2018年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施

1、2018年上半年醫(yī)療質(zhì)量量分析總結(jié)與改進措施醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年2月扣分398分，缺陷數(shù)155項，制度檢查32項，病歷缺陷123項，具體分析如下：一、監(jiān)測指標質(zhì)量控制指標一覽出院病人平均住院日-5.00-10.002018年上半年2017年上半年增減（%）出院病人平均住院日11.9912.73-5.81病床使用率(與-10.002018年上半年2017年上半年增減(%)病床使用率(%)73.4275.21-1.79住院危重病人搶救成功率(%)病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務水平，病案不僅對醫(yī)療管 理、教學、疾病預防、科研具有指導作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟、分值 付費及

2、醫(yī)院等級評審等。為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患， 迎接三甲評審，根據(jù)2018年病案書寫質(zhì)量考核方法及要求，現(xiàn)特對 2018年上半年 病歷質(zhì)量作一個簡要總結(jié)、分析、評價，并提出整改措施：上半年病歷檢查情況：歸檔病案 4555份，檢查病案數(shù)4555份，檢查率100% 其中甲級病案4472份，占總數(shù)的乙級病案83份，占丙級病案0份。具體如 下：科別病歷數(shù)甲級甲級百分率乙級乙級百分率丙級心病科761745%16%0糖尿病科710696%14%0骨傷1科377374%3%0骨傷2科366361%5%0肛腸科644629%15%0皮膚科236234%2%0婦科348345%3%0外科1

3、32129%3%0兒科132132%0%0針灸康復713694%19%0急診住院科118115%3%0感染性疾病科1414%0%0男科44%0%0合計45554472%83%02018年上半年各科室終末病案質(zhì)量占比10Q,斷 100.00%8.5S99.0g9Q50S 98.00h 97.501 9700h 96.50 96.0甲級率乙級單內(nèi)皴2018年上半年病案書寫質(zhì)第各級占比卬級率乙敏率內(nèi)皴根據(jù)質(zhì)控分析，我院病歷質(zhì)量總體較好，已經(jīng)基本達到三甲復審要求，但距“病 案書寫質(zhì)量評估標準”仍有一定差距，細節(jié)性問題較多，影響病案質(zhì)量。一、存在的主要病歷缺陷情況：（一）全院普遍存在問題：1 .病案首頁

4、門診中西醫(yī)診斷填寫不規(guī)范，編碼空項未及時更正。2 .病案首頁使用醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑錯填，我院目前中藥制劑僅以下六項，使用 其中一項以上者應填是，否則填否。甚丹消渴膠囊；消炎止帶合劑； 消月中止痛洗劑；滴陰炎熏洗劑；止癢洗劑；霉陰凈洗劑。3 .病案首頁部分與病歷中相同的信息，內(nèi)容前后不一致，如：籍貫、職業(yè)、婚 姻、現(xiàn)住址、聯(lián)系人等。4 .會診記錄中會診日期漏寫。5 .醫(yī)師與護士相同內(nèi)容書寫不一致。如：入院時間、過敏藥物、入院查生命體 征、輸血開始和結(jié)束時間等不一致。6 .住院證填寫不全，包括：（1）醫(yī)師填寫不全：入院方式、入院情況、臨時飲 食等。（2）住院處填寫不全：病案號、入院時間、醫(yī)療付款方式

5、、經(jīng)辦人等。7 .病程記錄前三天病程普遍存在復制粘貼首次病程的現(xiàn)象，有用信息需要從大 量文字中篩選。如患者入院后第二、三天，病程記錄應重點描述上級醫(yī)師查 房內(nèi)容，根據(jù)回報的檢查結(jié)果，結(jié)合該病例或病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述 及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據(jù)分析，對病例的療效觀察及可能存在的 風險及不安全因素進行講評，若提出重要的診療手段需講清緣由，對于用藥 患者要提出用藥指征及可能出現(xiàn)的副作用等。8 .住培醫(yī)師書寫病程記錄存在“打包”現(xiàn)象，即將三日內(nèi)處理的醫(yī)囑和回報結(jié) 果一次性記錄，造成病程記錄時間與醫(yī)囑開具時間、化驗檢查單回報時間不 符或漏寫，給上級醫(yī)師質(zhì)控帶來隱患。9 .科室內(nèi)查心電圖醫(yī)師僅

