方體定向置軟管血腫排空術(shù)治療高血壓小腦出血23例分析

1、方體定向置軟管血腫排空術(shù)治療高血壓小腦出血23例分析發(fā)表時間：2012-8-6 來源：中外健康文摘2012年第17期供稿 作者：張子衡 張益民導(dǎo)讀治療小腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方法是顱后窩開顱血腫清除術(shù)。但開顱手術(shù)較復(fù)雜創(chuàng)傷大，不利于病情康 復(fù)。張子衡張益民（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一-附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東汕頭515041）【中圖分類號】r445.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 （2012） 17-0270-03【摘要】目的總結(jié)高血壓性小腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)驗。方法 對2010年06月12011年 12月我院收治的23例高血壓性小腦出血患者行方體處向置軟管血腫排空術(shù)，觀察、分析手 術(shù)療效。

2、結(jié)果所有病例血腫均一-次穿刺成功，平均手術(shù)時問3545min,引流管在術(shù)后2 5天拔除。術(shù)后有1例發(fā)生再出血，無顱內(nèi)感染發(fā)生。術(shù)后隨訪3個月，gos評分：5分（恢 復(fù)良好）18例，4分（輕度殘疾）4例，3分（重度殘疾）1例，無植物乞存及死廣病例。 結(jié)論方體定向置軟管血腫排空術(shù)是一種具有安全、微創(chuàng)、高效、快速、出血少等特點的高 血壓小腦出血微創(chuàng)手術(shù)方法?！娟P(guān)鍵詞】小腦出血 高血壓 方體立向微創(chuàng)手術(shù)治療小腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方法是顱后窩開顱血腫淸除術(shù)。但開顱手術(shù)較復(fù)雜創(chuàng)傷 大，不利于病情康復(fù)。隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，方體處向置軟管血腫排空術(shù)已成為腦出 血手術(shù)治療的重要手段z。我院于2010年4月20

3、11年12月收治的高血壓性小腦出血患 者，選取適當(dāng)時機(jī)行方體定向置軟管血腫排空術(shù)，取得滿意效果，總結(jié)分析如下。1對象與方法1.1臨床資料：本組病例23例，其中男性9例 女性14例。年齡5582歲，平均62.4 歲。發(fā)病前均有高血壓病史，入院吋血壓166220mmhg/95"ommhg。gcs評分：9 13分5例，58分16例，45分2例。其屮合并糖尿病8例，有心肌缺血者5例。1.2影像學(xué)檢查術(shù)前均行ct+cta檢查，排除avm或動腦瘤破裂出血。根據(jù)多 田公式計算,本組平均小腦血腫量（14.6+3.2） mb小腦半球出血19例,蚓部出血4例。其 中小腦出血破入第四腦室14例，伴有不同程

4、度楨阻性腦積水11例。1.3手術(shù)方法及術(shù)后處理：6例在發(fā)病后46小時進(jìn)行超早期手術(shù)，17例在發(fā)病 后630小時進(jìn)行手術(shù)。我們參照孫樹杰教授的方體立位法1進(jìn)行血腫體農(nóng)定位，顱骨鉆孔 后，置入硅膠軟管行血腫排空術(shù)。具體是：1）確尢枕部穿刺點根據(jù)術(shù)前頭部ct扌i描，確 立血腫部位。后顱空間狹小，穿刺點位置一般相對固立：病人向健側(cè)側(cè)臥位，作血腫側(cè)om 線下1cm水平線，再作經(jīng)過同側(cè)乳突根部與枕外隆突連線中點的垂直線，兩線交點為顱骨 鉆孔點。測量血腫小心至顱骨表面距離，計算穿刺深度，并確立穿刺方向。2）手術(shù)在靜脈 +局麻浸潤麻醉完成：以顱骨鉆孔點為中心作一氏約2.5cm3cm的縱形切口至枕骨鱗部， 雙極

