急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識李衛(wèi)實用教案

1、背背 景（一）景（一）我國每年發(fā)生(fshng)創(chuàng)傷患者約350萬Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷(chungshng)所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。第1頁/共32頁第一頁，共33頁。背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期(zoq)擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期如何選擇不同(b tn)性質(zhì)液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一第2頁/共32頁第二頁，共33頁。背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期擴容策略缺乏(quf)大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對于救治急性失血性休克擴容策略(cl)缺乏明

2、確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性第3頁/共32頁第三頁，共33頁。急診科面臨急診科面臨(minlng)更多挑戰(zhàn)更多挑戰(zhàn):背背 景（四）景（四）u急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高u急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜u如果(rgu)不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征第4頁/共32頁第四頁，共33頁。急性失血性休克急性失血性休克(xik)(xik)液體復(fù)蘇中液體復(fù)蘇中國專家共識討論會國專家共識討論會第5頁/共32頁第五頁，共33頁。制定制定(zhdng)共識的目共識的目的的三個方面三個方面規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇規(guī)范急性失血性休克的早期液體

3、復(fù)蘇指導(dǎo)各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐指導(dǎo)各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐幫助急診?？坪头羌痹\專科醫(yī)師及時幫助急診?？坪头羌痹\?？漆t(yī)師及時審慎的做出評估及治療審慎的做出評估及治療第6頁/共32頁第六頁，共33頁。制定制定(zhdng)共識的原則共識的原則實用性實用性普遍普遍 適用性適用性科學(xué)性科學(xué)性第7頁/共32頁第七頁，共33頁。國內(nèi)外相關(guān)國內(nèi)外相關(guān)(xinggun)(xinggun)指南指南(5(5個）個） 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療(zhlio)指南指南（2008） 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與 支持指南（支持指南（2006）創(chuàng)傷創(chuàng)

4、傷(chungshng)患者院前液體復(fù)蘇指南患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)美國美國嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷(chungshng)出血的處理指南出血的處理指南(2007)歐洲歐洲低血容量休克復(fù)蘇指南（低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）第8頁/共32頁第八頁，共33頁。共識的討論共識的討論(toln)內(nèi)容內(nèi)容31監(jiān)測、復(fù)蘇終點(zhngdin)及預(yù)后42現(xiàn)場評估(pn )與急救液體復(fù)蘇的策略復(fù)蘇液體的選擇第9頁/共32頁第九頁，共33頁。急性失血性休克急性失血性休克(xik)(xik)的處理原則的處理原則u快速(kui s)轉(zhuǎn)運u針對病因(bngyn)止血u有效的液體復(fù)蘇第10頁/共32頁第十頁，共33

5、頁。急性失血性休克急性失血性休克(xik)(xik)液體復(fù)蘇的搶救液體復(fù)蘇的搶救流程流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運至條件較好的EICU或醫(yī)療機構(gòu)高級臟器功能支持病情再評估第11頁/共32頁第十一頁，共33頁。失血失血(shxu)量的評估量的評估參數(shù)級級級級失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血(shxu)的分級（以70kg為例）(7080)=5600mlATLS Student Manual Chicago

6、: American College of Surgeons;2004.第12頁/共32頁第十二頁，共33頁。現(xiàn)場液體復(fù)蘇現(xiàn)場液體復(fù)蘇(f s)(f s)的策略的策略2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南(zhnn)推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u 活動性出血或滲血處置(chzh)后給予液體復(fù)蘇u 避免使用固定劑量或持續(xù)給液u應(yīng)用小容量復(fù)蘇第13頁/共32頁第十三頁，共33頁。現(xiàn)場液體現(xiàn)場液體(yt)(yt)復(fù)蘇的策略復(fù)蘇的策略對于現(xiàn)場救治時限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合(zngh)判斷。u 出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在

7、80-90 mmHg，出血控制后進行(jnxng)積極容量復(fù)蘇u 顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇第14頁/共32頁第十四頁，共33頁。現(xiàn)場液體復(fù)蘇現(xiàn)場液體復(fù)蘇(f s)(f s)的策略的策略急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇(f s)策略時，應(yīng)用小容量復(fù)蘇(f s)（小劑量高滲/高張鹽液）減少(jinsho)搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動力學(xué)，提高患者生存率。第15頁/共32頁第十五頁，共33頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)(f s)液體的選擇液體的選擇高滲溶液高滲溶液高滲高膠溶高滲高膠溶等滲等滲晶體晶體(jngt)(jngt)溶液溶液膠體溶

