 一些總承包企業(yè)在開展總承包工作時不具備相應(yīng)的組織機構(gòu)和管理體系，缺乏相應(yīng)的項目管理經(jīng)驗。依然沿用傳統(tǒng)承包模式的項目管理， 加上

5、我國相應(yīng)的管理體系不 健全，總承包企業(yè)缺乏與之相適應(yīng)的復(fù)合型項目管理人才。根據(jù)總承包模式的項目管理特點和優(yōu)勢以及面臨的復(fù)雜環(huán)境， 提 高項目管理能力和風(fēng)險控制水平， 是每一個總承包企業(yè)應(yīng)該關(guān)注的課 題，筆者認為應(yīng)著重抓好以下幾個管理要點。31 設(shè)計管理總承包模式的項目管理主要優(yōu)勢之一就是將設(shè)計、 采購、施工相融合。大型復(fù)雜項目的設(shè)計、采購、施工三者有著密切關(guān)系，存在相互 制約的邏輯關(guān)系， 每一個溝通環(huán)節(jié)對項目的進展都具有重要意義， 對 下一步工作的開展都有一定的影響， 因此應(yīng)采取設(shè)計先行的指導(dǎo)措施。311發(fā)揮設(shè)計的龍頭和引導(dǎo)作用在工程項目開展初期進行方案設(shè) 計的征集時，往往中標(biāo)方案并非是最優(yōu)方

6、案，甚至存在一定的弊端。因此應(yīng)組織相關(guān)專家對方案設(shè)計的先進性、 科學(xué)合理性和項目的 總投資、總工期、 工藝流程等進行嚴格的審核和充分論證，該階段的 工作將會對項目的質(zhì)量、 成本、工期等控制和后期運營乃至整個項目 的成敗起到至關(guān)重要的作用。俗話說理論是實踐的向?qū)?，在總承包項目管理中更是如此?設(shè)計文件不僅是采購文件編制、 設(shè)備訂貨和安裝的依據(jù)， 也是施 工方案編制、指導(dǎo)現(xiàn)場施工、工程驗收和成本控制的重要文件。因此總承包企業(yè)應(yīng)充分利用自身資源， 盡早地開展設(shè)計工作為后 續(xù)采購和施工提供有利條件。312整合資源實現(xiàn)設(shè)計、采購、施工深度交叉總承包模式的核心 管理理念就是充分利用總承包企業(yè)的資源， 變外

7、部被動控制為內(nèi)部自 主溝通，協(xié)同作戰(zhàn)，實現(xiàn)設(shè)計、采購、施工深度交叉，高效發(fā)揮三者 優(yōu)勢，并形成互補功能，消滅、減少工作中的盲區(qū)和模糊不清的界面， 簡化管理層次，提高工作效率。實踐表明提前讓施工分包單位介入， 施工圖設(shè)計時有效吸納施工 人員的意見，積極采用新技術(shù)、新工藝、新材料，考慮后期施工便于 操作等 ; 有利于節(jié)約工期，減少變更和索賠，提高效率，增強效益。313加強設(shè)計優(yōu)化項目管理實踐表明，設(shè)計費在總承包項目中所 占比例通常在5以內(nèi)，而其中6070的工程費是由設(shè)計所確定的工 程量消耗的，可見優(yōu)化設(shè)計對整個項目成本控制的重要性。為了維護雙方的利益， 對業(yè)主而言， 這里強調(diào)的是總承包企業(yè)為 了獲

