護理專業(yè)輔助教材（內部使用）【資料】

1、護理專業(yè)輔助教材 （內部使用）內科護理學實踐教學講義二零一一年九月第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【教學目標】1掌握動脈血氣標本的采集方法，夠分析結果的臨床意義2掌握常川的胸部物理療法3. 掌握胸腔穿刺術的配合與護理4. 能夠根據病人的臨床表現(xiàn)提出護理問題，制定正確、合理、可行的護理措施要點?！境Ｓ迷\療護理技術】一、動脈血氣標本的采集【目的】動脈血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質和程度，是判斷冇無缺氧和二氧化碳潴留的最 可靠方法。對指導氧療，機械通氣各種參數的調節(jié)，以及糾正酸堿和電解質失衡均有重要價 值。【環(huán)境準備】清潔，無塵?！咀o理人員準備】洗手，戴口罩，戴帽了?！静∪藴蕚洹肯虿∪苏f明穿刺目的和術

2、中注意事項?！居梦餃蕚洹恐委煴P：小盤：治療山一塊，肝素稀釋液（lml內lml肝素鈉），肝素沖洗過2ml空針 一付。人盤：碘酒，酒精消毒瓶，棉簽一包，橡皮塞子一只，靜脈敷貼二張。【操作步驟】1 評估患者（1）詢問、了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或者呼吸機參數的設置。（2）向患者解釋動脈采血的h的及穿刺方法，取得患者配合。（3）評佔患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。2. 操作要點（1）核對醫(yī)囑，做好準備。（2）攜用物至思者旁，核對后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位。（3）先抽取少量肝索，濕潤注射器后排盡。（或者使用專用血氣針）。（4）消毒穿刺部位，確定動脈及走向示，迅速進針，動脈血自動頂入血氣針

3、內，一般需要1毫升左右。（5）拔針后立即將針尖斜而刺入橡皮塞或者專用凝膠針帽隔絕空氣。（6）將血氣針輕輕轉動，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。（7）使患者垂直按壓穿刺部位510分鐘。3. 指導患者（1）指導患者抽取血氣時盡最放松，平靜呼吸，避免影響血氣分析結果。（2）告知患者正確按壓穿刺點，并保持穿刺點清潔、t燥。二、常用胸部物理療法（一）深呼吸和有效咳嗽【適應癥】適用于神志清醒，一般狀況良好、能夠配合的病人,冇助于氣道遠端分泌物的排出?！静僮鞑襟E】1. 病人盡可能采用坐位，先進行深而慢的呼吸56次2. 深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s3縮唇（撅嘴），緩慢地通過口腔將肺內氣體呼出（胸廓下部和腹

4、部應該下陷）4. 再深吸一口氣后屏氣35s,身體前傾，從胸腔進行23次短促何力的咳嗽，咳嗽同時收 縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮, 增加腹壓，咳出痰液?！咀⒁馐马棥?. 經常變換體位有利于痰液咳出。2對胸痛不敢咳嗽的病人，應避免因咳嗽加重疼痛，如胸部冇傷口町川雙手或枕頭輕壓傷 口兩側，使傷i i兩側的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴展牽拉傷口而引起疼 痛。3. 疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛劑,30min后進行深呼吸和有效咳嗽。（二）胸部叩擊【適應癥】久病體弱、長期臥床、排痰無力者。未經引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血

5、壓及肺水腫等病人。【操作步驟】1 病人側臥位或在他人、協(xié)助下取坐位2. 叩擊者兩手手指彎曲并攏,使學側呈杯狀3. 叩擊者以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道4. 每一肺葉叩擊13min,每分鐘120180次（三）體位引流體位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外?！灸康摹堪床≡畈课唬扇∵m當體位，靠重力作用使支氣管內痰液流人氣管而咯出?！具m應癥】常用于支氣管擴張及肺膿腫的病人，或用于支氣管碘汕造影檢杳前后。【用物準備】靠背架或木墩或枕頭（依所采用的姿勢而定）、小飯桌、紗布數塊、痰杯或彎盤、漱口水。【操作步驟】1. 引流前向病人解釋引流冃的及

6、配合方法，使病人合作。2. 根據胸部x線、聽診及病人習慣來確定引流體位。3. 痰液粘稠不易引流時，可先用生理鹽水超聲霧化吸人或蒸氣吸入使痰變??；或遵醫(yī)囑 給予祛痰藥物或支氣管舒張劑緩解小支氣管痙攣；亦可用胰脫氧核糖核酸酶5萬-10萬單位 以生理鹽水5-10ml稀釋,或用100-200g/l痰易凈溶液5-10ml霧化吸人,每u 2-3次,利于 痰液引流。4. 引流期間鼓勵病人咳嗽，間歇做深呼吸后丿ij力咳痰，同時輕拍患部以提高引流效果。5. 每次引流1530分鐘,<0 2-4次。6. 引流完畢給予漱口。記錄排出的痰量及性質。整理床鋪、用物，囑病人休息。三、胸腔穿刺術配合與護理胸腔穿刺術是自

7、胸腔內抽取積液或積氣的操作。【目的】明確胸腔積液性質，協(xié)助病因診斷。排除胸腔積液或積氣，解除對呼吸、循環(huán)的壓迫癥 狀，緩解呼吸困難。胸腔內注射藥物進行治療?！具m應癥】1大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或人血管的壓迫，改善呼 吸或循環(huán)障礙。2. 胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進一步發(fā)展，并可對膿液進行檢查如培 養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導治療。3. 抽出胸腔積液進行化驗明確其性質以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4. 通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內注入藥物（抗化素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治 療?！窘砂Y】1有嚴重出、凝血傾向，血小板叨顯減少或用肝素、雙香豆等進行抗凝治療者；2. 大

