腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷與處理現(xiàn)狀

1、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷與處理現(xiàn)狀 關(guān)鍵詞 血栓形成健康訊 :王桂紅，王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100050腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（ cerebral venus thrombosis,CVT）分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成， 是由于感染性或非感染性原因?qū)е蚂o脈系統(tǒng)形成血栓，引起阻塞，造成靜脈回流障礙，產(chǎn)生腦組織瘀血、水腫及顱內(nèi)壓增高，從而表現(xiàn)出一系列相關(guān)的臨床癥狀與體征。CVT的病因復(fù)雜，可累及各個年齡組，從不滿1 歲的嬰兒到老年人。其臨床及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)也變化很大。如能在發(fā)病的早期采取有效的治療措施，預(yù)后良好。因此，早期診斷是很重要的。1 、CVT的診斷明確是否有 CVT

2、具備以下 4 種臨床綜合征之一，應(yīng)懷疑 CVT（1）局部神經(jīng)缺損伴或不伴顱內(nèi)壓升高，是最常見的一種。可出現(xiàn)失語、偏癱及偏盲等。如同時伴有頭痛、癲癇發(fā)作或意識狀態(tài)的改變應(yīng)高度懷疑 CVT。（2）單純高顱內(nèi)壓型，也是很常見的一種類型， 表現(xiàn)為頭痛、 視乳頭水腫及第 6 對顱神經(jīng)麻痹， 與良性顱內(nèi)壓升高相似。（3）亞急性腦病型，表現(xiàn)為意識水平的下降，有時伴有癲癇，無明確的定位體征或可識別的顱內(nèi)壓升高的特點，此型易誤診。（ 4）海綿竇血栓形成，通常發(fā)病急，呈慢性進(jìn)展，常伴有中度疼痛及第3 或 6 對顱神經(jīng)麻痹。頭痛為 CVT唯一的癥狀時， 應(yīng)與腰椎穿刺后頭痛、 蛛膜下腔出血引起的頭痛或偏頭痛等鑒別。1

3、 2 明確診斷神經(jīng)影像學(xué)： MRI及磁共振血管造影（ MRA):MRI及 MRA聯(lián)合檢查是 CVT 診斷及隨訪的最佳方法。如臨床高度懷疑 CVT時，MRI 及 MRA應(yīng)作為一線的檢查手段MRI所顯示血栓的直接征象隨時間變化而不同。血栓形成急性期（ 1 周內(nèi)），表現(xiàn)為 T1；等信號，T2 低信號。亞急性 (2-4 周），T1 及 T2 均為高信號。第三期（l 個月后），血栓的再通或血栓持久性殘留， 表現(xiàn)為竇壁及竇腔的改變。亞急性期血栓的典型高信號對診斷該病意義較大， 其他各期信號不典型， 缺乏特異性，加上血流相關(guān)偽像的影響， 靠常規(guī) MRI圖像作出診斷較困難， 特別是在急性期。 MRI檢查時，上

4、矢狀竇、橫竇及直竇血栓形成最容易識別，大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈血栓的識別有一定困難。MRI顯示的間接征象包括彌漫性腦腫脹（可為正常信號） 、水腫或梗死 (T1 低信號或等信號， T2 高信號），多發(fā)生在側(cè)腦室周圍白質(zhì)； 出血性梗死時， T1 及 T2 均為高信號。MRA顯示血栓的直接征象為發(fā)育正常的腦靜脈或竇血流信號缺失， 或反映靜脈或竇再通的邊緣模糊且不規(guī)則的較低的血流信號。 間接征象為梗阻遠(yuǎn)端靜脈側(cè)支形成或其他途徑引流靜脈的異常擴張。 上述征象不受血栓信號時間變化的影響，可清楚地顯示直竇、 大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈。 應(yīng)用二維及三維時間飛躍法 (time of flight ，TOF）和相位對

5、照 （phase contrast ）等方法，可增加 MRA 的診斷率。常規(guī) MRI及 MRA的聯(lián)合檢查將使 CVT的診斷率大大提高， 有代替動脈內(nèi)血管造影的傾向。CT：如果 MRI 禁忌或無 MRI，應(yīng)首先行 CT檢查。 80的病例可能有不正常表現(xiàn)，但 CVT的典型表現(xiàn)僅占 20。CVT的血栓直接征象有兩種： 空征（強化掃描下，在上矢狀竇的后部、 直竇及 Galen 靜脈較常見， 常規(guī)掃描表現(xiàn)為上述部位高密度）和致密三角征（ dense triangle sign 常規(guī)掃描，上矢狀竇呈現(xiàn)高密度）。直接征象相對少見，但特異性高。非特異的間接征象有三種腦實質(zhì)異常 （低密度提示水腫或梗死， 高密度

