《黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法》

1、黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障和服務(wù)水平，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號）和省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知（鄂政發(fā)199957號）精神，結(jié)合實際，制定本辦法。第二條 建立職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工基本醫(yī)保）制度遵循的原則：（一）職工基本醫(yī)保水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；（二）職工基本醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；（三）職工基本醫(yī)保實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合（以下以下簡稱“統(tǒng)帳結(jié)

2、合”）的原則；（四）職工基本醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌的原則；（五）職工基本醫(yī)保和大病保險實行即時結(jié)算和便民惠民的原則。第三條 職工基本醫(yī)保的參保范圍：（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工、在本市各級失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，應(yīng)參加職工基本醫(yī)保。無雇工的個體工商戶及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)保。靈活就業(yè)人員首次參保限制在從業(yè)年齡段內(nèi)的人員。（二）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，不參加職工基本醫(yī)保，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足的，由同級人民政府幫助解決。第四條 職工基本醫(yī)保實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一

3、信息系統(tǒng)、統(tǒng)一調(diào)劑金制度。第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)第五條 市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)保的統(tǒng)籌管理。（一）貫徹執(zhí)行國家有關(guān)職工基本醫(yī)保的法律、法規(guī)和政策，負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)保工作規(guī)劃、政策制定、組織執(zhí)行和監(jiān)督管理工作；（二）會同財政部門編制職工基本醫(yī)?；痤A(yù)算、決算草案報政府審定，并對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理；（三）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實施監(jiān)督和管理；（四）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行定點資格認(rèn)定和管理；（五）設(shè)立專家委員會，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險技術(shù)問題和爭議；（六）對參保單位、參保人員及相關(guān)單位和工作人員執(zhí)行政策的情況進(jìn)行監(jiān)督和依法查處。各

4、縣（市、區(qū)）人社部門對本轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)保實施管理。第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：（一） 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的參保登記、核定、記賬結(jié)算、待遇支付以及稽核追償； （二）具體承擔(dān)醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案的編制起草工作，并嚴(yán)格執(zhí)行批準(zhǔn)的預(yù)決算草案；（三）負(fù)責(zé)與“定點機(jī)構(gòu)”簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)有關(guān)基本醫(yī)療保險的規(guī)定和相關(guān)協(xié)議約定對參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策的行為做好監(jiān)督、管理工作；（四）承擔(dān)職工基本醫(yī)保的查詢業(yè)務(wù)和配套服務(wù)工作。第七條 發(fā)展和改革、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、審計、物價、稅務(wù)等部門和工會組織在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好職工基本醫(yī)保的相關(guān)工作。第三章 基金的籌集第八條 基本醫(yī)療保險費由

5、用人單位和職工個人按下列規(guī)定共同繳納：（一）職工個人以本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳；用人單位以本單位參保人員的繳費基數(shù)之和為繳費基數(shù)，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。（二）靈活就業(yè)人員以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%的比例按年度繳納基本醫(yī)療保險費。原則上不再執(zhí)行單建統(tǒng)籌模式職工醫(yī)保政策；但原以按單建統(tǒng)籌模式參加職工基本醫(yī)保的單位和個人，可按全市上年度在崗職工月平均工資6.5%的比例繳費，不計個人賬戶。（三）領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理職工醫(yī)保的登記、繳費手續(xù)，以全市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按10

6、%的比例按月繳費，所需費用從失業(yè)保險基金中列支。（四）企業(yè)單位撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。企業(yè)破產(chǎn)時，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時，比須補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并為其退休人員按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度退休人員平均醫(yī)療費繳足10年基本醫(yī)療保險費。（五）原在單位改制破產(chǎn)時解除勞動關(guān)系，現(xiàn)已退休未參保的人員，以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%或6.5%的比例一次性躉繳15年的基本醫(yī)療保險費，辦理職工基本醫(yī)保參保手續(xù)后開始享受待遇。第九條 參加職工基本醫(yī)保的人員，達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費年限（符合國家規(guī)定的

7、視同繳費年限+實際繳費年限）男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限達(dá)到15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費。異地繳費年限合并計算，重復(fù)繳費期間的年限不重復(fù)計算；但參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)享受退休待遇的，在本地實際繳費年限不得低于10年。第十條 參保職工達(dá)到法定退休年齡時，繳費年限不足的，由所在單位按全市上年度在崗職工月平均工資的110%為繳費基數(shù)，按8%的比例一次性躉繳或以其退休費按8%的比例按月繳納（靈活就業(yè)人員可逐年繳納）至規(guī)定繳費年限。第十一條 職工基本醫(yī)?；鸬膩碓矗海ㄒ唬┯萌藛挝缓蛡€人繳納的基本醫(yī)療保險費；（二）基金的利息收入和增值收入；（三）按規(guī)定收取的滯納金；（四）財政補(bǔ)貼；（五）法律、法