6、依靠機器分析，未手寫分析。要求：1 .病歷資料作為司法證據(jù)之一，要求規(guī)范、真實，病歷中客觀信息應前后一致 。2 .會診記錄要求：普通會診需科內(nèi)發(fā)出申請單后 24小時之內(nèi)完成，急會診在10 分鐘之內(nèi)到達現(xiàn)場。會診時間未寫不能判斷是否在規(guī)定時間內(nèi)完成。3 .科內(nèi)應加強住培醫(yī)師病程記錄書寫質(zhì)量考核，對各級醫(yī)師查房記錄提出具體 要求，上級醫(yī)師根據(jù)病情及回報的檢查結(jié)果處理的醫(yī)囑，按規(guī)定及時正確記 錄、分析。4 .醫(yī)師與護士書寫的相同病歷內(nèi)容須一致。入院記錄中入院時間 =#溫單中入 院時間；入院時體格檢查中生命體征 =體溫單中相對應生命體征；病程記錄輸血開始和結(jié)束時間=護理輸血記錄單中輸血開始和結(jié)束時間。

7、5 .科室內(nèi)查心電圖，醫(yī)師必須在心電圖單中分析并簽名。（二）各科室存在問題：1.病案首頁缺陷情況分析。病案首頁不規(guī)范填寫匯總表科室存在問題針 康 科糖尿病科心病科婦 科外 科兒 科肛 腸 科皮 膚 科骨 傷一科骨 傷 二 科急診科感 染 科合 計國籍錯漏0000000000000患者工作單位郵編未填111081025102331065患者工作單位電話填寫 不規(guī)范02030010310010患者工作單位及地址填 寫/、規(guī)范413351449905425291651398身份證號漏填0000000000000過敏藥物錯漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0

8、000000000000患者聯(lián)系電話未填0000000000000門診診斷未填0000000000000確診日期未填0000000000000出院病情錯漏01005020020010損傷中毒外部因素錯漏0000000000000血型錯漏0001000012004危重錯漏1100100110005搶救信息錯漏0000010002003離院方式錯填4261202220222063總計59507062199670315848825732018年上半年病案首頁填寫缺陷同比環(huán)比分析年上半年 2017年上半年 2017年下半年oOGCCOCO 7000和40302010備注：2018年病案首頁檢查力度加大

9、，所有信息空項均進行統(tǒng)計，并且部分信息與 科室季度報表、病案進行比較，如“搶救成功次數(shù)” “抗菌藥物使用情況” “危重” 填寫錯漏，為本年度檢查新增內(nèi)容；同時，6月起增加對填寫信息合理性進行篩選,如“工作單位及地址”，如果“職業(yè)：無”或明顯為家庭地址的，也為錯誤填寫； 病案首頁手術及操作為空但有手術治療費用等。上表因與上年度對比，僅做參考。病案首頁存在問題分析評價：2018年上半年病案首頁填寫問題較去年略有好轉(zhuǎn)， 但很多錯誤仍重復出現(xiàn)。從導 出數(shù)據(jù)及病歷質(zhì)控看出，出現(xiàn)頻次高且的問題如下：(1)病案首頁門診診斷編碼空項，原因為門診填寫不規(guī)范，入院后沒有及時修正。(2)國籍未填，經(jīng)病案室質(zhì)控人員到

10、相關科室了解后，原因為醫(yī)師檢查病案首頁是鼠標操作不當導致，建議檢查首頁時鼠標點擊空白處后再行相關操作。(3)相同客觀資料不同醫(yī)師填寫或醫(yī)生與護士填寫相矛盾，科室內(nèi)未做好規(guī)范及 溝通；如“搶救及搶救成功次數(shù)” “抗菌藥物使用情況” “是否危重”等項目填寫， 應逐一核對統(tǒng)一，確保病案首頁的上傳準確性，為分值付費工作打好基礎。目前“離 院方式”不規(guī)范填寫明顯減少。要求：(1)認真核對醫(yī)療信息，對照住院證、選擇醫(yī)生申請單、入院記錄、身份證復 印件等內(nèi)容，做到前后一致。郵政編碼要與相應地址一致。(2)現(xiàn)住址應填寫患者當前居住地址，因其為醫(yī)院統(tǒng)計工作中重要參考依據(jù)， 請各科室認真填寫。(3)門診中西醫(yī)診斷

11、無編碼的要重新從字典庫中查找錄入。(4)實施臨床路徑與病歷內(nèi)容一致，病案首頁此項 1,需在“首次病程” “長 期醫(yī)囑”和病歷中找到相關內(nèi)容及資料。(5) “離院方式”填寫根據(jù)實際情況，要與出院前一天病程保持一致。(6)病案首頁確定診斷時間應與入院記錄中確定診斷時間一致。(7)自下月起，凡屬于手術操作項目的治療，均在病案首頁中錄入。2.病案書寫缺陷分析：科室缺各級 醫(yī)師簽 名缺各種 病歷內(nèi) 容順序 錯亂填寫 錯誤漏填 漏報病歷書 寫內(nèi)容 錯漏化驗單 粘貼不 規(guī)范合計針灸康復科723146159157糖尿病科65116052136心病科163115260144婦科6404560126外科21083

