清晨尿微量白蛋白尿肌酐比測(cè)定在糖尿病腎病患者腎小球損害診斷中的價(jià)值分析

1、    清晨尿微量白蛋白尿肌酐比測(cè)定在糖尿病腎病患者腎小球損害診斷中的價(jià)值分析    陳永雪梁志洪陳結(jié)貞田映雪摘要 目的 探討清晨尿微量白蛋白尿肌酐比（umalb/ucr）測(cè)定對(duì)糖尿病腎?。╠n）早期腎小球損害的診斷價(jià)值。 方法 選取100例dn患者為觀察組，100例健康人員為對(duì)照組，收集兩組清晨靜脈血、尿標(biāo)本，分析兩組尿微量白蛋白尿肌酐比（umalb/ucr），血清胱抑素c（cysc），血肌酐（scr）及血尿素氮（bun）四種方法的檢測(cè)結(jié)果及診斷效能。 結(jié)果 觀察組umalb/ucr及cysc均顯著高于對(duì)照組，而在scr 、bun 水平上未見(jiàn)差異；同時(shí)

2、研究中umalb/ucr與cysc無(wú)論是在靈敏度，特異度還是準(zhǔn)確度均未見(jiàn)顯著差異，且在三項(xiàng)效能上均明顯高于scr、bun兩種檢查（p關(guān)鍵詞 尿微量白蛋白尿肌酐比；糖尿病腎?。荒I小球損傷 r587.2 b 2095-0616（2016）09-134-04abstract objective to study the diagnostic value of urine micro albumin/ urine creatinine （umalb/ucr） on renal injury in patients with diabetic nephropathy. methods 100 dn pa

3、tients were chosen as observation group， and 100 healthy people were selected as control group. the venous blood and urine of the 2 groups were collected in morning. the results of the determination was analyzed， such as umalb/ucr， cystatin c （cysc）， serum creatinine（scr） and usea nitrogen （bun）. th

4、e diagnostic efficiency was diagnosed. results the level of umalb/ucr and cysc of observation group were much higher than those of the control group. there was no difference in the level of bun and scr between the two groups. umalb/ucr and cysc showed no significant difference in sensitivity， specif

5、icity and accuracy. the three efficacy was significantly higher than scr and bun （p<0.05）. there was no significant difference in sensitivity， specificity and accuracy between scr and bun. conclusion umalb determination with ucr can be timely detection of early glomerular damage in patients with

6、diabetic nephropathy， owning a significant effect， worthy of clinical. it is easy to operate， specificity， high sensitivity. it is worthy of clinical application.key words urine micro albumin / urine creatinine； diabetic nephropathy； renal injury腎小球疾病發(fā)病早期常常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法檢測(cè)尿蛋白、血漿尿素氮、肌酐等也難以明確診斷1；而糖尿

7、病是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，糖尿病腎病（diabetic nephropathy，dn）是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，其早期主要病變?yōu)槟I小球硬化和腎小管重吸收障礙，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，是一種典型的腎小球硬化性病變2，因此本組研究選取dn患者作為研究對(duì)象，采用晨尿微量白蛋白與尿肌酐比（umalb/ucr）檢測(cè)手段對(duì)糖尿病腎小球病變進(jìn)行早期診斷并與當(dāng)前流行的血清胱抑素c（cysc）進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取2013年1月2015年6月來(lái)我院就診的100例dn患者，設(shè)為觀察組，另從同期來(lái)院體檢的健康人群中抽取100例作為對(duì)照組，兩組分別有男66例、68例；女34例

8、，32例；平均年齡（53.8±6.6）、（55.1±6.7）歲；平均體質(zhì)指數(shù)分別為（24.5±1.2）、（23.9±1.3）kg/m2；兩組一般資料差異不明顯（p>0.05），具有可比性。1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)3所有觀察組患者均為2型糖尿病，符合1999年who制定的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且為保證均為早期損傷，所有患者清晨umalb200mg/l，知情同意并排除：（1）合并高血壓者；（2）有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全者；（3）合并尿路感染者；（4）患有某些特定引發(fā)蛋白尿疾病者；（5）近期有服用腎毒性藥物史患者。 1.3 檢測(cè)方法4兩組受試者于早上7點(diǎn)前抽取空

