CREMERA研究探討ERA的治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CREMERA研究探討研究探討ERA的治療的治療A Randomized Multicenter Comparative Study on Clinical and Radiological Efficacy of Etanercept (YISAIPU) Combined with MTX versus Traditional DMARDs Regimen for Patients of Early Rheumatoid Arthritis with poor prognosisCREMERACREMERACREMERA2第1頁/共38頁北京協(xié)和醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)

2、院白求恩國際和平醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院中山大學(xué)第二醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院CREMERA3第2頁/共38頁理理 念念CREMERA4 目標(biāo)：改善癥狀和控制炎癥，達(dá)到并維持臨床緩解狀態(tài)或低疾病活動(dòng)度，預(yù)防和阻止關(guān)節(jié)損害和變形，提高患者遠(yuǎn)期社會(huì)功能和生活質(zhì)量。預(yù)防和阻止關(guān)節(jié)損害和變形，提高患者遠(yuǎn)期社會(huì)功能和生活質(zhì)量。 密切監(jiān)測病情，每1-3個(gè)月隨診評(píng)估病情，根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整治療方案。Ann Rheum Dis 2010;69:631637第3頁/共38頁理理 念念CREMERA5第4頁/共38頁策策 略略CREMERA6第5頁/共38頁CREMERA7策策 略略第6頁/共38頁CREMERA8策策 略略

3、第7頁/共38頁低高有無DMARD單藥治療DMARD聯(lián)合(二或三聯(lián))治療DMARD單藥 或HCQ+MTX有無中預(yù)后不良因素疾病活動(dòng)度預(yù)后不良因素TNF拮抗劑+/-MTX或DMARD聯(lián)合(二聯(lián)或三聯(lián)) 治療CREMERA9以達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者緩解為目標(biāo)早期RA (6個(gè)月)策策 略略第8頁/共38頁CREMERA10第9頁/共38頁CREMERA11第10頁/共38頁CREMERA12013245236A組：n=30，益賽普25mgBW+MTX x 52周B組： n=30，24周益賽普25mgBiW+MTX 停益賽普，MTX聯(lián)合DMARDs x 28周C組： n=30 ，MTX 聯(lián)合DMARDs

4、 x 52周ERA伴骨侵蝕伴骨侵蝕周44th 周，MTX加至15 mg/周第11頁/共38頁 A組組B組組C組組 P值值 病例（脫落，病例（脫落，n） 323026 年齡（歲，年齡（歲，SD） 40.78（13.35）44.67（11.73）43.31（9.93）0.4283病程（月，病程（月，SD） 10.73（9.92）7.63（9.14）7.10（7.66）0.2155性別（女，性別（女，%） 28（87.50）22（73.33）22（84.62）0.3235晨僵時(shí)間（分鐘）晨僵時(shí)間（分鐘）91.29（92.47）111.33（87.05）101.15（136,55）0.3829DAS2

5、8(CRP4) 4.94（0.82）5.15（0.82）4.88（0.91）0.4367SDAI 36.26（12.49）39.40（12.56）35.77（13.21）0.3506CDAI 33.10（11.61）35.56（11.52）29.65（11.45）0.0766HAQ 1.62（0.76）1.52（0.56）1.20（0.59）0.0351壓痛關(guān)節(jié)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC66，n) 19.06（13.30）17.67（10.77）13.96（7.15）0.2084腫脹關(guān)節(jié)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC66，n) 11.59（9.10）11.60（6.56）10.92（6.74）0.5953壓痛

6、關(guān)節(jié)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC28，n) 12.16（5.86）12.87（6.87）10.50（5.56）0.2687腫脹關(guān)節(jié)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC28，n) 9.14（5.44）9.66（5.05）8.30（5.35）0.3612PtG （VAS，cm）6.441（1.692）6.763（1.653）6.038（1.854）0.2987PhG （VAS，cm）6.419（1.566）6.597（1.434）5.769（1.768）0.1847ESR(mm/hr) 51.59（21.94）56.13（29.20）63.00（35.17）0.6073CRP(mg/dl) 3.16（2.81）3.97（

