臨床路徑持續(xù)改進(jìn)分析匯報(bào)

1、實(shí)用文檔 .臨床路徑分析報(bào)告2021年臨床路徑持續(xù)改進(jìn)分析匯報(bào)問(wèn)題背景：自 2021年 6 月開(kāi)場(chǎng)執(zhí)行臨床路徑管理，最初入徑病種12 種，涉及 8 個(gè)科室，2021 年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158人次，完成人數(shù) 879，中途退出人數(shù)279，入徑率55.89%，入組完成率75.9%，好轉(zhuǎn)治愈率75.82%，2021年 1-6 月份臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)、效果評(píng)價(jià)持續(xù)下降詳見(jiàn)以下圖 ，因此由張守仁院長(zhǎng)組織討論整改此項(xiàng)問(wèn)題。問(wèn)題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降。目標(biāo) :提高臨床路徑執(zhí)行率，使臨床路徑執(zhí)行情況至少達(dá)成三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)：入徑率達(dá)50%，入組完成率70%。 尋找問(wèn)題的原因：一、信息數(shù)據(jù)搜集實(shí)用文檔

2、.1、通過(guò)嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2021年及 2021年上半年臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2.綜合今創(chuàng)病案信息管理系統(tǒng)，提取臨床路徑經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)及執(zhí)行效率評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)。見(jiàn)附表： 2021年 1-6 月臨床路徑統(tǒng)計(jì)表及2021年臨床路徑統(tǒng)計(jì)表二、召開(kāi)相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會(huì)成員會(huì)議1、 通過(guò)各次會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴方法，收集臨床路徑問(wèn)題出現(xiàn)的原因，問(wèn)題解決的瓶頸及應(yīng)采取的整改措施。詳見(jiàn)各次會(huì)議記錄摘要2、 通過(guò)會(huì)議決定調(diào)整臨床路徑與單病種管理委員會(huì)成員，由張守仁院長(zhǎng)親自把關(guān)，任臨床路徑與單病種管理委員會(huì)組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)： 孫成宏院長(zhǎng)， 以及朱新兵、 陳維峰、范律賢、 田雷

3、、莊玉芝、 劉景蘭為成員； 并建立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。見(jiàn)南醫(yī)政字 【2021】31 號(hào)發(fā)文三、將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)展系統(tǒng)的分析1、 魚(yú)骨圖原因分析實(shí)用文檔 .2、 關(guān)聯(lián)圖原因分析實(shí)用文檔 .3、原因總結(jié)通過(guò)以上 2種方法尋找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因，發(fā)現(xiàn)諸多原因，其中我們可以馬上解決也是最直接的客觀原因?yàn)椋号R床路徑軟件系統(tǒng)及icd 編碼不對(duì)接；其主觀上最根本原因?yàn)椋郝毮芸剖冶O(jiān)管不到位。四、尋找解決的方法1、通過(guò)會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴的方法聚集解決的方法。詳見(jiàn)各會(huì)議記錄2、制定臨床路徑改進(jìn)的方案，并落實(shí)追蹤，預(yù)留備選方案。3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及督導(dǎo)小組成員；科室建立臨床路徑與單病種管

4、理小組；科室設(shè)立個(gè)案管理員負(fù)責(zé)上承下達(dá)；建立合理的品管體系。具體方案如下：1、由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接，臨床路徑管理委員會(huì)成員重新調(diào)整，由張守仁院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，孫成宏院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。成立臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，由孫成宏院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，朱新兵、陳維峰任副組長(zhǎng)。2、 各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設(shè)立個(gè)案管理員，并制定相應(yīng)的職責(zé)。3、 修訂臨床路徑工作實(shí)施方案，建立獎(jiǎng)罰措施。4、 由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報(bào)需要增加的臨床路徑病種。5、 由臨床路徑與單病種管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑個(gè)案管理員的培訓(xùn)，再由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及臨床路徑的日常維護(hù)工作。6、 有設(shè)備科負(fù)責(zé)引

5、進(jìn)、更新臨床路徑系統(tǒng)，并及時(shí)聯(lián)系軟件工程師維護(hù)軟件功能。7、 由臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組委托醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé)科室臨床路徑工作的督導(dǎo)檢查工作，并對(duì)在科室發(fā)現(xiàn)及科室反響的問(wèn)題進(jìn)展討論、分析并尋找解決方案。8、 初步設(shè)定利用一個(gè)季度的時(shí)間使臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)效果得到提升，并滿(mǎn)足三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：入徑率50%,入組完成率70% 。下半年臨床路徑病種增加至30 以上，并逐漸增加病種及科室覆蓋率。9、 通過(guò)臨床路徑的實(shí)施，降低醫(yī)療本錢(qián)，標(biāo)準(zhǔn)診療經(jīng)過(guò)，提升醫(yī)療效勞，讓患者得到更標(biāo)準(zhǔn)、合理的治療五、 實(shí)施過(guò)程及檢查督導(dǎo)1、 在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組后，下發(fā)通知，使科室成立各自的臨床路徑與