9、腹靜脈血5ml，用肝素鈉抗凝，測(cè)定血清cysc、血肌酐（scr）和尿素氮（bun）。同時(shí)收集受試者晨尿10ml，以3000r/min離心10min后取上清液測(cè)定umalb及尿肌酐（ucr）。cysc、umalb采用免疫比濁法，bun采用脲酶電極法，ucr、scr采用苦味酸速率法，均在olympus au5400型全動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)，所用試劑來(lái)自寧波瑞源生物科技有限公司且所用分析儀在研究中均每天用質(zhì)控物進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。以保證其為“在控”狀態(tài)。1.4 觀察指標(biāo)正常測(cè)定標(biāo)準(zhǔn) umalb/ucr 030mg/g，cysc 0.71.38mg/l，scr 44133umol/l，bun 2.17.8mm

10、ol/l，超出正常范圍的均為陽(yáng)性結(jié)果；觀察比較兩組umalb/ucr，cysc，scr及bun四種方法的檢測(cè)結(jié)果，記錄觀察組四種方法診斷的陽(yáng)性、陰性例數(shù)，判斷其靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度。靈敏度（sen）=a/（a + c）；特異度（spe）=d/（b + d）；準(zhǔn)確度（acc）=（a + d）/（a + b + c + d）。其中：a為真陽(yáng)性數(shù)；b為假陽(yáng)性數(shù)；c為假陰性數(shù)；d為真陰性數(shù)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用spss19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（）的形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，若p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組四項(xiàng)檢查結(jié)果比較結(jié)果顯示，觀察組umalb

11、/ucr及cysc均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；而兩組在scr 、bun 水平上未見(jiàn)明顯差異。見(jiàn)表1。2.2 所有受試者4種檢測(cè)方法效能比較將兩組受試者四種檢查檢測(cè)結(jié)果總合，判斷4種診斷技術(shù)的效能發(fā)現(xiàn)，清晨umalb/ucr 測(cè)定與cysc無(wú)論是在靈敏度，特異度還是準(zhǔn)確度上均未見(jiàn)顯著差異，且三項(xiàng)效能均明顯高于scr、bun兩種檢查（p<0.05）；而scr與bun比較，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。3 討論腎小球基底膜是一種膜孔直徑僅為5.5nm的濾過(guò)膜，而malb的直徑卻有7.2nm，故通常很難通過(guò)基底膜；當(dāng)24h尿液中白蛋白持續(xù)以20200

12、mg/min的濃度排泄或清晨尿液中白蛋白處于20200mg/l時(shí)，則認(rèn)為患者出現(xiàn)了umalb，即腎小球發(fā)生可逆性纖維化，基底膜受損；而若umalb>200mg/l，則證明腎功能已經(jīng)發(fā)生了不可逆性的損傷并進(jìn)行性惡化。故umalb水平是整個(gè)泌尿系統(tǒng)血管改變的征象，并可認(rèn)為是動(dòng)脈病變的“窗口”。大多數(shù)糖尿病患者腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷的發(fā)病早期對(duì)腎臟的損害較小，但由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可使蛋白質(zhì)非酶糖化，產(chǎn)生過(guò)度糖化終末產(chǎn)物，使血漿中一些蛋白質(zhì)分子與膠原蛋白的糖基化終產(chǎn)物結(jié)合、交織、附著，造成血液黏稠、蛋白質(zhì)沉積、腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及毛細(xì)血管堵塞，隨著時(shí)間的推移腎小球系膜細(xì)胞的數(shù)量和

13、囊厚度會(huì)增加，使腎小球的屏障損壞，電荷選擇性降低，濾孔直徑擴(kuò)大，使尿中白蛋白的排出量增高5-6。有研究表明7，如果umalb持續(xù)超過(guò)20mg/l，患者發(fā)展到臨床腎病的危險(xiǎn)將增加20倍；而傳統(tǒng)的scr、ucr、bun等指標(biāo)一般發(fā)生于腎功能紊亂，代謝、排泄受到較大影響時(shí)才會(huì)出現(xiàn)異常，其診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性均較低。故相對(duì)于scr、bun，umalb 檢測(cè)是診斷早期腎損害的一項(xiàng)敏感且特異的指標(biāo)，對(duì)預(yù)防和及時(shí)治療腎損害具有重要意義8。但值得注意的是，由于個(gè)體間差異，我們?cè)跍y(cè)定清晨umalb時(shí)不能如同測(cè)24h umalb一樣僅測(cè)此一項(xiàng)，研究中還需加測(cè)了ucr進(jìn)行校正，使得到的數(shù)據(jù)更加客觀9， 本組研究結(jié)果