8、咯血、嚴重肺結核及肺氣腫等；3. 不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎麻醉后進行胸膜腔穿刺?！居梦餃蕚洹砍Ｒ?guī)消毒治療盤、無菌胸腔穿刺包（內有胸腔穿刺針、氣胸針、連接針座的膠管或三通、 5ml和50ml注射器、7號針頭、血管鉗、孔山、紗布等）、1%普魯卡因2ml、無菌手套、量 杯、無菌試管、寬膠布等?！拘g前準備】1. 心理準備向病人及家屬解釋穿刺1=1的、操作步驟以及術屮注意事項，協(xié)助病人做好 精神準備，配合穿刺。胸腔穿刺術是-種有創(chuàng)性操作，術前應確認病人簽署知情同意書。2病人指導操作前指導病人練習穿刺體位，并告知病人在操作過程中保持穿刺體位， 不要隨意活動，不要咳嗽或深呼吸，以

9、免損傷胸膜或肺組織。必要時給予鎮(zhèn)咳藥。3. 利用x線或b型超聲檢查定位。【術中配合】1. 體位抽液病人可反坐于靠背椅上，雙手平放于椅背上，充分暴露背部；體弱病者半臥位，患 側手臂上舉以使肋間隙增寬。排氣病人一般均取半臥位。2. 確左穿刺點抽液穿刺點為患側腋中線或腋后線第67肋間，啟胛線笫89肋間。排氣穿刺點為患 側鎖骨屮線笫2肋間或腋前線笫4-5肋間。3. 協(xié)助穿刺4. 病情觀察穿刺過程中應密切觀察病人的脈搏、面色等變化，以判定病人對穿刺的耐受性。注意詢 問病人有無異常的感覺，如病人有任何不適，應減慢或立即停止抽吸。抽吸時，若病人突覺 頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼，提示病人可能出

10、現(xiàn)“胸膜反應”，應立即停 止抽吸，使病人平臥，密切觀察血壓，防止休克。5. 抽液抽氣量每次抽液、抽氣時，不宜過快、過多，防止抽吸過多過快使胸腔內壓驟然下降，發(fā)生復 張麻肺水腫或循環(huán)障礙、縱隔移位等意外。首次總排液最不宜超過600ml,抽氣最不宜超過 1000ml,以后每次抽吸最不應超過1000mlo如胸腔穿刺是為了明確診斷，抽液50100ml即 可，査入無菌試管送檢。如治療需要，抽液捕氣后可注射藥物?！拘g后護理】1. 記錄穿刺的時間、抽液抽氣的量、胸水的顏色以及病人在術中的狀態(tài)。2. 監(jiān)測病人穿刺后的反應，觀察病人的脈搏和呼吸狀況，注意血胸、氣胸、肺水腫等并 發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位，如出現(xiàn)紅

11、、腫、熱、痛，體溫升高或液體溢出等及時通知醫(yī)生。3. 囑病人靜臥，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。4. 鼓勵病人深呼吸，促進肺膨脹?！静±懻摗浚ㄒ唬┎∪?，男性，24歲，受涼后突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽2天，伴右上胸痛、咳鐵銹 色痰1天人院。體檢：t39.4°c, p 110次/分，r30次/分，bp16/9.3kpa,神志清楚，輕度發(fā) 繃 右側呼吸運動減弱，右上肺叩診濁音，語顫增強，聽診管狀呼吸音及濕性啰音，心律齊, 腹平軟，肝脾未觸及，神經系統(tǒng)檢查（一）。請寫出：（1）三個主要的護理診斷（2）應采取的護理措施（3）若該患者在治療期間突然出現(xiàn)了意識障礙，呼吸頻率明顯增快，bp6/4.

12、3kpa,請 問該患者可能出現(xiàn)了什么情況？其臨床診斷標準是什么？作為一名護士，你應該采取什么樣 的護理措施？第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理【教學目標】1. 了解心臟起搏術的配合與護理2. 掌握p tca術和冠脈支架術的配合與護理3. 掌握循環(huán)系統(tǒng)疾病的常見癥狀及體征，能夠対本系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的癥狀進行正確、 合理的評估；能夠根據病人臨床表現(xiàn)提出護理問題，制定正確、合理、可行的護理措施要點?！境Ｓ迷\療護理技術】一、心臟起搏術的配合與護理心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使z激動 和收縮，即模擬止常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。

13、心臟起搏器簡稱起搏器（pacemaker ,由脈沖發(fā)生器和起搏電極導線組成。【用物準備】備好心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸痰器、氧氣、心導管檢杏器械包、急救藥品?！拘g前護理】1 .心理護理：根據病人的年齡、文化程度、心理素質等，釆用適當的形式向病人及家屬 介紹手術的必要性和安全性，手術的過程、方法和注意事項，以解除思想顧慮和精神緊張。 必要時手術前應用地西泮，保證充足的睡眠。2. 輔助檢查：指導病人完成必要的實驗室檢査，如血、尿常規(guī)、血型、出凝血吋間、胸 片、心電圖、holter等。3. 皮膚準備：通常經股靜脈臨時起搏，備皮范圍是會陰部及雙側腹股溝；植入式起搏備 皮范圍是左上胸部，包括頸部和腋下，備皮

