蕭山區(qū)基本攪票Ｏem定點零售藥店檢查考核辦法

1、蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核辦法蕭社勞險2008 72號各定點零售藥店：為進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)基木醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，滿足參保人員的基本醫(yī)療需 求，有效保障基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行，創(chuàng)造和諧的購藥環(huán)境?，F(xiàn)將定點零售約店考 核辦法印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。杭州市蕭山區(qū)勞動和社會保障局 杭州市蕭山區(qū)食品約品監(jiān)督管理局 杭州市蕭山區(qū)物價局 二oo八年十月二十七日肅山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核辦法為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)管理，切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保 證基本醫(yī)療保險制度的安全運行，根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本考核辦法。一、考核內(nèi)容對定點零售藥店的檢

2、查考核，采取定期和不定期相結(jié)合的辦法。定期檢查考核的主要 內(nèi)容是基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、用藥管理以及計算機(jī)信息管理等情況。不定期 檢查考核的主要內(nèi)容參考平時的稽查、投訴、以及費用審核剔除等情況。檢查考核的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本區(qū)基本醫(yī)療保險制度運行情況作和應(yīng)的調(diào)整。二、考核組織定期檢查考核由區(qū)勞動和社會保障局牽頭，組織區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、區(qū)物價局以 及區(qū)社會保障管理中心進(jìn)行。不定期檢查考核由區(qū)社會保障管理中心組織專業(yè)人員或社會 保險義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行。三、考核時間定期檢查考核每年組織一次，以上年的10月1 h至當(dāng)年的9月30 h作為一個檢查考 核年度，原則上為每年的第四季度組織，檢查考核的對

3、象在檢查考核前隨機(jī)確定。不定期 檢查考核根據(jù)日常投訴、舉報和基木醫(yī)療保險具體實施情況隨時進(jìn)行。u!對定點零售藥店的年度檢查考核滿分為150分，其中定期檢查考核分為60分，不定期 檢查考核分為90分。年度不定期檢查考核扣分超過45分的定點零售藥店，直接列入本年度定期檢查考核范 圍，所扣分值記入當(dāng)年度檢查考核總扣分中。未列入定期檢查考核的定點單位不參與考核 等級評比。五、考核等級根據(jù)定期和不定期檢查考核及其他投訴情況評定年度考核等級，年度考核等級劃分為 優(yōu)秀、合格、不合格，其中優(yōu)秀單位為定點零售藥店總數(shù)的3%左右。檢查考核年度內(nèi)，因醫(yī)保服務(wù)、藥品管理、價格標(biāo)準(zhǔn)等方面的問題被區(qū)勞動和社會保 障局、區(qū)

4、食品藥品監(jiān)督管理局、區(qū)物價局以及區(qū)社會保障管理中心，通報批評累計3次或 行政處罰3次以上的，或年度檢查考核成績低于90分的，為不合格單位。六、獎懲措施（一）對年度檢查考核等級優(yōu)秀的定點零售藥店，由區(qū)勞動和社會保障局予以通報表 彰獎勵。對年度檢查考核等級不合格的定點零售藥店，由區(qū)勞動和社會保障局按有關(guān)規(guī)定 予以處理，并通報批評。（二）當(dāng)年檢查考核不合格的定點零售藥店，次年度仍作為被定期檢查考核單位；連續(xù)2次檢查考核等級不合格，或發(fā)生串換生活用品、保健滋補(bǔ)品和其他物品，或套取現(xiàn)金 等特別嚴(yán)重情況的，由區(qū)勞動和社會保障局按有關(guān)規(guī)定取消其定點零售藥店資格。（三）檢查考核實行末位淘汰制。在檢查考核中列在

