重癥急性胰腺炎

1、感染或損傷等誘因MPAFPMNS炎性介質(zhì)補(bǔ)體IL-10ILSTNF內(nèi)皮細(xì)胞SIRSMOFSAP發(fā)病機(jī)理急性反應(yīng)期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期23M以后全身營養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺1、CT（spiral CT優(yōu)選）SAP表現(xiàn)：胰腺體積改變壞死水腫時低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網(wǎng)膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結(jié)腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟 并發(fā)癥表現(xiàn)：假性囊腫46W形成，如6周不吸收引流膿腫胰外表現(xiàn)小網(wǎng)膜囊和左前腎旁間隙積液或壞死滲出物積聚感染性壞

2、死壞死物出現(xiàn)氣泡氣腫性胰腺炎血管門脈或腸系膜血管栓塞假性動脈瘤形成 脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸ABalthager分級A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā)性積液EA+B+C+胰周多區(qū)積液A、B組無并發(fā)癥，C、D、E級膿腫發(fā)生率34.6%，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報(bào)道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT1、WBC16109/L2、生化：Ca2+400u/L，AST250u/LGlu11.1mmol/L，Pao2120mg/LLDH270u/L SAP（

3、85%）彈力蛋白酶120g/L為了對急性胰腺炎的嚴(yán)重度便于進(jìn)行比較和描寫，Ranson于1947年提出了多因素評分系統(tǒng)?，F(xiàn)將該評分表（表9-1）及其他評分系統(tǒng)（表9-2表9-6）描述如下。表9-1 Ranson評分表入院時：年齡55歲，WBC16000/mm3，血糖10mmol/LLDH350IU/L，SGOT250IU/L48h：HCT下降10%，血鈣2mmol/L,PaO28kPa(60mmHg)堿缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，體液隔離或喪失6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1

4、%，34分，15%，56分，40%6分，100%。表9-2 急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）急性胰腺炎分級 A 正常胰腺 B 胰腺腫大 C 胰腺及胰周脂肪炎癥 D 胰周一處積液、蜂窩織炎 E 2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度 無壞死 1/3胰腺壞死 1/2胰腺壞死 1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度表9-3 Balthazar CT分級系統(tǒng)A級胰腺正常B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則，密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)E級胰周有2個或多個積液積氣區(qū)表9-4 瑞金醫(yī)

5、院CT評分標(biāo)準(zhǔn)CT分級 胰腺壞死范圍計(jì)分 胰外侵犯計(jì)分積分級1/3計(jì)4分2區(qū)計(jì)2分5級/3計(jì)4分3區(qū)計(jì)3分7101/32/3計(jì)8分2區(qū)計(jì)2分7101/32/3計(jì)8分3區(qū)計(jì)3分1114級全胰腺計(jì)12分2區(qū)計(jì)2分1114級全胰腺計(jì)12分3區(qū)計(jì)3分15注：將胰腺分為12個區(qū)，每個區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個區(qū)，每個區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離表9-5 Binder并發(fā)癥評分器官并發(fā)癥積分代謝并發(fā)癥積分休克4低鈣血癥2全身感染4凝血障礙2肺功能不全3黃疸1腎功能不全3高血糖1腹膜炎3腦病

6、1出血3代謝性酸中毒1腸麻痹1Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21表9-6 APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動脈區(qū)(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動脈

7、血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97表9-6 APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血細(xì)胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(103/mm3)314.91519.912.920

8、39.940112、15-Glasgow評分如無動脈血?dú)夥治鰟t測靜脈血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲40mmHg)，或需要呼吸機(jī)支持。腎：長期接受透析。免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。M運(yùn)動反應(yīng)（motor response,M):6分按囑咐動作：能根據(jù)醫(yī)師吩咐而作各種動作。5分定位性運(yùn)動：刺激病 肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢

9、體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應(yīng)：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強(qiáng)直樣，并伴肩內(nèi)收、內(nèi)旋和前臂內(nèi)收。1分不動：對各種刺激無運(yùn)動反應(yīng)。V言語反應(yīng)（verbal response, V):5分定向力好：能理解自己和周圍環(huán)境，可辯認(rèn)人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認(rèn)其說出的語句。1分不說話：不能言語E睜眼反應(yīng)（eye opening, E):4分自發(fā)性睜眼：有清醒和睡眠規(guī)律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：

10、疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強(qiáng)刺激也無睜眼反應(yīng)。Glasgow積分=M+V+E（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見）手術(shù)EST+ENBD（或ERBD）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石）非手術(shù)治療擇期手術(shù)（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理糾正休克補(bǔ)充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等（2）營養(yǎng)治療Total parenteral nutrition TPN （第一步 4872小時內(nèi)）TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺） 第三步注意點(diǎn)：TPN內(nèi)脂肪乳：

11、MCT為好，TG1.7mmol/L正常用1.75.1mmol/L慎用 qod5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine, Gln）（3）持續(xù)胃腸減壓（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參或PGE（7）生長抑素：8肽（善寧）0.1ugivst25ug50ug/h 維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+250ug500g/h 維持靜注（8）抗感染早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：青霉素類二重感染，注意真菌感染2、全身感染期治療同上抗感染，但該期二重感染多3、局部并發(fā)癥（1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無需手術(shù)和引流。（2）胰腺及胰周