14、后注意局部皮膚清潔。4. 青鑼素皮試。5. 訓練病人平臥床上大小便，以免術后由于臥床體位而出現(xiàn)排便困難。6. 術前應川抗凝劑者需停用至凝血酶原時間恢復在止常范圍內?！拘g中配合】1. 嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。2. 關注病人的感受，了解病人術中疼痛情況及其他不適主訴，并做好安慰解釋工作，幫 助病人順利配合手術?！拘g后護理】1 休息與活動術后將病人平移至床上，囑病人保持平臥位或略向左側臥位13天，如病人平臥極度不 適，可抬高床頭30度60度。術側肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，以防電極脫位，如出現(xiàn) 咳嗽癥狀，盡早應用鎮(zhèn)咳藥。安置臨時起搏器病人需絕對臥床，術側肢體避免

15、屈曲或活動過 度。臥床期間做好生活護理。術后第1次活動應動作緩慢，防止跌倒。2. 監(jiān)測術后描記12導聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護24h,監(jiān)測起搏和感知功能。觀察有無腹壁肌肉抽動、 心臟穿孔等表現(xiàn)；監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電變化及病人自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無電極導 線移位或起搏器起搏感知障礙，立即報告醫(yī)牛并協(xié)助處理。出院前常規(guī)拍攝胸片。3. 傷口護理與觀察傷口局部以沙袋加壓6h,且每間隔2h解除壓迫5min。定期更換敷料，一般術后7天拆線, 臨時起搏器皿每天換藥1次。觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口有無滲血、纟、腫, 病人有無局部疼痛、皮肪變暗發(fā)紫、波動感等，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。監(jiān)測體溫變 化

16、，常規(guī)應用抗生素，預防感染。4. 健康指導（1）起搏器知識指導告知病人起搏器的設置頻率及使用年限。指導其妥善保管好起搏 器卡（有起搏器型號、有關參數、安裝h期、品牌等），外出時隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時 為診治提供信息。告知病人應避免強磁場和高電壓的場所（如核磁、激光、變電站等），但 家庭半活用電一般不影響起搏器工作。囑病人一旦接觸某科環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等 不適，應立即離開現(xiàn)場或不再使用該種電器。隨著技術的不斷更新，冃前移動電話對起搏器 的十擾作用很小，推薦平時將移動電話放置在遠離起搏器至少15cm的口袋內，撥打或接聽 電話時采用對側。（2）病情自我監(jiān)測指導教會病人每天自測脈搏2次，岀現(xiàn)

17、脈率比設置頻率低10%或再 次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應及時就醫(yī)。不要隨意撫弄起搏器植入部位。白行檢杳該部位有 無紅、刖|、熱、痛等炎癥反應或出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適立即就醫(yī)。(3) 活動指導避免劇烈運動，裝有起搏器的一側上肢應避免做用力過度或幅度過人的 動作(如打網球、舉重物等)，以免影響起搏器功能或使電極脫落。(4) 定期隨訪出院半年內每13個月隨訪1次以測試起搏器功能，情況穩(wěn)定后每半年 隨訪1次，接近起搏器使用年限時，應縮短隨訪間隔時間，在電池耗盡z前及時更換起搏器。二、冠狀動脈介入性診斷及治療經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, pci)

18、是丿ij心導管技術疏 通狹窄共至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法。包括經皮冠狀動脈腔內成 形術(percutaneous gnsluminal coronary angioplasty, ptca)、經皮冠狀動脈內支架置入術 (percutaneous intracoronary stent implantation) s冠狀動脈內旋切術、旋磨術和激光成形術, 統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。其中，ptca和支架置入術是冠心病的匝要治療手段。【術前護理】同心導管檢查術外，應注意以下幾點：1. 術前指導向病人說明介人治療的必要性、簡單過程及手術成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的 情緒，增強

19、信心。進行呼吸、閉氣、咳嗽訓練以便于術中順利配侖手術。進行床上排尿、排 便訓練，避免術后因臥位不習慣而引起排便困難。2. 術前口服抗血小板聚集藥物 擇期ptca者術前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林和氯毗格雷； 直接ptca者盡早頓服腸溶阿司匹林3()()mg和氯毗格雷3()()mgo3. 擬行梯動脈穿刺者，術前行allen試驗即同時按壓曉、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側，如10s內掌血顏 色恢復正常，提示尺動脈功能好，可行梯動脈介入治療。留置靜脈套管針，應避免在術側的 上肢。【術中配合】同心導管檢查術外，還應注意以下幾點：1告知病人如術中冇心悸、胸悶等不適，應立即通知醫(yī)生。球囊擴張

20、時，病人可冇胸悶、 心絞痛發(fā)作的癥狀，應做好安慰解釋工作，并給予相應處置。2. 重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張時及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時心電及血 壓變化，發(fā)現(xiàn)杲常，及吋報告醫(yī)生并采取有效措施?！拘g后護理】同心導管檢查術，應注意以下幾點：1. 心電、血壓監(jiān)護24h。心電監(jiān)護需嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急 性期并發(fā)癥。對血壓不穩(wěn)定者應每1530分鐘測量1次，直至血壓穩(wěn)定后改為每1小時測量1 次。2. 即刻做12導聯(lián)心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查。3. 般于術后停丿ij肝素46h后，測定act<150s,即可拔除動脈鞘管。拔除鞘管后， 按壓穿刺部位1520min以

21、徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫68h。術側肢體制 動24h,防止出血。經撓動脈穿刺者術后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加壓包扎。4. 術后24h后，囑病人逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作應緩慢，不要突然用力。經 梯動脈穿刺者除急診外，如無特殊病情變化，不強調嚴格臥床時間，但仍盂注意病情觀察。5. 術后鼓勵病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導病人合理飲食，少食多餐，避免過 飽；保持大便通暢；臥床期間加強生活護理，滿足病人生活需要。6. 抗凝治療的護理：術后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無出血傾向。傷口 滲血、牙齦出血、鼻出血、血丿永、血便、嘔血等。7. 常規(guī)便用抗生素35天，預