6、提示出血性梗死）、裂隙樣腦室及大腦鐮和小腦幕的強化。螺旋 CT靜脈造影是 CVT很有價值的檢查工具，常見的異常有充盈缺損、竇壁的強化及測支靜脈引流增加等。動脈內(nèi)血管造影， 曾經(jīng)是關(guān)鍵性的診斷方法， 現(xiàn)在僅用于 MRI與 MRA 結(jié)合檢查仍不能明確 CVT的情況下。典型的征象包括部分或全部靜脈竇不顯影及由擴張的側(cè)支螺旋狀的血管包圍的皮層靜脈突然中斷。腦脊波檢查：檢查常規(guī)、生化及顱內(nèi)壓數(shù)值。對于排除感染、識別蛛膜下腔出血（提示出血性梗死） 、確定顱內(nèi)壓及降顱內(nèi)壓藥物的應(yīng)用是有價值的。病因診斷很多因素可以引起或?qū)е翪VT（表 1）。表 1 腦靜脈血栓的病因或易患因素感染原因局部創(chuàng)傷后感染顱內(nèi)感染：腦

7、膿腫，積膿，腦膜炎局部感染：中耳炎，扁桃腺炎，鼻竇炎，口腔炎全身細(xì)菌：敗血癥，心內(nèi)膜炎，傷寒，肺結(jié)核病毒：麻疹，肝炎，腦炎（皰疹，人類免疫缺陷病毒） ，巨細(xì)胞病毒寄生蟲：瘧疾，旋毛蟲病真菌：曲霉菌非感染原因局部頭部外傷（開放的或閉合的，伴或不伴骨折）神經(jīng)外科手術(shù)腦梗死或腦出血腫瘤：腦（脊）膜瘤，轉(zhuǎn)移瘤，膠質(zhì)瘤腦穿通畸形，蛛膜囊腫硬膜動 - 靜脈畸形全身外科：伴或不伴深靜脈血栓的任何外科手術(shù)婦產(chǎn)科：懷孕和產(chǎn)褥期口服避孕藥：雌激素，孕激素類內(nèi)科心臟：先天性心臟病，心臟功能衰竭，安置起搏器惡性腫瘤：任何內(nèi)臟癌癥，淋巴瘤，白血病， L 一天冬酰胺酶治療紅細(xì)胞疾患：紅細(xì)胞增多癥，失血后貧血，鐮狀細(xì)胞性貧

8、血，陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿，鐵缺乏，貧血血小板減少癥：原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙：抗凝血酶 3、蛋白 C 及蛋白 S 缺乏，激活的蛋白 C 及循環(huán)中抗凝物質(zhì)的抵抗性增加，彌散性血管內(nèi)凝血，肝素及肝素類物質(zhì)誘導(dǎo)的紅細(xì)胞減少，氨基已酸治療，血纖維蛋白酶原缺乏，任何原因引起的嚴(yán)重脫水消化系統(tǒng)：肝硬化，克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)締組織：系統(tǒng)性狼瘡病，顳動脈炎，韋格肉芽腫靜脈血栓栓塞性病變， HughesStovin 綜合征其他：白塞病，結(jié)節(jié)?。ㄈ鉅盍霾。?，腎病綜合征，新生兒窒息，腸道外注射，雄性激素治療原發(fā)性雖然感染仍是 CVT的一個主要的明確病因， 但隨著抗生素的問世，在發(fā)達(dá)國家及部分發(fā)展中國家感染性 C

9、VT的發(fā)生率已明顯下降。 感染性 CVT通常發(fā)生在面部三角區(qū)感染后， 其他部位的感染如篩竇、 蝶竇、牙周膿腫和中耳炎引起的較少。在發(fā)展中國家， 年輕女性在產(chǎn)褥期發(fā)生 CVT的比率高于懷孕期， 但在發(fā)達(dá)國家，口服避孕藥是一個重要因素。在大量的非感染的內(nèi)科病因中，先天性易栓癥是最常見的病因，特別是伴有凝血因子 V leiden 變異的活化蛋白 C 抵抗性增加的患者和凝血酶原20210G-A基因變異的患者。 Poort 等近期報道，經(jīng)選擇的具有個人及家族史的荷蘭靜脈血栓形成（各種類型）患者，凝血酶原 20210A 基因變異率為 18%，未經(jīng)選擇的首次深靜脈血栓形成患者凝血酶原 20210A 基因變異