5、末位的定點零售藥店取消定點資 格，被取消定點資格的零售藥店在一年內(nèi)不得重新申請醫(yī)保定點。七、工作要求（-）定點零售藥店要積極配合，主動提供有關(guān)資料，對藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造或?qū)Ω蓴_、 阻撓檢查考核工作的，視情節(jié)扣減檢查考核得分；拒不接受檢查考核的，由區(qū)勞動和社會 保障局按有關(guān)規(guī)定取消其定點零售藥店資格。（二）參與檢查考核人員要忠于職守，秉公辦事。在檢查考核過程中有徇私舞弊等情 況的，一經(jīng)查實，取消其檢查考核資格，并按有關(guān)法律法規(guī)追究其責(zé)任。（三）區(qū)勞動和社會保障局要建立基本醫(yī)療保險投訴登記制度，設(shè)立投訴專用電話，受 理對定點零售藥店的投訴。投訴情況一經(jīng)查實，直接作為年度檢查考核的扣分依據(jù)。八、本辦法

6、所涉及的具體問題由區(qū)勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，原蕭勞社險2005131 號）文件同時廢止。九、本辦法自2009年1月1日起施行。附件：蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核標(biāo)準(zhǔn)蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核標(biāo)準(zhǔn)一、定期考核標(biāo)準(zhǔn)項目條目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)1基本醫(yī)療保險管理組織是否健 金，分工是否明確，職責(zé)是否落 實，是否有專人負(fù)責(zé)，勞動合同 簽訂情況。2聽取介紹，查閱資料，人員 訪談。%1 無專人負(fù)責(zé)的扣1分；%1 分工不明確，職貴不落實的扣1分。%1 與單位員工未簽訂勞動合同的扣1 分。管理14分2基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度是 否健全，相關(guān)的文件、資料保管 是

7、否齊全。2聽取介紹，人員訪談，查閱 資料。%1 內(nèi)部管理規(guī)章制度不健全的扌ii1分；%1 文件資料保管不齊全的扣1分。3定點藥店標(biāo)牌、服務(wù)告 示牌、特別告示牌和定點 藥店的協(xié)議是否按規(guī)定管理。1現(xiàn)場查看。%1 未按規(guī)定懸掛或損壞、丟火標(biāo)牌 的扌【1 05分；%1 未按規(guī)定放置或損壞、丟失服務(wù) 告示牌的扣0.5分。%1 未按規(guī)定放置或損壞、丟失特別 告示牌的扣05分。%1 丟失協(xié)議的扣0.5分。4內(nèi)部的有關(guān)證件資料及手續(xù)是 否齊全、有效。2現(xiàn)場查看。%1 營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、 gsp認(rèn)證證書等證件有一項不符合規(guī)定 的扣0. 5分；%1 執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師信息資料不全的 扣0. 5分；%1 單

8、位名稱、地址等信息發(fā)生變更時， 不按規(guī)定申報的扌ii 0.5分。5處方管理是否規(guī)范。4現(xiàn)場查看。%1 處方?jīng)]有分類裝訂管理的扣0. 5 分；%1 處方未經(jīng)藥師審核簽字的，查實1 例扣0.5分；%1 不按規(guī)定年限保存的扌ii 0. 5分。%1 處方為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的扣 0. 5 分。%1 處方為非有處方權(quán)醫(yī)師捉供的扣 0.5 分。%1 處方無定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效卬章的扣 0.5 分。6對醫(yī)保管理部門的檢查、審核 是否積極配合。1聽取介紹，現(xiàn)場查看。%1 不積極配合檢查、審核的扣1分；%1 不能及時提供盂耍查閱的醫(yī)療檔案 和有關(guān)資料的til 0.5分。7對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳和貫 徹落實情況是否及

9、時到位。2聽取介紹，人員訪談，査閱 資料。%1 對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)宣傳重視不夠的 扣1分；%1 醫(yī)保政策的宣傳教育內(nèi)容措施不落 實的扣1分；%1 工作人員對醫(yī)保政策不熟悉的扣0.5 分?；踞t(yī)療保險服務(wù)管理18分8，定2防潮軋|0.和士29fff員 人 查訛,訪冊分則ijii 11 nn *4丿 yk 4jj i y 不巾不藥 nm只 藥 一1a驗否 校有。卜j5員 人0 抽談 ,訪: 卡查分h 、 ， 5的 til郎 o單 險整扣清 保完例及 輒*ff5off卿常 萱5卅心 殳0闊分 b扣如百 沒的現(xiàn)個 筍齊基本醫(yī)療保險用藥管理情況16分14r o 基況5員 人o 抽談 ,訪5品j皿rt jx