22、防感染。8. 術后負性效應的觀察與護理（1）腰酸、腹脹：多數由于術示要求平臥、術側肢體伸玄制動體位所致。應告訴病人 起床活動后腰酸與腹脹白然會消失，可適當活動另一側肢體，嚴重者可幫助熱敷、適當按摩 腰背部以減輕癥狀。（2）穿刺血管損傷的并發(fā)癥：包括穿刺血管（包括動靜脈）損傷產生夾層、血栓形成 和栓塞，以及穿刺動脈局部壓迫止血不當產生的出血、血腫、假性動脈瘤和動-靜脈痿等并 發(fā)癥。采取正確壓迫止血方法（壓迫動脈不壓迫靜脈）后，囑病人術側下肢保持伸直位。 咳嗽及用力排便時壓緊穿刺點，觀察術區(qū)有無出血、滲血或血腫，無并發(fā)癥者一般于24hji7 方可活動，必要時了以重新包扎并適當延長肢體制動吋間。經撓

23、動脈穿刺者注意觀察術區(qū)包 扎是否有效，松緊度是否得當，監(jiān)測梯動脈搏動悄況。腹膜后出血或血腫常表現(xiàn)為低血壓、 貧血貌、血細胞比容降低>5%,腹股溝區(qū)疼痛、張力高和壓痛等，一旦診斷應立即輸血和 壓迫止血等處理，必要時行外科修補止血，否則可因失血性休克而死亡。假性動脈瘤和動 -靜脈痿多在鞘管拔除后13天內形成，前者表現(xiàn)為穿刺局部出現(xiàn)搏動性腫塊和收縮期雜音, 后者表現(xiàn)為局部連續(xù)性雜音，一口確診應立即局部加壓包扎，如不能愈合可行外科修補術。 穿刺動脈血栓形成或栓塞可引起動脈閉塞產生肢體缺血，術后應注意觀察雙下肢足背動脈 搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)杲常及

24、時 通知醫(yī)生；穿刺靜脈血栓形成或栓塞町引起致命性肺栓塞，術后應注意觀察病人冇無突然咳 嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。若術后動脈止血壓迫和包扎 過緊，可使動、靜脈血流嚴重受肌而形成血栓。對于局部血腫及淤血者，出血停止后可用 50%硫酸錢濕熱敷或理療，以促進血腫和淤血的消散和吸收。（3）尿潴留:系因病人不習慣床上排尿而引起。護理措施: 術前訓練床上排展 做好心理疏導，解除床上排便吋的緊張心理；以上措施均無效時可行導尿術。（4）低血壓：多為拔除鞘管時傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致。備好利多r因, i辦助醫(yī)生在拔除鞘管前局部麻醉，減輕病人疼痛感。備齊阿托品、多巴胺等搶救藥

25、甜，連接 心電、血壓監(jiān)護儀，除顫儀床旁備用，密切觀察心率、心律、呼吸、血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)病 情變化。迷走反射性低血壓常表現(xiàn)為血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴重者心 跳停止。一口發(fā)生應立即報告醫(yī)生，并積極配合處理。此外，靜滴硝酸廿汕時要嚴格掌握滴 數，并監(jiān)測血壓。（5）造影劑反應：極少數病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或冇寒戰(zhàn)感覺，經使用地塞米松 后可緩解。腎損害及嚴重過頌反應罕見。術后可經靜脈或口服補液，在術后46h內（拔管 前）使尿量達到10002000ml，可起到清除造影劑保護腎功能和補充血容量的雙重作川。（6）心肌梗死：山于病變處血栓形成導致急性閉塞所致。故術后要注意觀察病人有無 胸悶

26、、胸痛癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)和心電圖的動態(tài)變化情況。9遵醫(yī)囑口服抑制血小板聚集的藥物，如氯毗格雷75mg, 1次/天，連用69個月，阿斯 匹林300mg, 1次/天，3個刀后改為100mg, 1次/天。以預防血栓形成和栓塞而致血管閉塞和 急性心肌梗死等并發(fā)癥。定期監(jiān)測血小板、岀凝血時間的變化。10. 指導病人出院后根據醫(yī)囑繼續(xù)服川藥物，以鞏固冠脈介入治療的療效，預防再狹窄 發(fā)生。ptca術后半年內約有30%左右的病人可能發(fā)生再狹窄，支架置入后半年內再狹窄率 約為20%,故應定期門診隨訪。11. 老年人冠脈介入治療的護理老年人動脈碩化常很嚴重，心臟在解剖和功能上也發(fā)生 與年增長齡有

27、關的退行性變化，大多數病人心肌缺血范圍廣，冠脈血管病變復雜，因此冠脈 介入治療的風險和難度比年輕人人，手術時間和對長。同時，由于老年人人多肝、腎功能減 退，且多合并高血壓、糖尿病、肺部感染等其他疾?。涣硗膺€存在著皮肪松弛、彈性差、皮 下脂肪多等特點，出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)。鑒于上述特點，老年人冠脈介入治療圍手 術期各種并發(fā)癥發(fā)牛率和死亡率較高，因此護理上尤其應注意?！静±懻摗浚ㄒ唬┗颊撸行?，45歲，駕駛員。因頭暈、頭痛、血壓增高一年于2007年4月3日入院。 患者一年前逐漸出現(xiàn)頭杲、頭痛，廠醫(yī)務室檢查發(fā)現(xiàn)血壓182/106mmhg,給予復方降壓片2 片,每fi三次，一周后血壓140/8

