腦梗死非溶栓治療臨床路徑標準住院流程

1、腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑適用對象:第一診斷為腦梗死（icd10： 163.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:住院f1期：年 月f1出院f1期：年 月f1住院標準口天住院笫一天口期診 療 工 作1. 詢問病史及體格檢查2. 進行nihss評分3. 篩查是否溶栓治療4. 開出輔助檢查項目5. 追訪檢杳結果6. 閱讀ct掃描結果，排除腦出血7. 做出初步診斷8. 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案9. 選擇以下治療方案（1）抗凝治療口（栓塞性梗死首選）適應癥：房顫、有在栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥:©nihss評分15分;%1 頭顱ct有出血,

2、有大面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象;%1 aptt、inr、或血小板計數(shù)超過正常范圍。（2）降纖治療口（3）抗血小板治療口10. 完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī) 囑非溶栓選擇一種治療方法1抗血小板口2抗凝口3降纖口長期醫(yī)囑：1. 神內級護理2. 飲食普食口流食口半流食口低鹽低脂飲食口糖尿病飲食口管飼飲食口 （非蛋白質熱量：25-30kcal/kg. d,糖：脂=6： 4 或 5： 5；氮 0. 2-0. 3g/kg.d）3. 測血壓bidn4肌力檢杳（多部位）*4/周口5.抗血小板治療口（選1利|）阿斯匹林llloomg, qd氯毗格雷口了厶噸，qd6抗凝治療（選1種）肝素口低分了肝素鈉（鈣）luooo

3、u 或 6000u/ih/ql2h華法林口7脫水劑（顱內高壓者選用1-2種）u露醇口125ml-250ml, ivgtt q6h甘汕果糖口250ml, ivgtt ql2h8擴容制劑口9降纖治療（選1種）（ftb>lg/l,臨床無出血征象，禁同時應用抗凝、抗血小板藥物）10神經保護劑口（選1種）11屮藥制劑等口（選1種）臨時醫(yī)囑：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項2. 心電圖、頭顱ct、頭顱mri、頸動脈超聲。3. 瞳孔眼底檢查4. 認知評定護1.介紹病房環(huán)境、設施、設備以及主管醫(yī)生、責任護士、護士長。理2.告知患者的權利、義務與院內、科內規(guī)章制度。與3.進行入院護理評估，

4、并記錄。健4.靜脈取血。康5.指導患者做好溶栓治療前的心里準備。教6.護送患者到相關科宗檢查，如腦ct、mri等。育非溶栓護理：1監(jiān)測牛命體征。2保持呼吸道通暢。3注意并發(fā)癥的護理。4加強營養(yǎng)和飲食護理。5開展早期康復。6訓練床上大小便，必要時予以留置導尿及緩瀉劑。健康教育：1. 向患者及家屬進行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應。2. 掌握患者的心理反應，及時交流與開導，使其配合治療，達到心理康復。變無界有，填寫第11頁護士醫(yī)師h期住院第2天住院第3天住院第4天診 療 工 作1 主治醫(yī)師查房。2. 明確診斷。3. 書寫上級醫(yī)師查房紀錄。4. 必要吋向患者及家屬介紹 病情變化及檢查結

5、果。1主任醫(yī)師查房。2修止診斷。3指導治療。4書寫上級醫(yī)師查房紀 錄。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。3必要時向患者及家 屬介紹病情變化及檢 查結果。5. 靜脈溶栓患者復查頭顱cto6. 溶栓后監(jiān)測神經功能變化 和出血征象。7. 溶栓示24小時，無禁忌征 者加用阿斯匹林。5必要時向患者及家屬介 紹病情變化及檢查結果。6降纖治療者復查凝血四 項。7溶栓者監(jiān)測神經功能變 化和出血征象。8病情穩(wěn)定者康復科評 估，并制定康復計劃。4應用脫水劑患者復 查血電解質、血液滲 透壓及腎功能。醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：阿斯匹林l()0mg, qd 臨時醫(yī)囑：靜脈溶栓患者復查頭顱 ct,血常規(guī)和凝血四項。臨時醫(yī)囑：1降纖治