10、 屛率種例 «藥口 e：比 備口說2o 口 rulj0 i 分 妁 2 弘17藥品管理是否規(guī)范，配售藥品 質(zhì)量是否安全有效。6現(xiàn)場查看，查閱資料，接受 投訴。%1 醫(yī)保用藥進(jìn)貨渠道不正規(guī)的，查實 一例扣2分：%1 申1換藥品或藥品申1換其他筒品的、 查實-例扣6分；%1 配售偽劣藥品的，查實一例扣6分?；踞t(yī)療保險信息管理情況12分18計算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)和管理 情況。1聽取匯報，現(xiàn)場查看。%1 無專人負(fù)責(zé)的扣0.5分；%1 信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需 要的扣1分。19醫(yī)保政策調(diào)整時是否及時響 應(yīng)。1現(xiàn)場查看，查閱資料。政策調(diào)整時不能及時響應(yīng)的扣0. 5 分。20醫(yī)療保險有關(guān)信息上

11、傳是否 及時、完整、準(zhǔn)確。1現(xiàn)場查看，查閱資料。不及時、不完麴、不準(zhǔn)確的扣0. 5分。21使用醫(yī)保信息系統(tǒng)是否符合 規(guī)定。3現(xiàn)場查看，接受投訴。未經(jīng)批準(zhǔn)損自聯(lián)網(wǎng)的扣3分。22醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)信息是否備份。1現(xiàn)場查看電腦數(shù)據(jù)未做備份或數(shù)據(jù)丟失的扣1 分。23藥品進(jìn)、銷、存管理是否符合 規(guī)定5現(xiàn)場查看%1 醫(yī)保藥品、自費藥品、保健品未納 入電子臺帳管理的扣2分；%1 藥品庫存與臺帳差額數(shù)在3%以內(nèi) 的扣1分,在3%遼0%之間的扣2分，在 20%以上的扣3分。項目條目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)二、不定期考核標(biāo)準(zhǔn)1日?；榍闆r。35現(xiàn)場金看。%1 記賬時不校驗基本醫(yī)療保險證 （卡）的扣15分；%1 將

12、非參保人員的醫(yī)療費或非基本 醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基木 頁療保險基金支付范圍的扣15分；%1 允許或縱容冒名購藥的扣15分；%1 記賬時不審閱參保人員以前的病 歷記載，或重復(fù)給藥的扣15分；%1 記賬時不記載病歷，或病歷記載不 淸楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費 不符，或發(fā)牛的醫(yī)療費與病情不符的扣 15分;%1 山于價格違法行為造成基木醫(yī)療 保險基金損失的扣15分:%1 向患者提供假冒偽劣藥品的扣15 分；%1 拒不配合勞動保障行政部門 > 頁保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢杳，在監(jiān)督檢杳過程 中拒不提供有關(guān)資料的扣15分；%1 他違反棊本醫(yī)療保險制度規(guī)定的 行為,査實一例扣15分。2部門通報和處罰情況。20依據(jù)通報，處罰通知。因違法行為，被有關(guān)部門通報或行政 處罰一次的扣10分。3費用審核剔除情況。15費用審核。年度內(nèi)違規(guī)費用剔除率高于定點藥店 平均水平的，每高于0.5個百分點扣5 分。4接受投訴（含直接投訴和間接 投訴），5個工作日內(nèi)應(yīng)予以妥 善處理。5現(xiàn)場査看，接受投訴。處理不及時的，查實一例扌ii 2分，拒 不處理的，查實一例扣5分。5日常報送的報表及有關(guān)資料是 否按時、完整、準(zhǔn)確，參加醫(yī)保 工作會議是否準(zhǔn)時。15査看資料。%1 未按時報送報表（含藥品庫存盤點 表）的一次扣1分：%1