28、6mmhg,服藥一月停用。以后多次測血壓增髙，一般在 160-190/96-1 lommhg,降壓藥間斷服用。近一月來頭暈、頭痛明顯，故來本院門診就治， 收入病房?；颊咂鸩頍o煩渴、無心悸、出汗及消瘦、暈厥，無肉眼血尿及下肢浮腫。否認 腎炎病史。家族中母親有高血壓。入院時體檢:t36.8°c, p76次/分，r22次/分，bp 196/112mmhg,（右上肢196/112,左上肢192/114,右下肢212/120）。心尖搏動在左鎖骨中線笫 五肋i'可外1.5cm,呈抬舉樣；無震顫；心濁音界向左下擴人；心率76次/分，律齊，a?亢進呈 金屬音，心尖區(qū)可聞及iii級收縮期吹風

29、樣雜音，向腋下傳導。輔助檢査加常規(guī)：ph5.0,蛋口十，wbc0-2/hp, rbc零/hp,管型未見，尿糖陰性。 眼底：動脈呈銀絲狀，有av交叉壓迫征，無滲出及乳頭水腫。ekg:竇性心律，電軸左偏, rv53.0mv,rv5+svi=4.7mv,i、avl、v5t波倒置，提示左室肥大伴勞損。心臟b超:左心 室舒張期直徑61mm,收縮期直徑52mm,左室游離壁厚12mm,室間隔厚13mm,余房室 及瓣膜正常。x線正位胸片:主動脈弓延長，心腰凹陷，左第3弧向左下延伸。問：（1）此患者可能的醫(yī)療診斷及其依據。（2）請寫出本患者的護理診斷（3個）。（3）若患者在住院期間突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，

30、胸悶、氣急、視力模糊等， 提示患者對能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？如何進行護理？第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護理【教學目標】1. 掌握腹腔穿刺術的配合與護理2. 掌握三腔兩囊管的使用3 掌握上消化道內鏡檢查術的配合與護理4. 掌握消化系統(tǒng)疾病的常見癥狀及體征，能夠對本系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的癥狀進行止確、 合理的評估；能夠根據病人的臨床表現(xiàn)提出護理問題，制定正確、合理、可行的護理措施要 點?！境Ｓ迷\療護理技術】一、腹腔穿刺術的配合與護理腹腔穿刺術（nbdominocemesis）是為了診斷和治療疾病，對有腹腔積液的病人進行腹 腔穿刺、抽取積液的操作過程。【用物準備】常規(guī)消毒物品、腹腔穿刺包（穿刺針、注射器、橡皮

31、管、血管鉗、輸液夾、洞巾、紗布、 彎盤）、無菌手套、局麻藥、治療用藥、膠布、腹帶、血壓計等?！拘g前護理】1向病人解禪穿刺的目的、方法及操作屮可能會產生的不適，一旦出現(xiàn)立即告知術者。2. 檢杳前囑病人排丿永，以免穿刺時損傷膀胱。3. 放液前測量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化?！静僮髋浜稀?. 協(xié)助病人坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側臥位。2. 選擇適宜穿刺點。一般常選擇左下腹部臍與餡前上棘連線中外1/3交點處，也冇取臍 與恥骨聯(lián)合中點上lcm，偏左或右1.5cm處，或側臥位臍水平線與腋詢線或腋中線的交點。 對少量或包裹性腹水，須在b超定位下穿刺。3. 穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪

32、消毒洞山，自皮膚至腹膜壁層用2%利多卡因逐 層作局部浸潤麻醉。4. 術者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經麻醉處逐步刺人腹壁，待感到針尖抵抗突然 消失時，表示針尖已穿過腹膜捲層，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒試管川以備檢 驗用。診斷性穿刺可選用7號針頭進行穿刺，直接用無菌的20ml或50ml注射器抽取腹水。 大雖放液時可用針尾連接橡皮管的8號或9號針頭，在放液過程中，用血管鉗固定針頭并夾 持橡皮管。5. 放液結束后拔出穿刺針，穿刺部位蓋i二無菌紗布，并川多頭繃帶將腹部包扎，如遇穿 刺處繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。6. 術小應密切觀察病人有無頭暈、惡心、心悸、氣短、面色蒼

33、口等，一口出現(xiàn)應立即停 止操作，并對癥處理。注意腹腔放液速度不宜過快，以防腹壓驟然降低，內贓血管擴張而發(fā) 生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象。肝硬化病人一次放腹水一般不超過3000ml,過多放液可誘發(fā) 肝性腦病和電解質紊亂，但在補充輸注人量清蛋白的基礎上，也可以人暈放液。【術后護理】1 術后臥床休息。2. 測量腹圍，觀察腹水消長情況。3密切觀察穿刺部位有無滲液、滲血、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張的腹膜感染征象。二、上消化道內鏡檢查術的配合與護理上消化道內鏡檢杏包括食管、胃、十二指腸的檢杳，是應用最廣、進展最快的內鏡檢杏, 亦稱胃鏡檢杳。通過此檢查可直接觀察食管、胃、十二指腸炎癥、潰瘍或腫瘤等的性質、人 小

34、、部位及范圍，并可行組織學或細胞學的病理檢查。【用物準備】胃鏡檢查儀，喉頭麻醉噴霧器、5ml注射器、彎盤、手套、牙墊、消泡劑、紗布、甲醛 固定液標木瓶、4%利多卡因；搶救物品、藥品；局部止血藥等?！拘g前護理】1向病人仔細介紹檢查的目的、方法、如何配合及可能出現(xiàn)的不適，使病人消除緊張情 緒，主動配合檢查。2. 仔細詢問病史和體格檢查，以排除檢查禁忌證。檢測乙、丙型肝炎病毒標志，對陽性 者用專門胃鏡檢杏。3. 檢杳前禁食8h,有胃排空延緩者，需禁食更長時間，有幽門梗阻者需先洗胃再檢杏。4. 如病人過分緊張，可遵醫(yī)囑給了地西泮510mg肌注或靜注；為減少胃蠕動和胃液分 泌，可于術前半小時遵醫(yī)囑給予山