6、單病種管理小組，形成品管模式。2、 于 2021 年7 月 21 日制定并下發(fā)了? 臨床路徑工作實(shí)施方案?、 ? 臨床路徑知情同意告知制度?及? 臨床路徑流程圖 ? 。 3、 增加臨床路徑病種由7 個(gè)科室 12 個(gè)病種增至33 個(gè)病種，涵蓋科室17 個(gè)。詳見(jiàn)臨床路徑實(shí)施科室與病種目錄4、 2021年 6 月下旬請(qǐng)臨床路徑系統(tǒng)的工程師對(duì)新增臨床路徑的科室個(gè)案管理員進(jìn)展相關(guān)的培訓(xùn)。并駐扎我院4 天及時(shí)幫助各科室解決所遇問(wèn)題。5、 由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了 icd 編碼。6、 于 8 月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與his 系統(tǒng)的對(duì)接，并對(duì)全院臨床路徑個(gè)案管理員進(jìn)展培訓(xùn)，培訓(xùn)其重新制作并管理維

7、護(hù)路徑系統(tǒng)。7、 由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全院臨床青年醫(yī)師進(jìn)展臨床路徑與單病種管理培訓(xùn)。詳見(jiàn)臨床路徑與單病種培訓(xùn)相關(guān)資料 8、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種的監(jiān)管，對(duì)各科室運(yùn)行情況進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。詳見(jiàn) 2021年上半年臨床路徑執(zhí)行情況分析及各次臨床路徑相關(guān)督導(dǎo)檢查9、 制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施并落實(shí)。注： 1.獎(jiǎng)罰措施見(jiàn)醫(yī)院管理方案2.獎(jiǎng)罰明細(xì)見(jiàn)臨床路徑完成獎(jiǎng)勵(lì)明細(xì)表10、 成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長(zhǎng)慶等組成的臨床路徑與單病種專(zhuān)項(xiàng)督查小組，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的科室進(jìn)展督導(dǎo)并幫助其即時(shí)整改六、 成果分析評(píng)價(jià)1、臨床路徑執(zhí)行情況評(píng)價(jià)分析實(shí)用文檔 .由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情況自7月份整改明顯起到成效，并持續(xù)

8、上升， 且超額完成了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)那么對(duì)入徑率及入組完成率的要求，入組人數(shù)大幅度提升由6月份每月 38 人次提升至8、9 月 200余人次。2、 臨床路徑治療效果評(píng)價(jià)實(shí)用文檔 .臨床路徑病由上圖可以看出，多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提高。、臨床路徑效率評(píng)價(jià)住院日暫缺數(shù)據(jù)4、 臨床路徑經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)住院費(fèi)用暫缺數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)總結(jié)：成果：1、 通過(guò)整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)均得到了提高。2、 形成了系統(tǒng)的臨床路徑管理體系，有制度、 有品管組織、 有方案、 有措施、 有獎(jiǎng)罰。3、路徑病種增加、科室涵蓋率增加。評(píng)價(jià)：1、 取得的成果說(shuō)明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續(xù)進(jìn)展。

9、2、 臨床路徑的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)住院費(fèi)用、效率評(píng)價(jià)住院日，實(shí)用文檔 .未見(jiàn)明顯改進(jìn)，需要對(duì)此方面問(wèn)題作出分析研究并制定整改措施。3、 個(gè)別科室雖然入徑率達(dá)成， 但是入徑人數(shù)過(guò)少，比方兒科， 已由牛明等臨床路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并催促其整改。七、下一步方案及目標(biāo)目標(biāo)：繼續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率，并保證入徑質(zhì)量方案：1、繼續(xù)按照 ?臨床路徑工作實(shí)施方案?執(zhí)行臨床路徑的實(shí)施工作。2、各科室臨床路徑實(shí)施成效，按2021年?莒南縣人民醫(yī)院管理方案?實(shí)施獎(jiǎng)懲1、繼續(xù)按照 ?臨床路徑工作實(shí)施方案?執(zhí)行臨床路徑的實(shí)施工作。2、各科室臨床路徑實(shí)施成效，按2021 年?莒南縣人民醫(yī)院管理方案 ?實(shí)施獎(jiǎng)懲。3、加大臨床路徑的培訓(xùn)與科室的宣教，增參加徑人數(shù)，提升入徑率。4、臨床路徑軟件系