7、3.17）6.12（4.15）0.0166CREMERA13基線特征（基線特征（ 52周，周， FAS集）集）第12頁/共38頁 A組組B組組C組組 P值值 病例（脫落病例（脫落/剔除，剔除，n） 25（1/6）17（2/11）15（2/9）年齡（歲，年齡（歲，SD） 40.78（13.35）44.67（11.73）43.31（9.93）0.4283病程（月，病程（月，SD）10.73（9.92）7.63（9.14）7.10（7.66）0.2155性別（女，性別（女，%） 28（87.50）22（73.33）22（84.62）0.3235晨僵時(shí)間（分鐘）晨僵時(shí)間（分鐘）84.17（98.95）

8、103.53（87.96） 106.33（166.70）0.5388DAS28(CRP4) 4.79（0.76）5.29（0.90）4.74（0.67）0.4367SDAI 33.86（10.59）41.30（14.23）33.62（9.33）0.1263CDAI 30.98（10.36）36.93（12.61）27.10（7.15）0.0328HAQ 1.49（0.74）1.63（0.58）1.08（0.51）0.0503壓痛關(guān)節(jié)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC66，n) 18.92（13.72）19.76（12.00）12.40（6.32）0.0466腫脹關(guān)節(jié)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC66，n) 11.36

9、（9.41）12.65（7.08）9.13（5.49）0.1004壓痛關(guān)節(jié)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC28，n) 11.60（5.80）13.94（6.47）9.40（4.12）0.0687腫脹關(guān)節(jié)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC28，n) 8.41（4.04）10.50（5.30）7.31（3.73）0.1159PtG （VAS，cm）6.064（1.627）6.671（1.729）5.867（1.369）0.3224PhG （VAS，cm）6.167（1.465）6.435（1.497）5.500（1.615）0.2106ESR(mm/hr) 50.80（23.62）56.82（32.65）57.53（30.

10、83）0.8053CRP(mg/dl) 2.88（2.38）4.65（3.60）6.52（4.70）0.0238CREMERA14第13頁/共38頁CREMERA15PPS數(shù)據(jù)集DAS28(CRP)臨床緩解率臨床緩解率 p=0.0452益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較52周周DAS28緩解率顯著提高緩解率顯著提高第14頁/共38頁CREMERA16益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較52周周DAS28持續(xù)緩解率顯著提高持續(xù)緩解率顯著提高*A組 vs. C組，P=0.01# A組 vs. B組，P=0.02持續(xù)臨床緩解：連續(xù)24周、52周達(dá)到臨床緩解指標(biāo)第

11、15頁/共38頁CREMERA17A vs B p=0.0265PPS數(shù)據(jù)集益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較52周周SDAI緩解率顯著提高緩解率顯著提高第16頁/共38頁CREMERA18p=0.0076p=0.0455PPS數(shù)據(jù)集持續(xù)低疾病活動(dòng)度：連續(xù)24周、52周達(dá)到臨床低疾病活動(dòng)度指標(biāo)益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較52周周SDAI低疾病活動(dòng)度率顯著提高低疾病活動(dòng)度率顯著提高第17頁/共38頁CREMERA19Wald卡方值卡方值P值值OR值值(95CI)中心9.850.1313以A組為對(duì)照組 B組-A組1.110.29260.34(0.05,

12、2.51) C組-A組4.780.02880.10(0.01,0.79)以B組為對(duì)照組 A組-B組1.110.29262.90(0.40,21.09) C組-B組1.520.21750.30(0.04,2.04)以C組為對(duì)照組 A組-C組4.780.02889.69(1.26,74.27) B組-C組1.520.21753.34(0.49,22.70)治療后52周3組DAS28低活動(dòng)度率的LOGISTIC回歸不考慮交互作用指標(biāo)賦值情況（高活動(dòng)度為0，低活動(dòng)度為1）益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較提高提高ERA達(dá)到低疾病活動(dòng)度達(dá)到低疾病活動(dòng)度幾幾率率9.7倍倍第18頁/共3

13、8頁0.02.04.06.08.010.012.0A組B組C組骨侵蝕評(píng)分骨侵蝕評(píng)分骨侵蝕評(píng)分組內(nèi)比較骨侵蝕評(píng)分組內(nèi)比較基線24周52周CREMERA20PPS數(shù)據(jù)集p=0.0078p=0.0156p=1益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較顯著抑制顯著抑制ERA關(guān)節(jié)骨侵蝕進(jìn)展關(guān)節(jié)骨侵蝕進(jìn)展第19頁/共38頁0-0.350.0500.470.9302.553.42-1.00.01.02.03.04.0基線24周52周mTSSA組B組C組CREMERA21PPS數(shù)據(jù)集P= 0.0625*P= 0.0078*P= 0.0079益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較顯著