8、規(guī)規(guī)定的其他收入。第十二條 凡參加職工基本醫(yī)保的單位和個人（含退休人員）應(yīng)同步參加大病醫(yī)療保險。大病醫(yī)療保險費按每人100元/年標(biāo)準(zhǔn)繳費，單位和個人（含退休人員）各承擔(dān)50%，靈活就業(yè)人員由個人全額繳納。今后視運行情況由市人社、財政部門適時調(diào)整。大病醫(yī)療保險費實行終身繳納，與基本醫(yī)保費實行同核同征。第十三條 根據(jù)本地財力狀況適時建立國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企事業(yè)單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，具體辦法由市人社部門會同財政部門另行制訂。第四章 基金配置和管理第十四條 基本醫(yī)?；鹩蓚€人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分開核算、互不擠占。按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保（繳費）的單位和個人，建立個人賬戶；按單建統(tǒng)籌

9、模式參保（繳費）的單位和個人，不建立個人賬戶。第十五條 個人賬戶按以下辦法配置：（一）35周歲及以下的按本人繳費基數(shù)3%的比例記入；36-49周歲的按本人繳費基數(shù)3.2%的比例記入；50周歲至退休前按本人繳費基數(shù)3.5%的比例記入；達(dá)到法定退休年齡后按本人上年度養(yǎng)老金或退休費（靈活就業(yè)人員按本人繳費基數(shù)）3.8%的比例記入，年滿74周歲按4%的比例記入。（二）累計參保年限以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌模式參保合并計算的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，以退休時對應(yīng)年齡段的個人賬戶配置比例乘以統(tǒng)賬結(jié)合繳費年限占累計繳費年限的比值記入。第十六條 個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，原則上不

10、得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員調(diào)出統(tǒng)籌區(qū)，或已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，其個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移；參保人死亡的，賬戶余額由法定繼承人繼承，無法定繼承人或指定受益人的，劃入統(tǒng)籌基金。第十七條 已繳足繳費年限終身享受醫(yī)療保險待遇的退休人員，實行年度個人生存狀況登記備案。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照社會保險法等有關(guān)規(guī)定，及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。第十八條 醫(yī)療保險費按規(guī)定配置個人賬戶后，剩余部分全部記入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金的存款利息記入統(tǒng)籌基金。第十九條 實行全市統(tǒng)一調(diào)劑基本醫(yī)保風(fēng)險金。風(fēng)險調(diào)劑金按當(dāng)年征繳收入預(yù)算數(shù)的5%提取，調(diào)劑金累計結(jié)余

11、達(dá)到當(dāng)年收入預(yù)算數(shù)的20%后暫停提取。風(fēng)險調(diào)劑金專項用于彌補(bǔ)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的缺口。風(fēng)險調(diào)劑金當(dāng)年的結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。風(fēng)險調(diào)劑金不足時，由同級財政予以補(bǔ)足。第二十條 基本醫(yī)?；鸬挠嬒⑥k法：（一）當(dāng)年籌集的基本醫(yī)?；鸢椿钇诖婵罾视嬒?；（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；（三）歷年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。第二十一條 基本醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾恚瑢魞Υ?，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。第二十二條 基本醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實現(xiàn)收支平衡。市人社、財政部門應(yīng)在年初聯(lián)合編制基本醫(yī)?；痤A(yù)算草案報市政府批準(zhǔn)后，由

12、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行。調(diào)整預(yù)算應(yīng)按編制預(yù)算程序報批后方可執(zhí)行。市人社、財政部門年終應(yīng)編制年度醫(yī)?；饹Q算草案，報市政府審批。第五章 醫(yī)保待遇第二十三條 個人賬戶的使用范圍：（一）用于支付住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下個人應(yīng)承擔(dān)的費用和最高支付限額以上的費用。（二）用于支付門診特殊慢性病個人應(yīng)承擔(dān)的費用。（三）用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。（四）用于支付在定點零售藥店購藥、食健字號的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費用。（五）用于支付家屬醫(yī)療費用，為本人和家屬繳納醫(yī)療保險費。第

13、二十四條 參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，且在起付線以上、職工基本醫(yī)保支付限額以下的住院醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。（一）起付線。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一個保險年度內(nèi)住院起付線：1一級及以下醫(yī)院當(dāng)年度首次住院起付線為300元，第二次及以上住院為200元；2二級醫(yī)院當(dāng)年度首次住院起付線為500元，第二次住院為400元，第三次及以上住院為300元；3三級醫(yī)院當(dāng)年度首次住院起付線為700元，第二次住院為600元，第三次及以上住院為500元；4除退休后辦理異地居住證異地就醫(yī)，或因本地醫(yī)療技術(shù)有限，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外治療的，或出差在外突發(fā)疾病需要異地就醫(yī)外，其他在統(tǒng)籌區(qū)外住院的起付線為100

