急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識

1、急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識前言急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是一種嚴重危害人類健康的常見疾病1。隨著臨床醫(yī)師診斷意識的提高和診斷技術(shù)的發(fā)展，急性肺栓塞已經(jīng)成為我國常見心血管疾病2。但臨床實踐中仍存在治療不規(guī)范、不及時現(xiàn)象，尤其是溶栓治療更是缺乏有指導(dǎo)意義的指南性文件，十分不利于一線臨床醫(yī)師進行規(guī)范化治療。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血管病學(xué)組根據(jù)國際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結(jié)合我國專家臨床經(jīng)驗，制定適合我國臨床應(yīng)用的中國專家共識。該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診

2、斷流程和治療方案，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善預(yù)后。 專用術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果

3、其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓90mm Hg，或下降超過40mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)：由于P

4、TE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟艙綜合征(economy class syndrome,ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。 流行病學(xué)肺栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病率至今尚不清楚。最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國估計每年新發(fā)約65-7

5、0萬肺栓塞患者，其中約有25萬人需要住院治療3。急性肺栓塞死亡率高達15%，已超過急性心肌梗死的死亡率。我國目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認的常見心血管疾病。 危險因素VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易栓傾向除factor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外（見表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨立相關(guān)4，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無性別差異5；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的23倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤

6、人群的2倍等，提示獲得性危險因素在VTE發(fā)病機制中起重要作用（見表2）。表1.VTE相關(guān)的易栓傾向遺傳性factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏獲得性抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥 表2.VTE常見獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)急性感染長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管 病理生理學(xué)肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動力學(xué)和

7、呼吸功能改變。輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。1.血流動力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血流受損25%30%時平均肺動脈壓輕度升高，肺血流受損30%40%時平均肺動脈壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血流受損40%50%時平均肺動脈壓可達40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血流受損50%70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血流受損85%可導(dǎo)致猝死6。2.右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍

8、越大則肺動脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導(dǎo)致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全7。右室超負荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。3.心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴張會引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。4.呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對

9、性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。 臨床表現(xiàn)1.癥狀：肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病7,8。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性

10、，給診斷帶來一定的困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2.體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90 次/分)、血壓下降及發(fā)紺8。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。3.肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預(yù)后和指導(dǎo)治

11、療方案的制定(見表3)。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。表3.急性肺栓塞臨床分類分類臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓90 mm Hg或組織灌注差或多器官功能衰竭左或右或雙側(cè)肺動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定但合并中重度右室功能不全或擴張抗凝治療溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕中度肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委?#160;實驗室檢查1 動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為

12、準(zhǔn)，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒。因為動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計值應(yīng)按照公式PaO2(mm Hg)=106 0.14 × 年齡(歲)進行計算。值得注意的是，血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20%確診為APTE的患者血氣分析結(jié)果正常。2. 血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感度達92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高。血漿D-二

13、聚體測定的主要價值在于能排除APTE9。低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查。3. 心電圖：對APTE的診斷無特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改

14、變。4. 超聲心動圖：超聲心動圖不能作為APTE的確診方法，但在預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值10。超聲心動圖可提供APTE的直接征象和間接征象。直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。5. 胸部X線平片：肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺們的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液

15、等；胸膜增厚粘連等。6. CT肺動脈造影：CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞累及的部位及范圍，肺動脈栓塞的程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等11。CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。在臨床應(yīng)用中，CT肺動脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分進行判斷。低?；颊呷绻鸆

16、T結(jié)果正常，即可排除PTE；對臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊的意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通氣失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由

17、于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、肺動脈CT造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度12。8. 磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。9. 肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%，PTE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如

18、無禁忌證，應(yīng)果斷進行造影檢查13。10. 下肢深靜脈檢查：肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT14。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography, CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷

19、近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%15。 急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層(見表4)，該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點16。其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞。表4. 臨床診斷評價評分表       >4分為高度可疑，4分為低度可疑 分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1 急性肺栓塞的診斷流程見圖113。疑

20、診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心電圖臨床判斷評價4分臨床判斷評價4分D-Dimer高CT肺動脈造影正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞       圖1.急性肺栓塞的診斷流程 急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進行危險度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。危險度分層主要根據(jù)臨床評價、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)、右室大小和功能三項指標(biāo)進行評價(表5，表6)17。表5  急性肺栓塞危險分層的常用指標(biāo) 危險分

21、層指標(biāo) 臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg、持續(xù)15min) 右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷CT提示右室擴張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽性 表6. 急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險危險度標(biāo)識 推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù) 中危(3-15%)-+ 住院治療+-+低危(<1%)-早期出院或門診治療 急性肺栓塞危險度分層

22、臨床評價肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿用}血栓摘除術(shù)抗凝治療圖2.基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略13。 1. 一般治療：對高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，對有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。絕對臥床至達到抗凝治療有效(保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。2. 呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插

23、管行機械通氣。確診以后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。對于出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺35mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持18。對于液體負荷療法需謹慎，因為過多的液體負荷可能會加重右心室擴張并進而影響心排血量，一般所予負荷量限于500 mL之內(nèi)19。3. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的

24、患者應(yīng)立即予抗凝治療20。1) 普通肝素：予20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴重影響療效，并可導(dǎo)致血栓的復(fù)發(fā)率明顯增高。在開始治療后的最初24小時內(nèi)需每46小時測定部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。由于應(yīng)用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血