35、萇若堿10mg,或阿托品0.5mg靜注。【操作配合】1. 檢查前5lomin用2%利多卡因咽部噴霧23次。2. 協(xié)助病人取左側臥位，雙腿屈i1u,頭墊低枕，使頸部松弛，松開領ii及腰帶。病人口 邊置彎盤，囑病人咬緊牙墊。3. 胃鏡插入的方法有單人法和雙人法。單人法：術者而對病人，左手持操作部，右手 執(zhí)鏡端約20cm處，直視下經咬口插人口腔，緩緩沿舌背、咽后壁向下推進至環(huán)狀軟骨水平 時，可見食管上口，并將胃鏡輕輕插人。雙人法：助手站立于術者右后方，右手持操作部, 左手托住鏡身。術者右手執(zhí)鏡端約20cm處，左手示指、中指夾住鏡端，右手順前方插入， 當進鏡前端達環(huán)狀軟骨水平時，囑病人作吞咽動作，即可

36、通過環(huán)咽肌進入食管。當胃鏡進入 胃腔內時，要適量注氣，使胃腔張開至視野清晰為止。4檢查小配合醫(yī)生將內鏡從病人口腔緩緩插入。插鏡過程中，護士應密切觀察病人的反 應，保持病人頭部位置不動，當胃鏡插入15cm到達咽喉部時，囑病人作吞咽動作，但不可 將唾液咽下以免嗆咳，讓唾液流人彎盤或用吸管吸出。如病人出現(xiàn)惡心不適，護士應適時作 些解釋工作，并囑病人深呼吸，肌肉放松，如惡心較重，可能是麻醉不足，應重新麻醉。檢 查過程中應隨時觀察病人血色、脈搏、呼吸等改變，山于插鏡刺激迷走神經及低氧血癥。病 人可能發(fā)生心跳驟停、心肌梗死、心絞痛等，一旦發(fā)半應立即停止檢查并積極搶救。5. 配合醫(yī)生處理插鏡中可能遇到的問題

37、：如將鏡頭送人氣管，術者可看到環(huán)形氣管壁, 病人有明顯嗆咳，應立即將內鏡退出，重新進鏡。如鏡頭在咽喉部打彎，病人會出現(xiàn)明顯 疼痛不適，術者可看到鏡身，應把角度鈕放松，慢慢將內鏡退出重新插入。插鏡困難其原 因可能是未對準食管入口或食管入口處的環(huán)咽肌痙攣等原因，應查明原因，切不可用力，必 要時在鎮(zhèn)靜藥物的輔助卜-再次試插。當鏡面被黏液血跡、食物遮擋時，應注水沖洗。6. 檢查完畢退出內鏡時盡量抽氣，以防止病人腹脹，并手持紗布將鏡身外粘附的黏液、 血跡擦凈。【術后護理】1. 術后因病人咽喉部麻醉作用尚未消退，囑其不要吞咽唾液，以免嗆咳。麻醉作用消失 后，可先飲少量水，如無嗆咳可進飲食。當天飲食以流質、

38、半流質為宜，行活檢的病人應進 食溫涼飲食。2. 檢查后少數病人出現(xiàn)咽痛、咽喉部界物感，囑病人不要川力咳嗽，以免損傷咽喉部黏 膜。若病人出現(xiàn)腹痛、腹脹，可進行按摩，促進排氣。檢查后數天內應密切觀察病人有無消 化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時協(xié)助醫(yī)牛進行對癥處理。3. 徹底清潔、消壽內鏡及有關器械，妥善保管，避免交叉感染。三、三腔二囊管壓迫術的配合與護理【用物準備】三腔二囊管、石蠟油、止血鉗、無菌手套、彎盤、治療碗各一個、注射器（5mk 20ml 和50ml各一個）、紗布、棉簽、（）.5kg重物一個、滑輪牽引固定架、血壓計等。【操作配合】（1）熟練的操作和插管后的密切觀察及細致護理是達到

39、預期fi期止血效果的關鍵。插 管前仔細檢杳，確保食管引流管、胃管、食管糞管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查兩氣 囊無漏氣后抽盡囊內氣體，備用。（2）協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經鼻腔插管至胃內。插管至65cm時抽取 胃液,檢查管端確在胃內。先向胃囊注氣約150200ml,壓力約50mmhg（6. 7kpa）并封閉 管口,緩緩向外牽引管道,使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈;繼向食管囊注氣約100ml致壓力 約40mmhg（5.3kpa）并封閉管i i,使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈;管外端以繃帶連接o. 5kg 沙袋，經牽引架作持續(xù)牽引（如單用胃囊壓迫已止血，則食管囊不必充氣）。將食管引流管、 胃管

40、連接負壓吸引器或定吋抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經 胃管沖洗胃腔，以清除積血，可減輕氨在腸道的吸收，以免血氨增高而誘發(fā)肝性腦病。岀血停止示，放松牽引，放出囊內氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h,未再出血考慮拔管， 對昏迷病人亦町繼續(xù)留置管道用于注入流質食物和藥液。拔管前口服液體石蠟2030ml, 潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內氣體，以緩慢、輕巧的拔管。氣囊壓迫一般以3-4天為 限，繼續(xù)出血者可適當延長。【病例討論】（一）女性，42歲，10小時前參加宴會，餐后2小時上腹痛，半小時加劇，嘔葉3次, 查體：血壓124/70mmhg,而色蒼口，冷汛脈細弱，心率120次/分，律齊，上