6、療者復査凝血四 項，如fib>lg/l，臨床無 出血征彖者，繼續(xù)降纖治 療。2康復科會診。3康復治療：一對一徒手功能訓練 次，肢體功能訓練切次。臨時醫(yī)囑：應用脫水劑患者復査 血鉀、血鈉及腎功四 項。護 理 與 健 康 教 育護理：1靜脈溶栓者減少穿刺頻率 和有創(chuàng)性操作。2評估吞咽功能，防止誤吸。 3臥床,床頭抬高15-30度。4協(xié)助并鼓勵患者在床上人 小便。健康教育：1講解冇關ct、取血檢查注 意事項，囑患者對于穿刺部 位應長時間按壓，防止出 血。2注意安全護理，床上活動 時動作要緩慢，防止磕碰。3對患者講解床上人小便的 必要性。護理：1觀察岀血傾向(皮膚、 黏膜、消化道、泌尿系)。 2

7、急性f1常?；钅芰Φ呐?訓。3配合康復治療，給予患 者良好的肢體位置,并進 行體位的變換及床上移 動的訓練，如無病情的加 重，可增加活動的次數(shù)。健康教育：為患者講解早期康復的 重要性，并要求患者做好 心理準備，積極配合康復 師的訓練。護理：1評估患者皮肽的界 常。2二便的評估，盡量 解除留置導尿。3可給予彈力襪的應 用。4可在床上或床邊進 行被動康復活動。健康教育：為患者講解應用彈力 襪與彼動活動的垂要 性，減少廢用綜合癥 的發(fā)生。變異護士醫(yī)生口期住院第5天住院第6天住院笫7天診 療 工 作1. 主治醫(yī)師查房。2. 必耍時調整治療方案和檢 査項目。3 書寫上級醫(yī)師查房紀錄。4.向患者及家屬介紹

8、病情及 相關檢查結果。1主管醫(yī)師査房。2書寫病程記錄。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。5.降纖治療者復查凝血四 項。醫(yī) 囑臨時醫(yī)囑：1降纖治療者復查凝血四 項。2降纖治療者如fib>lg/l, 臨床無出血征象者,可繼續(xù) 降纖治療。護 理 與 健 康 教 育護理：1神志清楚患者根據(jù)其肢 體、語言功能的缺失，給了 肢體的早期功能鍛煉；手 勢、圖片、文字法與其溝通， 滿足患者的生理需求，并注 意語言的鍛煉。2與康復師配合進行主動 訓練。健康教育：1用宣教手冊為患者介紹冇 關腦卒中患者的可變與不 可變性的危險因素，使患者 了解腦卒小在復發(fā)的危險 性。2針對偏癱、失語患者，教 會家屬與其溝通的方法

9、，滿 足患者生理盂求。護理：觀察病情，給予相應護 理。健康教育：用宣教手冊為患者介紹 冇關腦卒中患者的可變 與不可變性的危險因素， 使患者了解腦卒中在復 發(fā)的危險性。護理：觀察病悄，給予相應 護理。健康教育：1介紹癱瘓患者翻身 的方法，并教會家屬 如何翻身，使患者更 舒適。2介紹患者吞咽功能 的鍛煉方法。變異護士醫(yī)生口期住院第8天住院第9天住院第10天診 療 工 作1主治醫(yī)師查房。2書寫上級醫(yī)師查房紀錄。3停止抗凝治療。4脫水劑減量或停用。5酌情復查三大常規(guī)、生化 全項和凝血四項。1主任醫(yī)師查房。2書寫上級醫(yī)師查房紀 錄。3向患者及家屬介紹病情 及相關檢杳結果。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。