25、小板計數(shù)，若較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查，而普通肝素治療的2周后則較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過30%，或血小板計數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。表7. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對照值)靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h3545秒(1.21.5倍正常對照值)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h4670秒(1.52.3倍正常對照值)無需調(diào)整劑量7190秒(2

26、.33.0倍正常對照值)靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h>90秒(>3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h 2) 低分子量肝素：根據(jù)體重給藥，建議100 IU/kg/次，皮下注射每日12次。使用該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗a因子活性來調(diào)整劑量。對于有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30 ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟代謝。對于有嚴重出血傾向的患者，也應(yīng)使用普通肝素進行初始抗凝，因為其抗凝作用可被很快逆轉(zhuǎn)。此外對過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿

27、抗a因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。而對于其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔23天檢查血小板計數(shù)。3) 選擇性a因子抑制劑(fondaparinux，磺達肝癸鈉)：又稱戊聚糖鈉，是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，不與非特異蛋白結(jié)合，生物利用度高達100%，而且因藥物半衰期為1520h，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，可根據(jù)體重固定劑量每天皮下注射1次，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，但對腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。使用劑量為5 mg(體重<50 kg)；7.5 mg(體重50100 kg)；10 mg(體重> 100

28、 kg)。建議普通肝素、低分子量肝素或者磺達肝癸鈉至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。4) 華法林：病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林，其抗凝作用主要是降低血漿凝血酶原的數(shù)量和凝血因子的活性，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.53.0mg/d，34日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.03.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r間應(yīng)因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓

29、形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；APTE合并癌癥患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需無限期抗凝治療。4. 肺動脈血栓摘除術(shù)：適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者21。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。5. 腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；經(jīng)充分抗凝治療

30、后肺栓塞復(fù)發(fā)者；伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器植入后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%。40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%22,23。為避免腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器，單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生

31、率與對照組無明顯差異24,25。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險時可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時間控制在1214天內(nèi)。 溶栓治療溶栓藥可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；另外，還通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子、及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項隨機臨床試驗一致證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)，改善患者早期生存率26,27,28。國內(nèi)一項大樣

32、本的回顧性研究29也證實對APTE患者行尿 激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。美國胸科醫(yī)師協(xié)會已制定肺栓塞溶栓治療專家共識，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。下面我們就將結(jié)合國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)資料以及國內(nèi)專家的臨床經(jīng)驗，制定我國APTE溶栓治療專家共識，以期規(guī)范國內(nèi)APTE溶栓治療方案。1. 適應(yīng)證：(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次

33、大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。2. 禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 >180 mm Hg，舒張壓 >110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 ×109/L；(9)

34、妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。3. 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。1）        尿激酶：1997-1999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案

35、安全、有效和簡便易行30。2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為17:負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。2）        rt-PA：2003年法國Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果31，共入選21例血流動力學(xué)不穩(wěn)定合并休克的大塊肺栓塞患者，按0.6 mg/kg給予rt-PA

36、靜脈注射15分鐘，結(jié)果住院期間患者死亡率僅為23.8%，而國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究中類似患者的死亡率高達58.3%。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。該研究證實rt-PA溶栓治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。1992年意大利Dalla-Volta等人開展一項rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究32，入選20例肺血管床阻塞超過30%，發(fā)病時間10天內(nèi)的急性肺栓塞患者，rt-PA組患者給予靜推10 mg，90 mg靜脈注射2小時，然后給予肝素抗凝。結(jié)果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學(xué)和肺動脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)

37、癥發(fā)生率增加。2002年德國Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果33，入選256例血流動力學(xué)穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rt-PA治療，用藥方法為靜推10 mg，90 mg靜脈注射2小時，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。本專家共識推薦rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。3）        尿激酶與rt-PA比較：國外已開展多項臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。1992年法國Meyer等人開展了

38、rt-PA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究26，結(jié)果表明使用100 mg rt-PA輸注兩個小時和輸注尿激酶4400 IU/kg/12h或24h相比，rt-PA能夠更快的改善肺動脈造影和血流動力學(xué)指標(biāo)，治療12小時后兩種藥物的療效相當(dāng)。另外，有兩個臨床試驗比較了2h內(nèi)輸注100 mg rt-PA和15分鐘輸注0.6 mg/kg rt-PA34,35，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。通過導(dǎo)管直接在肺動脈內(nèi)輸注rt-PA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯36。本專

39、家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕肺動脈內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。4. 溶栓時機肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。5. 溶栓治療過程中注意事項1) 溶

40、栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。4) 溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80 秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使

41、用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對照值的1.52.5倍。6) 溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法令。華法令與肝素并用通常在35d以上，直

42、到國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達2.03.0，即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法令S-對映體代謝減慢，對小劑量華法令極為敏感。INR過高應(yīng)減少或停服華法令，可按以下公式推算減藥后的INR值：(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 華法令劑量減少的%)，必要時可應(yīng)用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。抗凝時限前文已做介紹。6. 溶栓療效觀察指標(biāo)1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3) 動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。4) 心電圖提示急性右室

43、擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。5) 胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。6) 超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等37。7. 療效評價標(biāo)準(zhǔn)1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個或缺損肺面積縮小50%。4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