14、抑制顯著抑制ERA關(guān)節(jié)影像學(xué)進(jìn)展關(guān)節(jié)影像學(xué)進(jìn)展第20頁/共38頁CREMERA22PPS數(shù)據(jù)集影像學(xué)緩解率： mTSS年平均進(jìn)展0.5的比率益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較有助于提高有助于提高ERA影像學(xué)緩解率影像學(xué)緩解率第21頁/共38頁CREMERA23p=0.012p=0.0019p=0.0017p=0.0022p=0.011PPS數(shù)據(jù)集益賽普益賽普+MTX與與DMRAD聯(lián)合組比較聯(lián)合組比較顯著改善顯著改善ERA關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)功能第22頁/共38頁A+B組組 C組組感染5（8.33%）0確診結(jié)核1（1.67%）0疑似結(jié)核2（3.33%）0尿路感染2（3.33%）0腮腺

15、炎1（1.67%）0局部注射部位反應(yīng)2（3.33%）0肝功能異常2（3.33%）1（5.88%）胃腸道反應(yīng)1（1.67%）0白細(xì)胞下降01（5.88%）失眠1（1.67%）0合計(jì)，n (%)12（20.00%）2（11.76%）24第23頁/共38頁實(shí)實(shí) 踐踐回顧回顧ReABLE第24頁/共38頁CREMERA26項(xiàng)目項(xiàng)目ReABLECREMERA-A組組性別（女性%）24（80%）28（87.5%）年齡(歲;均值SD)49.412.0 40.7813.35病程(月;均值SD)79.269.610.739.92中位病程（月，范圍）66（12-360）6（1.0-34）基線DAS28 (SD)

16、6.4 0.64.940.82腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(n，均值SD)14.1 6.911.599.10壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(n，均值SD)27.1 14.119.0613.30HAQ平均值(SD)1.25 0.521.620.76CREMERA中A組的治療方案與ReABLE給藥方案一致第25頁/共38頁CREMERA27C-ACRn：CREMERA；Re-ACRn：ReABLE第26頁/共38頁CREMERA28第27頁/共38頁CREMERA29CREMERA與與ReABLE研究研究益賽普益賽普+MTX 對(duì)于早期對(duì)于早期RA比長病程比長病程RA更好抑制影像學(xué)進(jìn)展更好抑制影像學(xué)進(jìn)展第28頁/共38頁2008-ACR

17、1 基線期有骨侵蝕 RF或抗CCP抗體陽性 功能受限 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2012-ACR2 基線期有骨侵蝕 RF或抗CCP抗體陽性 功能受限 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)EULAR3高疾病活動(dòng)度 腫脹關(guān)節(jié)數(shù) CRP RF、抗CCP抗體 基線期有骨侵蝕1.Saag KG, et al. A&R. 2008;59(6):762.2.JASVINDER A. SINGH,et.al. Arthritis Care & Research; 2012, 64(5),6256393.Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010;69:964975第29頁/共38頁CREMERA3

18、1Dsire van der Heijde et al. Ann Rheum Dis 2013;72:479481第30頁/共38頁抗抗CCP抗體滴抗體滴度度與抗體陰性與抗體陰性患者骨侵蝕患者骨侵蝕進(jìn)展進(jìn)展OR（未調(diào)整）（未調(diào)整）與抗體陰性與抗體陰性患者骨侵蝕患者骨侵蝕進(jìn)展進(jìn)展OR（調(diào)（調(diào)整）整）與抗體滴度與抗體滴度200U/ml患患者骨侵蝕進(jìn)者骨侵蝕進(jìn)展展OR抗體陰性(200U/ml）13.299.866.32精確性64.778.479.2特異性75.778.486.5敏感性71.278.468.6CREMERA32* 組間p0.05S W Syversen.et.al. Ann Rheum Dis 2008;67:212217第31頁/共38頁33Natacha Courvoisier et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R106基線期預(yù)測指標(biāo)對(duì)于基線期預(yù)測指標(biāo)對(duì)于10年后骨侵蝕的預(yù)測作用年后骨侵蝕的預(yù)測作用第32頁/共38頁341 Dsire van der Heijde et al. Ann Rheum Dis 2013;72:4