8、取更高的利潤， 往往會選擇在施工階段進行大量的優(yōu)化設(shè)計， 使 其作為降本增效、提高利潤的有效措施。因此，業(yè)主應(yīng)在發(fā)包文件和合同相應(yīng)條款中注明對優(yōu)化設(shè)計工程 量作出限制，譬如 15以內(nèi)給予考慮，若超過 15則不予認可。314 關(guān)注現(xiàn)場設(shè)計我國企業(yè)走出國門承包工程項目，經(jīng)常會遇到 由于語言、文化和行為習(xí)慣的差異給雙方帶來的溝通及信息傳遞障礙。在溝通過程中， 通常是翻譯人員和少數(shù)的設(shè)計人員作為信息傳遞 的中介，這種溝通方式和不同國家的語言差異經(jīng)常造成信息傳遞缺失 和理解分歧。同時，一些設(shè)備工藝和裝修設(shè)計僅靠施工大樣圖很難滿足現(xiàn)場作 業(yè)。從整個項目全局控制和專業(yè)設(shè)計集成管理考慮， 現(xiàn)場設(shè)計不可或 缺。

9、32 加強采購管理，提高采購效率在總承包工程項目建設(shè)中，項 目采購主要由咨詢服務(wù)和承包企業(yè)及設(shè)備主材等組成， 占整個項目成 本最高的采購?fù)窃O(shè)備約 60，提高采購效率、優(yōu)化采購方案是成 本控制的有效途徑之一。由于國內(nèi)一些總承包企業(yè)采購體系不夠健全，制度不夠完善。采購工作涉及較多部門，采購部門需跨部門協(xié)調(diào)。公開采購的項目則要提前與當(dāng)?shù)亟灰灼脚_做好溝通， 做好時間安 排，力爭與交易平臺簽署框架協(xié)議，爭取時間上的優(yōu)先，費用上的優(yōu) 惠。不斷完善企業(yè)采購程序和相關(guān)制度， 建立完善合格的供應(yīng)商數(shù)據(jù) 庫，建立長期的合作伙伴關(guān)系。實踐表明在總承包模式的背景下， 項目管理要想提高效率、 壓縮 采購時間、避免推

10、諉扯皮、降低成本，應(yīng)從設(shè)計技術(shù)、施工、商務(wù)、 造價、財務(wù)等抽取人員組建采購小組， 并做好分工和規(guī)定其職責(zé)和權(quán) 限的工作。同時，企業(yè)高層領(lǐng)導(dǎo)的支持也至關(guān)重要。33 強化風(fēng)險管理總承包模式之所以受歡迎的原因之一，是業(yè)主 沒有足夠的技術(shù)能力、項目管理能力、項目風(fēng)險管理能力，而采取這 種模式，業(yè)主可實現(xiàn)以最少的投入獲取最大的產(chǎn)出， 盡可能地將所有風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給總承包企業(yè)， 從而利用總承包企業(yè)的能力和經(jīng)驗預(yù)防、 減 少、消滅項目建設(shè)過程中存在的各種風(fēng)險。 項目風(fēng)險大致可分為外部風(fēng)險和內(nèi)部風(fēng)險。 等應(yīng)用層次分析法， 認為風(fēng)險應(yīng)從宏觀、 市場和項目本身三個層 面進行分析，綜合考慮不同層面因素之間對項目的影響。其

11、中宏觀風(fēng)險包括政治經(jīng)濟的穩(wěn)定性 ; 市場層面的風(fēng)險包括技術(shù)優(yōu)勢、施工資源的可靠性、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和政府的態(tài)度等。 項目層面的風(fēng)險包括設(shè)計、安全、質(zhì)量、環(huán)境保護、后期保障等1。等研究了國際工程總承包市場投標(biāo)決策時需要考慮的風(fēng)險， 在借 鑒前人研究的基礎(chǔ)之上， 認為總承包項目模式面臨的主要風(fēng)險由宏觀 經(jīng)濟風(fēng)險、政治風(fēng)險、法律風(fēng)險和工程建設(shè)的其他險構(gòu)成 2-3 ?？偝邪髽I(yè)從投標(biāo)估算開始到項目竣工移交業(yè)主全過程均面臨 各種風(fēng)險。項目管理過程中， 在項目每一個階段都需要對風(fēng)險進行識別、 分 析、應(yīng)對和監(jiān)控。既要識別和應(yīng)對隨著項目進展和環(huán)境變化出現(xiàn)的新風(fēng)險， 也要關(guān) 注風(fēng)險條件變化及時剔除過去的風(fēng)險?？死锼?