5、電凝止血后向兩側(cè)撐開切口，穿刺點鉆骨孔一個，硬腦膜直視下電凝后用尖刀挑開，避 開皮層表面大血管，應(yīng)用14號硅膠引流管，直視下沿血腫方向進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，用 5ml注射器緩慢抽吸血腫，抽吸量為術(shù)前計算血腫量的1/41/3。然后骨孔填充明膠海綿, 縫合皮膚，固定引流管。對昏迷程度較深，有誤吸，或術(shù)后肺部感染，有低氧血癥者，早期 行氣管切開。對腦室內(nèi)鑄形出血、腦積水病人，在小腦血腫穿刺引流手術(shù)前，先留置側(cè)腦室 外引流管。3）術(shù)后治療術(shù)后保持引流管開放引流。并于術(shù)后第一天復(fù)査頭部ct,確定引 流管位置和殘余血腫量。如暗紅色血腫引流通暢，可不應(yīng)用尿激酶。如ct提示殘留血腫較 多，引流不暢，fl.排除

6、顱內(nèi)再出血前提下，可經(jīng)引流管注入“生理鹽水3ml+尿液酶23萬 u+地塞米松1mg+慶大霉素1力 u”,注藥后夾管1h后再開放引流管。反復(fù)血腫腔內(nèi)注藥并引 流，12次/d,持續(xù)2-5d0期間動態(tài)ct檢查，觀察血腫變化，及時調(diào)整引流管深度及側(cè)孔方 向。如腦內(nèi)血腫2-3ml,停止應(yīng)用尿激酶。若血腫基本消失,可拔除引流管（圖15）。對于 側(cè)腦室外引流病人，頭顱ct檢查示腦脊液循環(huán)已通暢，腦室引流液基本變清，夾管24h后, 患者無頭痛等高顱壓表現(xiàn)可拔管。拔管后腦膜刺激征仍明顯者行腰穿或腰紙池置管持續(xù)外引 流治療。2結(jié)果（圖1 a-d）手術(shù)時間3545分鐘。手術(shù)失血量2030ml,整個手術(shù)過程及圍手術(shù)期

7、無礙輸血。 本組病例小腦血腫抽吸及引流效果理想，術(shù)后意識狀況均明顯改善，無需去骨瓣減壓。11 例伴梗阻性腦積水病例，均行側(cè)腦室外引流術(shù)。6例行了氣管切開術(shù)。本組23例患者中，冇 1例于術(shù)后第2天發(fā)生再次出血，經(jīng)延長引流時間至術(shù)后第5天，血腫排出后拔管，恢復(fù)良好。 無術(shù)后腦脊液漏及切口感染發(fā)生。冇2例出現(xiàn)術(shù)后交通性腦積水，行vp分流術(shù)后臨床治 愈出院。住院時間1543天，平均22天。術(shù)后隨訪3個刀，采用gos分級：5分（恢復(fù)良 好）18例，4分（輕度殘疾）4例，3分（重度殘疾）1例，無植物生存及死亡病例。圖1術(shù)前頭部ct示右側(cè)小腦半球出血，血腫人小4cmx2. 5cm,四腦室受壓明顯 （a）；頭

8、皮小切口及引流管（b）；術(shù)后第2天復(fù)查示小腦血腫殘存約2-3ml,無再出血，可見 骨孔及引流管（c）,引流管ct掃描后拔除；術(shù)后14x, .11院前復(fù)查頭部ct示原出血區(qū)已 無血腫，四腦室恢復(fù)正常（d）3討論在高血壓性腦出血的類型屮，小腦出血約占10%2o由于顱后窩容積小，小腦出 血易引起顱后窩壓力迅速增高，壓迫腦干，并影響腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水。 因此，小腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險，病死率高達(dá)41.7%3-4o日前，治療高血壓性 小腦出血的主要手術(shù)方法是顱后窩開顱血腫清除術(shù)。然而，顱后窩開顱手術(shù)也具有一些缺點, 如：手術(shù)操作時間長，創(chuàng)傷較大，手術(shù)失血較多，術(shù)后再出血等手術(shù)并