14、顯示：早期糖尿病腎病患者的umalb/ucr及cysc均顯著高于健康人群，而在scr 、bun 水平上卻未見(jiàn)明顯差異；同時(shí)總合兩組四中檢測(cè)方法分析，清晨umalb/ucr測(cè)定與cysc無(wú)論是在靈敏度，特異度還是準(zhǔn)確度上均未見(jiàn)顯著差異，且三項(xiàng)效能均明顯高于本組的scr、bun兩種檢查（p<0.05）；而scr與bun比較，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均無(wú)明顯差異。目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者10認(rèn)為，清晨umalb檢測(cè)雖然是臨床上常用于診斷dn的一線方法，而24h umalb甚至是檢測(cè)dn的金標(biāo)準(zhǔn)，但其均易受泌尿系統(tǒng)感染、心衰、高血壓、高血糖等諸多因素的干擾，故清晨尿umalb/ucr的檢測(cè)的準(zhǔn)確性并不高；而

15、cysc是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)較好反映腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)，認(rèn)為其擁有比umalb/ucr更高的特異性、靈敏性。但根據(jù)本組研究結(jié)果以及我們以往的臨床實(shí)踐總結(jié)看來(lái)，cysc在早期診斷腎小球疾病特別是糖尿病腎小球硬化癥方面其實(shí)并不優(yōu)于清晨umalb，其也會(huì)受到感染、高熱、心功能障礙等的影響11，同時(shí)與本組研究相近的，國(guó)內(nèi)陳順儀3的研究也證實(shí)，針對(duì)dn的早期診斷，cysc和清晨尿umalb/ucr的靈敏度（%）、特異度（%）、符合率（%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）、陰性預(yù)測(cè)值（%）分別為（79.7 vs 75.9）、（96.7 vs 93.3）、（84.4 vs 80.7）、（98.4 vs 96.8）、（64.

16、4 vs 59.6），各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其結(jié)論更認(rèn)為，24humalb測(cè)定是一種比清晨umalb靈敏度、特異度及符合率更高的檢測(cè)方法，只是其標(biāo)本保存不穩(wěn)定，且操作程序繁瑣，因此在臨床實(shí)際工作中不多采用，但這足以說(shuō)明無(wú)論是24h umalb測(cè)定還是經(jīng)過(guò)ur矯正的晨尿malb的測(cè)定，對(duì)于腎小球疾病的診斷價(jià)值并不低于、甚至高于血清cysc。故國(guó)外大多數(shù)研究認(rèn)為12-13，umalb/ucr的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病最敏感、最可靠、最準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)，這也是對(duì)本組研究結(jié)果的有力支持；同時(shí)，通過(guò)對(duì)本組結(jié)果的分析我們認(rèn)為，雖然cysc的敏感度、特異度均稍高于umalb/ucr，但差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)

17、意義，且由于其是一類(lèi)小分子蛋白質(zhì)，在體內(nèi)由有核細(xì)胞產(chǎn)生，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，在近曲小管幾乎全部被重吸收，當(dāng)其血中濃度異常時(shí)，也只能說(shuō)是糖尿病患者腎小管有缺血14或重吸收異常，但umalb卻可以直觀的判斷腎小球是否病變及其病變程度。 但值得一提的是，umalb/ucr檢測(cè)中在檢測(cè)umalb時(shí)，臨床有著眾多方法及儀器，可能會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果有一定偏差，故我們認(rèn)為每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考區(qū)間，即通過(guò)大樣本研究繪制roc曲線以得出本實(shí)驗(yàn)室中清晨umalb測(cè)定的臨界值；再則，在測(cè)定umalb時(shí)應(yīng)注意，取樣后最好立即對(duì)新鮮尿標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定，若不能及時(shí)處理的則應(yīng)將標(biāo)本保存于4冷藏環(huán)境中并盡快于2h內(nèi)完成測(cè)定

18、，由于有文獻(xiàn)報(bào)道15低溫冷凍環(huán)境可以導(dǎo)致尿液中蛋白的沉淀及尿液ph改變，尿標(biāo)本在-20保存2個(gè)月會(huì)使malb測(cè)定結(jié)果明顯低于新鮮尿，故測(cè)定時(shí)切忌將標(biāo)本保存于-20的冷凍環(huán)境。綜上所述，清晨umalb測(cè)定配合ucr進(jìn)行校正，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者早期腎小球損害，擁有較高的特異度、靈敏度，其臨床診斷價(jià)值并不低于cysc且更加直觀，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1 劉寶利，楊寶友，鄭桂敏，等.logistic 回歸和roc 曲線綜合評(píng)價(jià)檢測(cè)四種尿蛋白排泄對(duì)早期腎小球疾病的診斷價(jià)值j.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（8）：695-697.2 劉建球.血清cys-c及尿微量蛋白對(duì)糖尿病腎病早期損

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