10、率為 6 2%，正常對照為。 Biousse 等發(fā)現(xiàn)， 35 例腦靜脈血栓患者中，凝血酶原 2021OA基因變異的發(fā)生率為。但研究也發(fā)現(xiàn)，單一的凝血因子V leiden或凝血酶原 2021OA基因變異導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率低，當(dāng)合并其他先天性易栓癥或存在某些誘發(fā)血栓形成因素，如外傷、產(chǎn)后、頭部創(chuàng)傷、腰穿及口服避孕藥時，血栓形成的危險性將會大大增加。因此，篩選凝血因子Vleiden及凝血酶原 20210A基因變異對預(yù)防靜脈血栓形成有重要意義。我國97 例靜脈血栓患者和100 名正常人的研究未發(fā)現(xiàn)凝血因子V leiden及凝血酶原 20210A基因變異， 是否與種族有關(guān)尚不明確。2 治療CVT是一種

11、少見的疾病。由于其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、發(fā)作形式的多樣性，其預(yù)后仍有很大程度的不可預(yù)測性。目前，神經(jīng)科醫(yī)師對此病仍缺乏經(jīng)驗，相關(guān)的治療尚未達(dá)成一致性的意見。21抗血栓治療2 11低分子肝素（low molecular weight heparin）Nadroparin 90抗Xa因子 IU kg，皮下注射， 2 次日，共用2 周。后繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝劑（如華法令 )3 個月左右，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 （ internationalnormalizedratio，INR）維持在。 Meta 分析兩個較有影響的試驗結(jié)果表明，肝素可使血栓形成的絕對危險率下降 14 ，死亡或完全致殘率下降15，相對危險率各自下

12、降了70和56。目前，主張將肝素作為一線藥，用于CVT的治療。溶栓治療：近期， 50 例患者的溶栓結(jié)果強烈支持溶栓治療（尿激酶、rt PA靜脈應(yīng)用或血栓內(nèi)直接應(yīng)用） 。但精確評估治療的效益危險率仍然很困難。目前尚無科學(xué)的證據(jù)支持局部溶栓治療作為 CVT的一線用藥。局部溶栓僅用于肝素及對癥治療后病情仍在進(jìn)展的患者，并排除其他惡化原因，如控制不良的癲癇、繼發(fā)性肺栓塞及身體狀況惡化。 在適度抗凝的條件下， 由于血栓進(jìn)展而導(dǎo)致臨床惡化是較少見的。這種情況是溶栓的指征。對癥治療抗癲癇治療：根據(jù)癲癇發(fā)作形式選擇相應(yīng)的抗癲癇藥物。降顱內(nèi)壓：甘露醇、激素、乙酰唑胺、腰椎穿刺、腦脊液（CSF）引流，效果最明顯的

13、是巴比妥酸鹽性昏迷（barbiturate a）和外科減壓等。腰椎穿刺是很有必要的，有快速降低 CSF壓力的優(yōu)勢， 特別是當(dāng)視力受到威脅時。 甘露醇和激素也是常用的方法，其他方法應(yīng)用較少。精神異常的處理：躁動明顯者可給予奮乃靜、安定類藥物。頭痛治療：給與止痛劑如撲熱息痛。病因治療如白塞病需要高劑量的激素及足量的免疫抑制劑； 感染性 CVT給予廣譜抗生素治療，有時需聯(lián)合外科治療，切除原發(fā)性感染病灶。3 預(yù)后CVT的預(yù)后變化很大。以往 CVT只有在尸檢時才能明確診斷。在血管造影的早期，死亡率仍為 30%50%。近年來，大量研究結(jié)果證實，死亡率為 10% 或更低。提示預(yù)后差的因素在年齡過大或過小、

14、昏迷、小腦靜脈或深靜脈系統(tǒng)受累、重度高顱內(nèi)壓、嚴(yán)重感染或惡性原因、 CT顯示出血性梗死及出現(xiàn)控制不好的癲癇、肺栓塞等并發(fā)癥。雖然 CVT比動脈血栓預(yù)后好， 但仍有很大程度上的不可預(yù)測性， 昏睡或嚴(yán)重偏癱的患者可戲劇性的恢復(fù)而不留后遺癥； 相反，一個以頭痛為唯一主訴的患者病情可突然惡化，如血栓迅速從靜脈竇擴散到靜脈，將出現(xiàn)重度偏癱。參考文獻(xiàn)l Bousser MG. Cerebra1 venous thrombosis:diagnosis and mana-gement. J Neurol, 20XX,247: 252-258.2 Isensee C,Reul J,Thron resonance

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