9、發(fā)癥較多等o隨著微 儀襲神經(jīng)外科的進(jìn)步,最人限度降低手術(shù)創(chuàng)傷并提高手術(shù)療效已成為神經(jīng)外科手術(shù)的未來發(fā) 展趨勢?，F(xiàn)在國內(nèi)有報道采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療小腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方法。但神經(jīng)內(nèi)鏡操作 相對繁瑣，技術(shù)條件要求較高，且病人需全麻，限制了其臨床應(yīng)用。h專用神經(jīng)內(nèi)鏡器械昂 貴、成木高，不利于基層更療機(jī)構(gòu)推廣。近年來，碩通道血腫穿刺技術(shù)為基底節(jié)區(qū)出血的手 術(shù)治療帶來較大便利，也有將該技術(shù)試用于后顱血腫清除的報道6。但因體位關(guān)系，固定 硬通道于后顱多有不便，h穿刺針的深度容易發(fā)生變化，從而影響引流效果，并可能因此導(dǎo) 致術(shù)后再出血。而方體定向軟通道技術(shù)操作簡便，可彌補(bǔ)硬通道技術(shù)的不足，術(shù)后硅膠引流 管可方便地同

10、定于后顱，不會因體位變化影響影響引流效果，也不會因術(shù)后腦搏動而導(dǎo)致切 割性腦損傷。小腦血腫微創(chuàng)手術(shù)治療關(guān)鍵在于定位。后顱窩骨板不平h皮膚移動度大，穿刺點移 位或方向掌握不準(zhǔn)確，可能因此導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)前選用骨性標(biāo)志定位，避免頭皮移動所致 誤差。以乳突、枕外隆突為骨性標(biāo)志，先標(biāo)出上矢狀竇、橫竇及乙狀竇的體表投影，畫出 0m線，以便于確定顱骨鉆孔位點。為避免盲口穿刺，我們行頭皮切開并枕骨鱗部鉆孔，直 視下避開靜脈竇及皮層表面人血管，沿血腫定位方向進(jìn)行穿刺，最人限度地提高穿刺的準(zhǔn)確 性，減輕對腦組織的手術(shù)創(chuàng)傷，減小術(shù)后再出血的町能性。穿刺方向應(yīng)準(zhǔn)確學(xué)握，穿刺深度 以血腫中心至顱骨表面距離為準(zhǔn)。穿刺前

11、硅膠管應(yīng)用絲線結(jié)扎，標(biāo)記深度，以免穿刺過深傷 及腦干。術(shù)后要動態(tài)觀察頭部ct,必要時調(diào)整引流管的側(cè)孔方向及深度（只可向外退出）。 如血凝塊引流不暢，經(jīng)引流管注入尿激酶，使殘余血腫溶解排出。術(shù)后再出血是術(shù)后的重要并發(fā)癥。微創(chuàng)手術(shù)后再出血表現(xiàn)為引流管引流出鮮紅色血 液，或ct檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)新的出血灶，或血腫經(jīng)引流縮小后再擴(kuò)大。本組中有1例于術(shù)后笫 二天發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)冇再出血，考慮為血壓波動較大所致。通過控制血壓，延長引流時間，并經(jīng)引 流管應(yīng)用尿激酚，于術(shù)后第5天血腫基本排凈后順利拔除引流管。其后病人恢復(fù)良好出院。 本組術(shù)后再出血率發(fā)生較低（1/23），可能與手術(shù)創(chuàng)傷較小，血腫均一次穿刺成功冇關(guān)。術(shù) 后在密

12、切觀察，動態(tài)ctt解顱內(nèi)情況的前提下，早期適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理，控制好血壓，可能冇 助于減少術(shù)后再出血的發(fā)生。再者，術(shù)后引流竹深度及時調(diào)整，保持引流管前端位于血腫的 中心部位，避免引流管對正常腦組織尤其是腦干的損傷。血腫大部清除后盡早拔竹，減少術(shù) 后感染的發(fā)生率。腦出血發(fā)生后，主要通過以下病理生理過程產(chǎn)生危害7： 1）血腫本身占位效應(yīng)： 腦組織的移位和變形；2）腦水腫、腦積水（腦脊液循環(huán)障礙）；3）血液成份崩解產(chǎn)物的神 經(jīng)毒性作用。因此，及時阻斷腦出血后的病理生理過程，是治療的關(guān)鍵。如病情趨于穩(wěn)定， 手術(shù)可在發(fā)病6小時左右進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)行頭部cta檢査，以排除顱內(nèi)avm或動脈瘤破裂 出血。如果病情快速