12、65126兒科200101004肛腸科840112114141皮膚科11070100019科0015271016骨二科0108432018急診科200204008感染科000001001合計50216912475236296病案朽寫缺陷分析對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要原因如下：(1)對病歷的重要性缺乏認識。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還 缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為 法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查 結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢

13、查結(jié) 果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評 價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；(2)責任心需要加強。個別醫(yī)務人員責任心不夠強，詢問病史不夠詳細，或遺 漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。(3)知識面不廣和經(jīng)驗不足。知識面過于?？苹?，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的 癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。(4)病歷書寫人缺乏基礎訓練。病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由 于種種原因，缺乏基礎訓練，對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作 經(jīng)驗不足和工作量較 大，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病

14、歷書 寫質(zhì)量。(5)個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能。在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未 做到層層把關。三、病歷檢查缺陷審核情況：歸納起來缺陷：1)、西醫(yī)診斷依據(jù)缺癥狀描述，或描述過于簡單，僅復述主訴， 無具有鑒別意義的陰性或陽性癥狀。2)、入院前三天上級醫(yī)師查房癥狀、體征完全復制粘貼首次病程，除主任、主治查房有具體格式及要求外，普通病程如果沒有明 顯變化應簡要描述癥狀、體征。3）、主訴書寫不規(guī)范，無標點符號。4）、缺對診斷有重要診斷依據(jù)的輔助檢查單，如果為外院檢查單，至少留其復印件。5）、病案首頁信息內(nèi)容與病歷或護理記錄不符，本月病案首頁存在問題有所改善，可以看出 科主任及各級醫(yī)師對上月反饋的問

15、題有所重視，下半年繼續(xù)嚴格進行質(zhì)控，進一步 提高病案書寫質(zhì)量。四、總體分析評價2018年上半年病歷質(zhì)量問題明顯改進， 每月問題反饋得到了科室重視。 病案室二 級質(zhì)控率100%三級質(zhì)控抽查病歷近 500份，從隨機抽取的病歷看，病歷甲級率 達到%較去年同期略有下降。病案首頁書寫較過去雖有提升，但仍有邏輯錯誤出現(xiàn)。 主要原因是2018年病案質(zhì)控工作逐步趨于規(guī)范化，目前仍在探索學習階段，嚴格病 案室三級質(zhì)控是今年的重點。下半年重點為：病案首頁、首次病程、入院記錄，同 時加強知情同意書的質(zhì)量檢查，對平時出現(xiàn)問題較多和電話通知完善但在規(guī)定時間 內(nèi)沒有積極改正的情況，上報病案管理委員會，按相關規(guī)定處罰，并通

16、報全院。2018年上半年目標完成情況：總體目標嚴格執(zhí)行“住院病歷質(zhì)量控評價標準”，對運行病歷文書及應歸檔的病歷文書的甲級率達90%Z上，乙級率控制在10%Z內(nèi)，丙級病歷控制在零，嚴格控制 29 種單項否決的出現(xiàn)。分項目標（一）病歷書寫的時限性（二）病歷書寫的完整性（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求病歷書寫的時限性及完整性均符合病歷書寫規(guī)范，各項知情同意書患者及醫(yī)師簽字及時。存在問題：個別科室非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫各種記錄后上級醫(yī)師未簽字，存在安全隱患，下半年將重點檢查。五、改進措施1 .對照病案檢查缺陷，進一步完善病歷，使病歷質(zhì)量達到甲級標準，保證歸檔 病案無丙級，最大限度減少乙級病歷。本月起病案室對必須完善的

17、病案通知到個人， 病歷出現(xiàn)的問題，各科室均已及時完善。2 .繼續(xù)加強科內(nèi)運行病歷檢查，主要檢查病歷書寫及時性和知情同意書簽字情 況，并根據(jù)科室分組抽查病歷書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生及時溝通，監(jiān)督改正并記 錄，認真聽取醫(yī)師建議，優(yōu)化質(zhì)控方法，提高書寫質(zhì)量。3 .下半年將對病歷客觀資料書寫情況進行檢查，主要為病案首頁與病歷中相同 項目、醫(yī)師與護士填寫的相同內(nèi)容及各科室知情同意書填寫及要求是否一致等。各 級醫(yī)師各負其責，層層把關，提高病歷書寫質(zhì)量。4 .上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并 修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。5 .認真學習理解并嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)，規(guī)范標