12、? 查普曼等在項目管理中提出習(xí)慣做法可以看做風(fēng)險管 理。譬如在項目管理計劃編制、 協(xié)調(diào)和里程碑的確定過程中， 以及變 更控制中存在的風(fēng)險源人為誤差、 遺漏和溝通失敗等采取一般性應(yīng)對措施 4。俗話說創(chuàng)造效益靠設(shè)計， 防范風(fēng)險靠合同， 合同管理是風(fēng)險管理 的重要手段。合同管理的主要工作除了常規(guī)措施之外還應(yīng)重視以下幾點 1 科 學(xué)地劃分分包標(biāo)段， 合同范圍和責(zé)任劃分應(yīng)盡量詳細， 合同簽署后召 集相關(guān)單位和人員進行合同交底。對遺漏和分歧導(dǎo)致的界面模糊等應(yīng)進一步明確，做好約談記錄， 作為該合同的補充協(xié)議。2在合同簽訂時切忌為了中標(biāo)承建項目，而忽視實踐情況和價格 風(fēng)險，在合同中須明確約定材料、人工價格的調(diào)

13、整條件和方法。包括變更計價方式和優(yōu)先順序及確認時間。3合同中應(yīng)將該項目的設(shè)備、材料框架協(xié)議及名單品牌價格進行 限制，不能任由業(yè)主要求最高價商品，使總承包方蒙受較大風(fēng)險。4 總承包企業(yè)在投標(biāo)報價前要做好市場調(diào)研，包括自然條件、經(jīng) 濟狀況、供求情況、價格數(shù)據(jù)、稅收法律法規(guī)等，正確地評估風(fēng)險。5在合同談判時，盡量與業(yè)主合理地分擔(dān)風(fēng)險，在招標(biāo)采購階段 和施工階段可將風(fēng)險，如建筑安裝工程一切險、不可預(yù)見的風(fēng)險等， 轉(zhuǎn)嫁給分包單位、供貨單位和保險公司。6索賠管理是項目管理風(fēng)險控制的重要舉措之一。孟憲海等分析項目風(fēng)險分擔(dān)， 并提出了項目索賠的思路 5-6 。 總承包企業(yè)應(yīng)正確地認識工程項目索賠， 它不是利潤

14、增加點， 而是利潤的保證點因此在合同中應(yīng)明確以下五個原則必要原則；賠償原則；最小原則；引證原則；時限原則，以便日后索賠發(fā)生時處理。在項目準(zhǔn)備階段，項目部應(yīng)成立索賠小組，負責(zé)組織、策劃，制 定索賠策略，編寫索賠報告，跟蹤索賠進展情況。索賠涉及的事項較多， 需要相關(guān)部門共同參與， 并進行培訓(xùn)和交 流。34 建設(shè)高效的項目團隊工程項目管理涉及技術(shù)、經(jīng)濟、法律、 管理等多個領(lǐng)域， 因此運用國際總承包模式的項目管理， 需要具有良 好的專業(yè)技術(shù)背景、豐富的從業(yè)經(jīng)驗以及經(jīng)濟、法律、管理方面的知 識，一專多能、一能多職的復(fù)合型管理人才。項目經(jīng)理是項目管理團隊的靈魂，是項目管理的關(guān)鍵人物。他的綜合素質(zhì)對項目成敗

15、起著至關(guān)重要的作用， 因此現(xiàn)代項目管 理對項目經(jīng)理的要求是僅有技術(shù)能力是不夠的， 他要懂技術(shù)、善管理、 會經(jīng)營，具備項目知識管理知識體系指南規(guī)定的九個方面基本能 力。在進行項目管理策劃時， 項目經(jīng)理應(yīng)按照項目管理總目標(biāo)， 合理 地劃分，根據(jù)每個成員的特點合理分工，確定工作程序和考核機制。在建立制度的同時， 還要做好情緒管理， 領(lǐng)導(dǎo)和激勵整個項目管 理團隊及重要利益相關(guān)者， 朝著實現(xiàn)項目總目標(biāo)不斷努力， 同時創(chuàng)造 良好的工作環(huán)境和愉快的工作氛圍，提高工作績效。35 建立良好的合作伙伴關(guān)系，化解主要利益相關(guān)者矛盾總承包 模式的主要利益相關(guān)者為業(yè)主、政府建設(shè)主管部門、監(jiān)理咨詢公司、設(shè)計分包單位、 施