13、進(jìn)展，復(fù)查ct血腫明顯增大，冇發(fā)展腦疝趨勢或已腦疝者，條件允許 或病情進(jìn)展的，可進(jìn)行超早期手術(shù)。本組病例，冇6例在發(fā)病46h內(nèi)進(jìn)行超早期手術(shù)，術(shù) 后未發(fā)生再出血，其中冇4例恢復(fù)良好，1例輕殘，1例重殘。本組病例術(shù)后隨訪療效滿意，無植物生存及死亡病例。這可能與手術(shù)及時解除了血 腫占位效應(yīng)及梗阻性腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，腦出血后的病理生理過程被冇效阻斷，fl.手 術(shù)創(chuàng)傷小冇關(guān)。1例垂殘病人為左側(cè)小腦半球出血破入腦室，合并梗阻性腦積水，入院后病 情迅速惡化，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。復(fù)蘇后在家屬要求下，于發(fā)病后4.5小時行了右側(cè)腦室 鉆孔外引流+小腦血腫置軟管排空術(shù)，術(shù)畢氣管切開。術(shù)后病人意識障礙程度逐漸

14、減輕，6 天后清醒，后期因交通性腦積水而行v-p分流術(shù)，遺昭嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙出院。我們對小 腦出血治療的體會：1）如果病人神志清醍，病悄穩(wěn)定，出血量10ml,可保守治療；2）手 術(shù)指征包括：小腦半球出血量10ml；意識障礙進(jìn)行性加深或出現(xiàn)昏迷；血腫破入四腦室或 四腦室受壓，腦脊液循環(huán)通路受阻；中線部位血腫，易壓迫腦干導(dǎo)致意識障礙，或血腫破入 四腦室引起梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，因此宜盡早手術(shù)；3）如合并梗阻性腦積 水，應(yīng)先行側(cè)腦室外引流術(shù)，然后再行血腫鉆孔外引流術(shù)，避免因后顱窩減壓后出現(xiàn)小腦扁 桃體疝；4）意識障礙程度較深患者，出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥患者應(yīng)早期氣管切開，以便 于呼吸道管

15、理；5）患者術(shù)前意識狀態(tài)是影響預(yù)后的主要因素0。一旦患者出現(xiàn)昏迷，說 明已引起了繼發(fā)性腦干損傷，預(yù)后往往較差。且昏迷后由丁各項牛理功能減弱，容易出現(xiàn)肺 炎、電解質(zhì)紊亂、尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，于術(shù)應(yīng)爭取在 腦疝形成前或腦干尚氷出現(xiàn)不對逆性損害前實施所以，盡可能在患者意識惡化前實施手術(shù)， 這是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵8； 6)對已經(jīng)深昏迷，雙瞳孔散大的腦疝晚期病人，我們一般 不主張行微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)?？倆,方體定向置軟管血腫排空術(shù)治療小腦岀血，可明顯改善 病人牛存質(zhì)量及預(yù)后，縮短平均住院時間，是快速、安全、有效的小腦出血手術(shù)方法。參考文獻(xiàn)1 孫樹杰，劉欣，聶志余，等.微創(chuàng)

16、置管吸引術(shù)治療高血壓腦出血j.急診醫(yī)學(xué)，2002, 4： 8487.2 damma nn p, asgari s, bassiouni h, et al. spontan eous cerebellar hemorrhageexperienee with 57 surgically treated patients and review of the literature j. neurosurg rev, 2011,34(1): 77-86.3 hill md, silver fl. epidemiologic predictors of 30-day survival in cerebellar hemorrhage j. j stroke cerebrovasc dis, 2001, 10(3): 118-121.4 qureshi al, mendelow ad, hanley df. intracerebral haemorrhage j. lancet, 2009, 373(9675): 1632-1644.陳祎招，徐如祥，聶永庚，等.高血壓性小腦汕血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療中國微侵襲 神經(jīng)外科雜志，2011,16(3):104-106.