41、腹肌緊 張，壓痛明顯，反跳痛（ + ）,移濁（ + ）,轉氨酶增高，血清淀粉酶1000u, ecgs-t 段下移，t波倒置.請解答：（1）最可能的診斷是什么？（2）病人入院后護丄應做哪些護理工作？（3）病人住院期間需做哪些實驗室檢查？（4）病人應做哪些影像學檢查？第四章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理【教學目標】1 熟悉腹膜透析病人的配合與護理2. 熟悉腎穿刺活組織檢查術的配合與護理3. 能夠根據病人的臨床表現(xiàn)提出護理問題，制定正確、合理、可行的護理措施要點?！境Ｓ迷\療護理技術】一、腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis, pd）簡稱腹透，是利用人體內腹膜作為白然半透膜，輸 入透析液，

42、使體內潴留的水、電解質與代謝廢物或毒物擴散到入腹腔，而透析液中的某些物 質經毛細血管進入血液循環(huán)，以補充體內的需要，如此反復更換透析液，達到清除體內代謝 產物和多余水分的目的。腹膜透析方法有間歇性腹膜透析（ipd）、持續(xù)性非臥床性腹膜透 析（capd）、持續(xù)循壞式腹膜透析等。本部分以capd為重點進行介紹。【操作前準備】1腹腔插管在成人臍下中上1/3交界處，通過手術將小號硅化塑料管的一端放入腹腔 最低處的膀胱直腸窩內，另一端通過皮下隧道引出，以備透析。注意插管術后12周需進 行隔離，且要專人護理，房間進行消毒，防止感染。2. 病人準備 排空膀胱；了解腹膜透析的過程、術屮的配合及術示的注意事項；

43、情緒穩(wěn) 定。3. 透析液準備 檢查透析液的有效期，液體有無渾濁、雜質等，包裝是否合格。符合標 準的透析液輸入腹腔前要干加熱至37°c?！靖鼓ね肝龊笞o理】（一）飲食護理 由于腹透會丟失體內大屋的蛋白質及其他營養(yǎng)成分，應通過飲食補充, 即要求病人蛋口質的攝入量為1.21.5g/（kg*d）,其中50%以上為優(yōu)質蛋口；水的攝入應根 據每fi的出量來決定，如出量在1500ml以上，病人無明顯髙血壓、水腫等，可正常飲水； 透析液中不含鉀，所以病人的飲食不必限鉀。（二）腹透裝置的護理 觀察透析管出口處皮臍冇無滲血、漏液、紅腫等，如經發(fā)現(xiàn), 及時報告醫(yī)師做必要的處理；病人淋浴前可將透析管用冊料布包

44、扎好，淋浴后將其周圍皮膚 輕輕拭干，消毒后重新包扎。（三）病情監(jiān)測 定期測量生命體征及液體出入量，定時送引流液做各種檢查。（四）常見并發(fā)癥的觀察及護理1引流不暢或腹膜透析管堵塞為常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生將影響腹透的止常進行。常 見原因冇腹膜透析管移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網膜的粘連等。護理方法：改 變病人的休位，或將床頭抬高45。教病人深呼吸或川雙手在下腹部加壓。排空膀胱， 服用導瀉劑或灌腸，促使病人的腸嬌動。腹膜透析管內注入肝素、尿激酶、生理鹽水、透 析液等可使堵塞透析管的纖維塊溶解。可在x線透視下調整透析管的位置或重新手術置 管。2. 腹痛 常見原因可能有透析液的溫度、酸堿度不當，滲透

45、壓過高，透析液流入或流 出的速度過快，腹膜炎等。護理時應注意調節(jié)好透析液的溫度，降低透析液的滲透壓以及透 析液進出的速度；如果有腹膜炎，可用透析液1000ml連續(xù)沖洗35次、暫時改作ipd、腹 膜透析液內加入抗牛索及肝索等方法處理。3. 其他并發(fā)癥 如腹膜透析超濾過多引起的脫水、低血壓，腹腔出血，腹膜透析管滑 脫，慢性并發(fā)癥冇腸粘連、腹膜后駛化等，一旦發(fā)生，及時通知醫(yī)師，盡早采取措施。二、腎穿刺活組織檢査術的配合與護理經皮腎穿刺活體組織檢查冇助于確定腎臟病的病理類型、冇助于疾病的診斷、治療、判 斷療效及估計預示。【操作前的準備】1器械準備腎穿刺器械包括：腎穿刺包、棉簽、膠布、手套、消毒盒、鋼尺

46、、腹帶、 沙袋、梨枕注射器、小剪刀、裝冇1%福爾馬林的小瓶、戊二醛小瓶、熒光組織小瓶等。2. 藥品準備 包括：1%龍膽紫、75%酒精、3%碘酒、2%利多卡因、50%泛影鈉或76% 泛影葡胺、5%葡萄糖等。3. 病人準備術而認真準備是成功的基礎和詢捉。病人準備包括：檢查前應向病人說 明檢査的目的和意義，消除其恐懼心理。教會病人練習憋氣及床上排尿。査出、凝血吋 間、血紅蛋白、血小板計數及凝血酶原時間，了解有無出血傾向及嚴重貧血。查血肌阡、 血尿素氮了解腎功能的狀況。查血型，備血。術前23 li肌內注射維生素k等?！静僮骱笞o理】包括：術后應注意壓迫穿刺部位，病人需于偵板床上俯臥6小時，以后可翻身，但