18、準病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進 的內(nèi)容要求。6 .對輪轉(zhuǎn)到病案室的住培醫(yī)師加強培訓，按照：“病案質(zhì)控操作步驟”試行， 指導其書寫“二級質(zhì)控登記本”，并定期檢查登記、反饋情況，對檢查出的問題督 促科室按時整改。7 .病歷質(zhì)量較好、出現(xiàn)錯誤較少、認錯態(tài)度較好、整改錯誤積極的醫(yī)師，上報 質(zhì)控辦后，可根據(jù)實際情況適當減免處罰。但對上月出現(xiàn)問題，下月仍出現(xiàn)相同或 相似問題的醫(yī)師，按相關規(guī)定加重處罰。8 .定期對病案室人員進行培訓，組織學習科室相關制度，下科室檢查、學習， 認真聽取科室意見，按相關規(guī)定合理采納、整改，更好的為臨床服務。9 . 加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護 意

19、識，加強醫(yī)患溝通嚴格按照處方管理辦法的要求 ，認真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要 真實、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過 5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認 真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。三、1月份督導的科室資料改進情況1、2018年科室工作計劃：部分科室仍未能真正重視計劃的書寫， 表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關指標如何完成、科室設備藥品是否需要更換 添新、具體如何申請實施等具體內(nèi)容； 個別科室在督導后未作任何更改； 甚至有的科室2017年計劃與2018年計劃完全雷同。2、2018年科室培訓計劃：科室目前仍繼續(xù)按照20

20、17年的原則只做 本專業(yè)的培訓，涉及到的三基、規(guī)章制度等內(nèi)容較少。前期已將院級、 科級培訓目錄在辦公O期布，院級培訓質(zhì)控辦將與科教科協(xié)作做好相關 工作，科室要在培訓后做好傳達及再學習并做好筆記，科室無需對院級 培訓的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對前期培 訓的內(nèi)容以提問等方式作出考核?？萍壟嘤栔饕獮槿?、臨床醫(yī)技專業(yè) 技術，此內(nèi)容科室必須按照計劃逐步落實，并做好資料匯總。3、科室指標統(tǒng)計：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關質(zhì)量指標并 做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計，出現(xiàn)的重點問題為科室對自身的目 標值未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設的 各專業(yè)小組

21、是科室進行活動的基礎，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意， 在此再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎及核心環(huán)節(jié)，相關人員尤其是科主任 要以身作則，搭建好科室架構(gòu)、合理安排科室計劃、認真審視科室質(zhì)量 目標、逐月保質(zhì)保量完成科室工作?，F(xiàn)在，我院已到三甲復審的關鍵時段，醫(yī)療質(zhì)量考核組在做好常規(guī) 工作的同時，將重點督導核心條款的內(nèi)容，并于每月檢查前予以公示。 望各科室按照先前計劃逐月落實。一、引起糾紛的多見原因1、工作責任心不強，不認真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時 到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不 在病程錄中

22、及時記載，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說; 對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延 誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等 。2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬 解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)患認識上差異主要表現(xiàn)在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同 時期望得到熱情周到的服務，而醫(yī)務人員認為疾病產(chǎn)生的原因是復雜的， 其診治須按一定的操作規(guī)則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī) 務

23、人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。4、不認真執(zhí)行規(guī)章制度表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查 對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉 工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療 中各項規(guī)章制度的結(jié)果5、醫(yī)德醫(yī)風差表現(xiàn)為服務態(tài)度生冷以及索要“紅包”等現(xiàn)象。一旦治療效果沒有 達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二.我院存在問題：1、十三種核心制度落實不到位醫(yī)院每周四及隨時的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。比如心病科的檢查中發(fā)現(xiàn)危重患者比較多，而沒 有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；

24、門急診的極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行 會診制度，自己認為解決不了就把病人轉(zhuǎn)走；外科極個別醫(yī)生違反病歷 管理制度，未經(jīng)醫(yī)務科同意私自將住院病歷部分內(nèi)容讓病人復印。2、服務及工作態(tài)度問題在例行檢查中發(fā)現(xiàn)外一科個別住院患者對主管醫(yī)生服務態(tài)度不滿 意，耳鼻喉科個別值班醫(yī)生工作態(tài)度不端正，部分輔助科室出報告的時 間長等導致患者投訴問題3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)沒有嚴格按照湖 北省病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法的要求認真完成病歷和書寫處 方。下面進行點評：病歷方面：抽查六月份出院的40份病歷，未發(fā)現(xiàn)不合格的。但共性 的問題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認、術語欠準確以及病程記錄中 對病情變化的分析判斷不夠等等處方情況：不能很好地按照處方管理辦法的要求認真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等三.整改措施1、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患， 醫(yī)院重申逐級負責制。科主任和臨床質(zhì)控員切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級對 一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查 房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以 及請示匯報制度等。醫(yī)護人員要有良