10、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：1停用低分子肝索鈉（鈣）2停甘露醉或減最口125-250ml,ivgtt/ql2h3停廿油果糖口250ml, ivgtt/q!2h 臨時醫(yī)囑： 酌情復查血常規(guī)、尿常規(guī)、 便常規(guī)、生化全項、凝血四 項。護 理 與 健 康 教 育護理：1協(xié)助患者進行吞咽功能的 鍛煉。2繼續(xù)給予主動運動的康 復。健康教育：1介紹癱瘓患者翻身的方 法，并教會家屬如何翻身， 使患者更舒適。2介紹患者吞咽功能的鍛煉 方法。護理：繼續(xù)進行康復治療和護 理。健康教育：使患者了解一、二級預防健康教育的內容。護理：康復治療和護理。 健康教育：使患者了解一、二級 預防健康教育的內 容。變異護士醫(yī)生tl期住院笫11天住

11、院笫12天住院笫13天診 療 工 作1主治醫(yī)師查房。2書寫上級醫(yī)師查房紀錄。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。醫(yī) 囑護 理 與 健 康 教 育護理：康復鍛煉效果評價。健康教育：使患者了解一、二級預防健 康教育的內容。護理：繼續(xù)進行康復治療和護 理。健康教育：使患者了解一、二級預防健康教育的內容。護理：康復治療和護理。 健康教育：1觀察家屬翻身的方 法是否正確。2觀察患者家屬為患 者進食的方法是否正 確。變異護士醫(yī)生h期住院第14天住院第15天住院第16天診 療1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。1主治醫(yī)師查房。2書寫上級醫(yī)師查房紀1主任醫(yī)師查房。2評估治療結果與預工

12、作錄。3酌情復查三大常規(guī)、生 化全項。丿rf。3書寫上級醫(yī)師查房 紀錄。醫(yī) 囑臨時醫(yī)囑：nihss評分長期醫(yī)囑：神內i級護理改為ii級護理臨時醫(yī)囑：酌情復查三大常規(guī)、生化 全項。護 理 與 健 康 教 育護理：繼續(xù)進行康復治療和護理。 健康教育：家屬針對偏癱、失語患者是 否能進行溝通和功能鍛煉。護理：康復和護理。健康教育：用宣教手冊為患者介紹 冇關腦卒中患者的可變 與不可變性的危險因素， 使患者了解腦卒中在復 發(fā)的危險性。護理：繼續(xù)康復。健康教育：1腦血管病用藥宣 教。2進行和應安全護理 和教育。變異護士醫(yī)生u期住院笫17天住院第18天住院第19 x診 療 工 作1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄

13、。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。醫(yī) 囑護 理 與 健 康 教 育護理：做好安全護理。健康教育：1腦血管病用藥宣教。2進行相應安全護理和教 育。護理：做好安全護理。健康教育：1腦血管病用藥宣教。2進行相應安全護理和教 育。護理：做好安全護理。健康教育：1腦血管病用藥宣 教。2進行相應安全護理 和教育。3評估患者家屬的護 理方法是否正確。變異護士醫(yī)生日期住院第20天住院第21天診 療 工 作1主治醫(yī)師查房。2書寫上級醫(yī)師查房紀錄。3確定患者的出院口期并告知患者和 家屬。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄及出院小結。3通知住院處。4向患者及家屬告知出院后注意、藥物 服用

14、方法和復診時間。醫(yī) 囑停長期醫(yī)囑。 臨時醫(yī)囑：1明日出院。2出院帶藥。3請康復科會診。護 理 與 健 康 教 育護理：1完成護理記錄單，檢查出院病歷書 寫，協(xié)同患者復印病歷。2進行出院指導。健康教育：康復師交代出院康復意見。1出院帶藥服用指導。2特殊護理指導。3交代復診時間和地點。變異護士醫(yī)生變異情況合并癥口并發(fā)癥口1高血壓口 2糖尿病口3高脂血癥口 4冠心病口1感染口呼吸道口尿道口腸道口2急性胃黏膜病變伴消化道出血口檢查及治療口（用藥13種,靜脈用藥限于一種）檢查及治療口1高血壓降壓藥（名稱：劑量*天）1）2）3）2糖尿病ogtt試驗次快測血糖次3降糖藥（名稱：劑量*天）感染口1呼吸道口胸片次肺ct次血常規(guī)次痰檢霉菌次 痰培養(yǎng)