淺談職工生育保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革

1、淺談職工生育保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革中國人民武裝警察部隊(duì)黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院150076【摘 要】隨著國家醫(yī)改的進(jìn)一步深入，政府多部委通過推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革 來調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的積極性，主動(dòng)參與控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長, 緩解老百姓“看病貴、看病難”的問題。從醫(yī)療和財(cái)務(wù)的角度，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保付費(fèi) 方式改革、醫(yī)?？偭靠刂茖︶t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)營方面不同程度的影響?！娟P(guān)鍵詞】職工牛育；保險(xiǎn)；付費(fèi)【中圖分類號1f842.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號2096-0867 (2016) 12-225-01由于不同的醫(yī)保付費(fèi)方式會(huì)對醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)牛不同的激勵(lì)和制 約機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方

2、式改革，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保共贏 的目標(biāo)。我市職工生育保險(xiǎn)付費(fèi)政策做出調(diào)整，將生育醫(yī)療費(fèi)用，按總額付費(fèi)轉(zhuǎn) 變?yōu)槎~付費(fèi)，實(shí)施職工牛育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用人頭包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)?，促使 醫(yī)療資源的有效利用和控制費(fèi)用，縮短住院日，降低剖宮產(chǎn)率，減少醫(yī)療費(fèi)用, 提高牛育保險(xiǎn)質(zhì)量，取得了良好的效果。1. 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)首先，從“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”和“按drgs付費(fèi)”的角度，提出對醫(yī)療 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的要求，試行手術(shù)分級管理評估系統(tǒng)。面對控制醫(yī)保費(fèi)用的國家醫(yī) 改政策，各科室要合理分配醫(yī)療資源，將以往的靠規(guī)模擴(kuò)張的粗放式管理方式轉(zhuǎn) 變?yōu)榫?xì)化管理。最后，希望大家攜手同心，轉(zhuǎn)變觀念，積極應(yīng)對醫(yī)保費(fèi)用的風(fēng) 險(xiǎn)。探討產(chǎn)科臨

3、床路徑實(shí)施過程中的質(zhì)量控制，對提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用， 縮短住院天數(shù)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，提高醫(yī)院的競爭力，具有十分現(xiàn)實(shí)和 重要意義1。2. 轉(zhuǎn)換付費(fèi)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理付費(fèi)方式是醫(yī)保基金支出控制的閘門，改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，建立醫(yī) 療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)的重要保障2。付 費(fèi)方式的改革，有利于從機(jī)制上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療行為，制約 不合理用藥、治療、檢查，切實(shí)做到因病施治、合理治療、合理檢查、合理用藥、 提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療權(quán)利。付費(fèi)方式改革要取得實(shí)效，關(guān)鍵 是建立“兩個(gè)機(jī)制”：一是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制；二

4、是 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。要通過改革和機(jī)制轉(zhuǎn)換，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員參與改革 和費(fèi)用管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、合理配置資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眯芎蛥⒈Ｈ藛T利益最大化。3 付費(fèi)方式改革提高社會(huì)化管理水平相對社會(huì)保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)政策性較強(qiáng)、保障面窄、待遇較高及支付次數(shù) 少、期限短的特點(diǎn)，做好社會(huì)化管理服務(wù)，提高信息化水平，加強(qiáng)對參保單位、 參保人基礎(chǔ)資料的管理，對生育津貼實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，生育醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，方便職工，提高社會(huì)化管理水平。4.完善生育保險(xiǎn)付費(fèi)改革，建立有效監(jiān)督考核機(jī)制3醫(yī)院要建立各項(xiàng)管理制度，對職工生育過程中出現(xiàn)的不合理用藥、檢查 等現(xiàn)象，