8、液膠體溶液(jiotrngy)(jiotrngy)第16頁/共32頁第十六頁，共33頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)(f s)液體的選擇液體的選擇2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇(xunz)并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療(zhlio)策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。第17頁/共32頁第十七頁，共33頁。復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體(yt)(yt)的選擇的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美國創(chuàng)傷美國創(chuàng)傷(chungshng)患者院前液體復(fù)蘇指南患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)

9、但推薦(tujin)小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。第18頁/共32頁第十八頁，共33頁。復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體(yt)(yt)的選擇的選擇嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療(zhlio)指南（2008）成人嚴重感染與感染性休克(xik)血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）u復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。u國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。第19頁/共32頁第十九頁，共33頁。等滲晶體等滲晶體(jngt)(jngt)溶液溶液

10、目前等滲溶液主要(zhyo)為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液u平衡溶液為目前復(fù)蘇(f s)時最常用的液體u但等滲溶液擴容效能及持久性不佳u 現(xiàn)場救治時不具有普適性u 容易增加組織水腫和肺水腫第20頁/共32頁第二十頁，共33頁。膠體溶液膠體溶液(jiotrngy)(jiotrngy) 擴容效能強 擴容時間持久 所需液體量少 組織水腫輕 腎小球濾過率下降 凝血障礙膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉(dinfn)溶液）膠體液的選擇(xunz)應(yīng)充分權(quán)衡擴容能力及安全性第21頁/共32頁第二十一頁，共33頁。高滲溶液高滲溶液(rngy)(rngy) 高滲鹽水溶液的擴容效能遠大于等滲晶體溶液

11、降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 改善細胞免疫功能及機體內(nèi)炎癥反應(yīng) 但復(fù)蘇持久性差第22頁/共32頁第二十二頁，共33頁。高滲高膠溶液高滲高膠溶液(rngy)(rngy)小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時(tngsh)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點更快速、更強效、更長久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶第23頁/共32頁第二十三頁，共33頁。小容量小容量(rngling)(rngling)復(fù)蘇復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內(nèi)液和組織(zzh)間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。u

12、 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。u 小容量復(fù)蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。u 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快(jnkui)轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治第24頁/共32頁第二十四頁，共33頁。小容量小容量(rngling)(rngling)復(fù)蘇復(fù)蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細胞液進入(jnr)血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。第25頁/共32頁第二十五頁，共33頁。后續(xù)液體復(fù)蘇后續(xù)液體復(fù)蘇(f s)(f s)的選擇的選擇晶體

13、液晶體液輸血治療輸血治療膠體液膠體液第26頁/共32頁第二十六頁，共33頁。液體液體(yt)(yt)復(fù)蘇的原則復(fù)蘇的原則臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體(yt)類型、用量及晶體液與膠體液的比例第27頁/共32頁第二十七頁，共33頁。急性急性(jxng)(jxng)失血性休克液體復(fù)蘇失血性休克液體復(fù)蘇簡要流程簡要流程急性(jxng)失血性休克可控性出血(ch xi)不可控性出血SBP目標(biāo)值為90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標(biāo)值為70-90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5

14、氯化鈉（靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血后序貫第28頁/共32頁第二十八頁，共33頁。急性失血性休克急性失血性休克(xik)(xik)液體復(fù)蘇的監(jiān)測液體復(fù)蘇的監(jiān)測1234一般(ybn)臨床監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(jin c)氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測遵循實用性與科學(xué)性相結(jié)合的原則第29頁/共32頁第二十九頁，共33頁。復(fù)蘇終點與預(yù)后復(fù)蘇終點與預(yù)后(yhu)(yhu)評估評估u臨床指標(biāo)u氧輸送與氧消耗(xioho)u混合靜脈氧飽和度(SvO2)u血乳酸(BL)u堿缺失u胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)第30頁/共32頁第三十頁，共33頁。Thanks！第31頁/共32頁第三十一頁，共33頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第32頁/共32頁第三十二頁，共33頁。NoImage內(nèi)容(nirng