16、工分包單位、 設(shè)備貨物的供應(yīng)單位和清關(guān)代理服務(wù) 單位等?？偝邪髽I(yè)要與各個利益相關(guān)者建立良好的合作關(guān)系， 有效地集 成設(shè)計、采購及施工各環(huán)節(jié)資源，加強風(fēng)險管理的能力，提高項目績 效7-10。對伙伴關(guān)系應(yīng)用工程項目管理實踐結(jié)果調(diào)查， 其統(tǒng)計結(jié)果顯示與 傳統(tǒng)承包項目管理模式相比， 伙伴關(guān)系管理方式下的工程項目平均實 際工期比計劃提前 47; 變更、爭議、索賠等現(xiàn)象僅是傳統(tǒng)承包模式的 2054;客戶的滿意度提高26;團隊成員關(guān)系得到顯著改善業(yè)主和承 包商認為的明顯改善分別為 61、7111。調(diào)查表明總承包企業(yè)在項目管理過程中引入伙伴關(guān)系方式能夠 提高效益。總承包企業(yè)應(yīng)對不同的利益相關(guān)者采取不同的方式

17、。以R.的研究較具有代表性，其伙伴關(guān)系方式下的關(guān)系基礎(chǔ)是承 諾，平等，信任，持續(xù)，并建立問題及時反饋和解決系統(tǒng)12。等認為最高管理層支持、 溝通、相互信任和工作組會議是四個最 具代表性的伙伴關(guān)系關(guān)鍵成功因素 13。在項目準(zhǔn)備階段， 總承包企業(yè)應(yīng)編制有效可行的利益相關(guān)者管理 規(guī)劃。開展工作要本著雙贏的合作理念。當(dāng)矛盾和沖突產(chǎn)生時， 應(yīng)有切實有效的預(yù)控和解決方案， 清晰地 界定項目管理愿景和目標(biāo)通過策劃和舉辦有益的活動加強情感溝通這一點尤為重要因為，國際工程項目性質(zhì)決定項目成員及合作伙伴都是長時間遠 離家庭，通過交流，可以使他們逐步了解對方的文化和觀念，尊重對 方宗教信仰，把握好事情原則和靈活性。

18、所以，主動加強情感溝通，有利激發(fā)利益相關(guān)者的積極性。4結(jié)語改革開放以來，我國總承包企業(yè)不斷增長。 在市場不斷變化的環(huán)境下， 如何提高我國總承包企業(yè)項目管理能 力和風(fēng)險控制水平，成為同行們共同探索的課題。本文通過對總承包模式的項目管理特點和優(yōu)勢進行分析， 對開展 總承包模式的項目管理所涉及的關(guān)鍵工作，實行設(shè)計、采購、施工深 度交叉作業(yè) ; 對發(fā)揮總承包企業(yè)資源整合優(yōu)勢提出了新的主張 ; 對改 進合同管理經(jīng)驗，完善合同評審制度，切實有效地降低、規(guī)避、轉(zhuǎn)移 風(fēng)險提出了新理念 ; 對提高總承包的項目管理水平，從根本上降低項 目成本，創(chuàng)造合理的利潤提出了新思想。希望本文能對即將走向國際市場或準(zhǔn)備走向國際

19、市場的總承包 企業(yè)提供借鑒和思考。作者韓杰工作單位廣東大亞灣核電服務(wù)集團有限公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎在人類總概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護

20、病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎

21、。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP

22、診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒

23、性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有

24、感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表

25、現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺

26、炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白

27、桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有

28、鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。

29、不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD

30、 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，C

31、D4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