5、按照“責(zé)任到人、處理到科”的責(zé)任追究原則，與科室和個(gè)人的考核直 接掛鉤。醫(yī)保辦統(tǒng)計(jì)匯總生育保險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的各種費(fèi)用，并將統(tǒng)計(jì)報(bào)表反饋產(chǎn)科, 通過對檢查、治療、用藥等監(jiān)控，縮短平均住院日，降低自理與自付費(fèi)用，是減 輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低個(gè)人支付比例的重要途徑;對生育保險(xiǎn)分娩實(shí)施全程監(jiān)控, 防止醫(yī)生過度消費(fèi)，杜絕能順產(chǎn)分娩的絕不剖宮產(chǎn)而浪費(fèi)資源，從而有效遏制生 育費(fèi)用的不合理增長，合理、有效的使用生育保險(xiǎn)基金，防止生育費(fèi)用超支。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，生育費(fèi)用普遍上漲較快，如何更有 效地應(yīng)用生育保險(xiǎn)基金，合理分配生育資源迫在眉睫，因此需要不斷完善醫(yī)療保 障制度，確保生育保險(xiǎn)制度運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)

6、可持續(xù)發(fā)展。5 醫(yī)療負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕醫(yī)療保障類民生實(shí)事“含金量”很高，今年將新建職工大病保險(xiǎn)、職工 長期護(hù)理保險(xiǎn)、農(nóng)村貧困失能老年人醫(yī)療護(hù)理三項(xiàng)保障制度，進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù) 擔(dān)。據(jù)了解，實(shí)行職工大病保險(xiǎn)后，參保職工享受基本醫(yī)保和大病報(bào)銷后，個(gè)人 累計(jì)負(fù)擔(dān)超過一定數(shù)額的部分，由大病保險(xiǎn)基金再給予“二次補(bǔ)償s職工長期 護(hù)理保險(xiǎn)將對完全失去自理能力和部分失去自理能力的參保職工，按規(guī)定報(bào)銷一 定比例的醫(yī)護(hù)費(fèi)用。6. 參加生育保險(xiǎn)的職工享受哪些待遇生育保險(xiǎn)待遇主要包括四個(gè)方面：一是產(chǎn)前檢查費(fèi)，是生孩子之前每個(gè) 月進(jìn)行檢查的費(fèi)用。二是生育醫(yī)療費(fèi)，主要是分娩吋發(fā)生的費(fèi)用。三是生育津貼， 是職工因生育而離開工作

7、崗位期間，給予的生活費(fèi)用。四是計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)（含 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)）。生育津貼是根據(jù)生育當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)除以30.4再乘以享受津貼的天數(shù)計(jì) 算岀來的（生育津貼二生育當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)÷30.4×享受津貼天數(shù)）。生 育期間，用人單位應(yīng)當(dāng)按月發(fā)放工資，產(chǎn)假后，由用人單位向所在區(qū)縣社保分中 心中領(lǐng)生育津貼。申領(lǐng)的生育津貼不是全部支付給女職工本人，因?yàn)閱挝灰呀?jīng)支 付了產(chǎn)假期間的基本工資，因此生育津貼將支付給單位。如生育津貼高于工資， 單位應(yīng)當(dāng)將高出部分的“差額”足額發(fā)放給職工本人。7. 討論根據(jù)上級統(tǒng)一部署，哈爾濱市將適吋啟動(dòng)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施, 也就是

8、說，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)今年將合并，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一支岀。而隨著 公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，醫(yī)保付費(fèi)方式也將在今年實(shí)吋跟進(jìn)，重點(diǎn)在調(diào)整完善不同 級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策方面進(jìn)行改革，提高基金的使用效益。 另外，按照省里的統(tǒng)一要求，新轉(zhuǎn)企改制事業(yè)單位人員全部參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。 機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革將重點(diǎn)解決編外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)劃轉(zhuǎn)、改革前已退休職 工待遇項(xiàng)目進(jìn)統(tǒng)籌、改革后退休人員臨吋待遇核定和發(fā)放等問題。參考文獻(xiàn)杜紹敏，翟云起，等實(shí)施臨床路徑的思考與展望j、當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（1）：22-23.姚宏，事關(guān)醫(yī)改全局的兩件大事一一推進(jìn)門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革的基本思 路j。中國醫(yī)療保險(xiǎn)2011.7.總第34期12-14.杭曉娟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中存在的問題及對