14、0元。因同一病種15日內(nèi)再次住院的不收起付線；從低級別醫(yī)院往高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)院的須補(bǔ)足起付線；惡性腫瘤放化療和晚期治療、腎功能衰竭透析期和器官移植抗排異期，在一個自然年度內(nèi)多次住院者只收一次起付線。（二）最高支付限額。職工基本醫(yī)保及大病醫(yī)療保險在一個保險年度內(nèi)合并計算，最高支付限額為50萬元，新參保人員按實際繳費月份計算最高支付限額。具體分段限額結(jié)算辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視基金運行情況會商商業(yè)承保公司提出方案報人社行政部門確定。（三）統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員醫(yī)療費用的報銷嚴(yán)格按湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄執(zhí)行。超

15、出目錄限價和范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。（四）統(tǒng)籌基金支付辦法。參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按下列比例計算支付：1統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，分段支付限額以下的本地住院費用中，甲類藥品和普通診療項目的自付比例，一級及以下醫(yī)院為6%；二級醫(yī)院為9%；三級醫(yī)院為12%。退休人員自付比例比在職人員降2個百分點。2乙類藥品和特殊診療項目先自付10%，湖北省另收費用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄中的特殊材料先自付30%（按國產(chǎn)招標(biāo)價），再按前款規(guī)定的不同層級醫(yī)院自付比例執(zhí)行。第二十五條 參?；颊咭虿〈_需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)當(dāng)?shù)囟壖耙陨隙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議和緣由，報醫(yī)保

16、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上只準(zhǔn)轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)外的定點醫(yī)院，結(jié)算時政策內(nèi)費用首先先自付10%；沒有在定點醫(yī)院即時結(jié)算或轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)院的首先自付20%；未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院的首先自付30%，再按第二十四條規(guī)定結(jié)算。第二十六條 參保人員外出或退休人員異地居住期間發(fā)生疾病需在統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)住院的，需在入院后3個工作日內(nèi)報告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的，按第二十四條、第二十五條規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由患者先行墊付后再按規(guī)定報銷。第二十七條 職工基本醫(yī)保門診特殊慢性病制度和器官移植術(shù)后抗排異門診用藥辦法，由市人社部門另行制訂。第二十八條 參保職工要堅持誠實守信原則，對申請

17、基本醫(yī)療保險待遇的真實性負(fù)責(zé)。為保障參保職工及時享受基本醫(yī)療保險，參保職工如果發(fā)生意外傷害的，要在3個工作日內(nèi)報告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查，屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時支付。因參保職工個人原因，造成事實無法認(rèn)定的，依法不享受基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。第二十九條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，自繳費之日起6個月內(nèi)，只能使用個人賬戶資金，不能享受基本醫(yī)保統(tǒng)籌待遇；從第7個月起享受統(tǒng)籌待遇。若參保繳費之日后6個月內(nèi)身故，所繳保費由其法定繼承人繼承。第三十條 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足。用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足社

18、會保險費的，社會保險費征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融結(jié)構(gòu)劃撥社會保險費。在依法強(qiáng)制征繳的保險費未到位以前，可暫停其基本醫(yī)保待遇。第三十一條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；（二）醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）國家法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。第六章 監(jiān)督管理第三十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記并及時繳納

19、保費。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會保險參保登記證書。第三十三條 參保人員憑本人社會保障卡自主選擇“定點機(jī)構(gòu)”就醫(yī)、購藥，因急診等特殊原因未辦理醫(yī)療保險入院手續(xù)的在入院3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦。參保人員在“定點機(jī)構(gòu)”就診或購藥時，使用本人社會保障卡即時結(jié)算，并直接支付按政策屬個人自付（費）部分。屬統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費、項目付費等相結(jié)合的復(fù)合付費方式與“定點機(jī)構(gòu)”結(jié)算。第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)與“定點機(jī)構(gòu)”簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級制度和醫(yī)保醫(yī)生處方制度，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范內(nèi)部管理，保障參保人員合理待遇。“定點機(jī)構(gòu)”必須執(zhí)行國家、省、市有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格規(guī)定；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，公布診療項目和價格，為參?；颊咛峁┽t(yī)療費用一日清單和費用匯總清單；自覺接受人社部門及相關(guān)部門的檢查與監(jiān)督。第三十五條 市人社部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機(jī)制，對基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題，依法作