47、必 須臥床24小時。注意術后有無腹痛、腰痛,定期觀察血壓、脈搏、體溫以及尿的顏色。 囑病人多飲水以免血塊阻塞尿路。術后使用止血藥及抗生索3 口。術后710 口應避 免佼強體力活動。【病例討論】患者，女，30歲，教師，扁桃體反復炎癥10余年，5年前無意中測尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿中 蛋白（+）,鏡下血尿3/hp,但無高血壓，水腫及發(fā)熱。腎功能檢查正常，診斷為“急性腎 小球腎炎"，給予青毒素治療后好轉。近年感全身乏力，納差，咽喉部腫痛，雙下肢輕度浮 腫來院檢查發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)管型，蛋白（+）,血壓21/14kpci,血肌閉：1.8mg/dl,血尿素氮 22mmol/l,而入院。體格檢查：體溫36.8&

48、#176;c,脈搏87次/分，呼吸19次/分，血壓21.3/14.4kpa。 營養(yǎng)屮等，呈慢性病容，神志清，精神尚可，顏面部輕度浮腫，胸腹（），雙下肢屮度凹陷 性水腫。神經系統(tǒng)檢查（-）o實驗室檢查：尿常規(guī)，蛋（卄），顆粒管型3/hp； hgb9g/dl, wbc11000/u1n84%血生化檢査：crl.9mg/dl, bun21mmol/l。ccr54ml/min 血鉀 4.8mmol/l 血鈉 142mmol/l 血鈣 5.2mmol/l 血磷 mmol/lo 處理：1. 一級護理。臥床休息。2. 腎病飲食。3.10%葡萄糖溶液250ml加青霉素320萬單位，每h 2次靜脈滴注4. 雙克

49、50mg,每日2次。5. 胺替舒通40噸，每日1次。6. 腎必氨阜酸250ml,每日1次靜脈滴注。7.5%衙萄糖酸鈣20ml,每li 2次靜脈注射。&電解質血氣分析測定。請冋答：根據目前情況提出護理診斷并制定相應的護理措施。第五章血液系統(tǒng)疾病病人的護理【教學目標】1. 掌握骨髓穿刺術的配合與護理2. 能夠對木系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的癥狀進行正確、合理的評估；能夠根據病人的臨床表 現(xiàn)捉出護理問題，制定正確、合理、可行的護理措施要點?！境Ｓ迷\療護理技術】骨髓穿刺術的護理骨髓穿刺術（bone maitow puncture）是一種常用的診療技術，檢查內容包括細胞學、 原蟲和細菌學等兒個方面,以協(xié)

50、助診斷血液病、傳染病和寄牛蟲病;可了解骨髓造血情況， 作為化療和應用免疫抑制劑的參考。骨髓移植時經骨髓穿刺采集骨髓液。【用物準備】備無菌骨髄穿刺包，注射器兩個（2以及20nd各一個）、號針頭一個、洞山、無菌手套、2% 普魯卡因、玻片、培養(yǎng)革、乙醇止等。如做骨髓輸血或注射藥物則期備相應用具及藥物。【操作前護理】1解釋向病人解釋本檢查的目的、意義及操作過程，取得病人的配合。2. 化驗及藥物過傲試驗:查出血及凝血時間。若用普魯r因作局部麻醉，病人帶做皮試。3. 用物準各:治療盤、骨髓穿刺包（含骨髓穿刺針、10ml或20ml注射器、7號針頭、孑ui、 紗布等）、棉簽、2%利多卡因、無菌手套、玻片、培養(yǎng)

51、基、酒精燈、火柴、膠布等。4. 體位準備:根據穿刺部位協(xié)助病人采取適宜的體位，于胸骨、骼前上棘作穿刺者取仰臥 位，詢者還需用枕頭墊于背后，以使胸部稍突出;于骼后上棘穿刺者取側臥位或俯臥棘突穿刺 點則取坐位，盡量彎腰,頭俯屈于胸前使棘突暴露?！静僮髦凶o理】1. 常規(guī)消毒皮肽，戴無菌手套、鋪無菌洞山，川2%利多卡因局部皮膚、皮下和骨膜浸 潤麻醉。2. 根據病人胖瘦及穿刺部位調節(jié)固定器，固定在距針尖l-5cm處（成人胸骨穿刺固定于 lcm處），左手固定皮膚，右手持針垂直骨而以旋轉方式用力緩慢刺入，當阻力消失、穿刺 針能固定在骨內時，表明已進入骨髓腔。取出針芯，接20ml無菌干燥注射器用適當力屋抽 吸

52、完畢，插入針芯，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋穿刺處，局部加壓按壓至不出血為止，用 膠布固定紗布。術中觀察病人的面色、呼吸、脈搏、血壓，囑病人勿動，以防穿刺針折斷。 嚴格無菌操作，以防骨髓感染。【操作后護理】1解釋:向病人說明術后穿刺處疼痛是何吋的,不會對身體有影響。2. 觀察:注意觀察穿刺處冇無出血，如果冇滲血,應立即更換無菌紗塊，壓迫傷口直至無滲 血為止。3. 保護穿刺處:指導病人4472小時內不要弄濕穿刺部位，多臥床休息，避免劇烈運動， 防止傷口感染?！咀⒁馐马棥?. 嚴格無菌技術操作，以免骨髄感染。2. 抽吸的骨髓需立即涂制標本，以免凝固。3. 術示24h內觀察穿刺部位有無血腫、岀血及感染征象?！静±懻摗炕颊撸?，18歲，一月前無明顯誘i大i下出現(xiàn)乏力，面色蒼白，發(fā)熱，皮膚淤斑，末次 月經量增加來院