急性心肌梗死PCI與溶栓實(shí)用教案

1、 2004指南(zhnn)淺析第1頁(yè)/共36頁(yè)第一頁(yè)，共37頁(yè)。AMI治療(zhlio)經(jīng)歷的三個(gè)階段1. CCU的建立（70年代(nindi)）2. 溶栓（80年代(nindi)）3. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（90年代(nindi)）第2頁(yè)/共36頁(yè)第二頁(yè)，共37頁(yè)。冠狀動(dòng)脈再灌注手段(shudun)包括那些？1. 靜脈溶栓2. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)3. 冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)4. 由于介入治療的發(fā)展,需要急診(jzhn)CABG的病例越來越少第3頁(yè)/共36頁(yè)第三頁(yè)，共37頁(yè)。急性(jxng)冠脈綜合征ACSST段抬高型 AMI紅色(hngs)血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

2、 AMI白色血栓抗栓、不溶栓第4頁(yè)/共36頁(yè)第四頁(yè)，共37頁(yè)。AHA/ACC指南(zhnn)修訂 1999年美國(guó)ACC、AHA修訂的AMI指南中建議,直接PCI作為溶栓治療的替代,用于AMI的治療 2004年指南重新修訂,將直接PCI作為治療AMI的IA類推薦(tujin),并AMI合并心源性休克或心力衰竭列為IA類適應(yīng)證第5頁(yè)/共36頁(yè)第五頁(yè)，共37頁(yè)。ST段抬高型段抬高型 急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死介入(jir)（PCI）治療還是溶栓治療第6頁(yè)/共36頁(yè)第六頁(yè)，共37頁(yè)。值得關(guān)注的幾個(gè)(j )問題(20年來)究竟有多少患者能夠支付PCI的高額費(fèi)用？又有多少家醫(yī)院能夠?qū)嵤┘痹\PCI

3、?是否所有的AMI患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療?如何將最適當(dāng)?shù)脑俟嗔?un li)技術(shù)用于真正需要的患者?急診科醫(yī)生在危急情況下怎樣作出合理的選擇?溶栓治療過時(shí)了嗎？第7頁(yè)/共36頁(yè)第七頁(yè)，共37頁(yè)。溶栓治療(zhlio)靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓(后者由于(yuy)PCI的發(fā)展已漸被汰)第8頁(yè)/共36頁(yè)第八頁(yè)，共37頁(yè)。靜脈(jngmi)溶栓優(yōu)點(diǎn):1.技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低2.對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯(mngxin)療效3. 故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略4. 溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。 第9頁(yè)/共36頁(yè)第九頁(yè)，共37頁(yè)。溶栓治療(zh

4、lio)的不足1. 無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%70%,其中(qzhng)僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)2. 溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%20%3. 約有1%2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥4. 部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療第10頁(yè)/共36頁(yè)第十頁(yè)，共37頁(yè)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(jir)術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效(lioxio)優(yōu)勢(shì)，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)第11頁(yè)/共36頁(yè)第十一頁(yè)，共37頁(yè)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(jir)術(shù)(PCI)

5、優(yōu)點(diǎn)2.梗死相關(guān)(xinggun)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少 這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌第12頁(yè)/共36頁(yè)第十二頁(yè)，共37頁(yè)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn) 第13頁(yè)/共36頁(yè)第十三頁(yè)，共37頁(yè)。高危(o wi)(o wi)患者( (占40%)40%) 心源性休克(xik)、 心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高齡 (75歲)患者就診遲、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG術(shù)史的患者第14頁(yè)/共36頁(yè)第十四頁(yè)，共37頁(yè)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(gunzhun

6、g-dngmi)介入術(shù)(PCI)的不足PTCA后再閉塞(bs)率是15%植入支架后再閉塞(bs)率是5%第15頁(yè)/共36頁(yè)第十五頁(yè)，共37頁(yè)。 急診科醫(yī)生如何為急診科醫(yī)生如何為AMIAMI患者提供患者提供(tgng)(tgng)最佳的再灌注治療最佳的再灌注治療第16頁(yè)/共36頁(yè)第十六頁(yè)，共37頁(yè)。AMI綠色通道的概念(ginin) 第17頁(yè)/共36頁(yè)第十七頁(yè)，共37頁(yè)。急診醫(yī)生要明確樹立 “時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間: 1.縮短患者從發(fā)病到呼救急診的時(shí)間, 2.縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間， 3.患者到達(dá)急診科后盡早(jn zo)予再灌流治療，比如縮短就診至球囊(door-to-balloon)時(shí)

7、間第18頁(yè)/共36頁(yè)第十八頁(yè)，共37頁(yè)。 急診醫(yī)生要對(duì)患者下列情況(qngkung)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流方式。 癥狀出現(xiàn)時(shí)間、 病情危險(xiǎn)程度、 溶栓的風(fēng)險(xiǎn)、 和轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時(shí)間第19頁(yè)/共36頁(yè)第十九頁(yè)，共37頁(yè)。 對(duì)于ST段抬高型 急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)(rn shi)到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施 第20頁(yè)/共36頁(yè)第二十頁(yè)，共37頁(yè)。 就診溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi) 就診PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi) 這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量(jnling)縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好第21頁(yè)/共36頁(yè)第二十一

8、頁(yè)，共37頁(yè)。急診PCI條件的機(jī)構(gòu)對(duì)于接診的AMI患者該如何決策(juc)?是留住患者就地溶栓,還是立即轉(zhuǎn)院PCI?第22頁(yè)/共36頁(yè)第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。早期(zoq)試別ST段抬高型急性心梗 病史、 癥狀 、 12導(dǎo)聯(lián)(必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián))心電圖檢查, 高度懷疑(huiy)而無禁忌證的患者應(yīng)予200300mg阿司匹林咀嚼片第23頁(yè)/共36頁(yè)第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。ST段抬高(ti o)型急性心梗院前溶栓? 轉(zhuǎn)運(yùn)？開始越早,預(yù)后(yhu)越好具備條件：專業(yè)人員 、心電圖、監(jiān)護(hù)和除顫設(shè)備，能與醫(yī)院隨時(shí)聯(lián)系運(yùn)送時(shí)間超過60min時(shí),實(shí)施院前溶栓 高危患者和有溶栓禁忌的患者,則應(yīng)直接送至可行PCI或CA

9、BG的中心行血運(yùn)重建第24頁(yè)/共36頁(yè)第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。病人到達(dá)急診室如何(rh)選擇？ 介入（介入（PCIPCI）治療）治療 還是溶栓還是溶栓 治療治療 開始開始(kish)(kish)越早越早, ,預(yù)后越好預(yù)后越好第25頁(yè)/共36頁(yè)第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。具備以下條件(tiojin)時(shí),首選PCI1. PCI有熟練技術(shù):心外科支持,且介入所需的時(shí)間比溶栓時(shí)間相比(xin b)3h接受治療(zhlio),溶栓組死亡率明顯高 于直接PCI組; 而在3h這一時(shí)間窗以內(nèi),兩種策略效果相似第28頁(yè)/共36頁(yè)第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的價(jià)值和獲益程度強(qiáng)烈依賴于有

10、效干預(yù)距發(fā)病的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張時(shí)間超過90min時(shí),介入治療無明顯優(yōu)勢(shì)，延誤時(shí)間!不能及早進(jìn)行介入治療,心肌會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死,這時(shí)即使使用最好的支架開通血管,也僅猶如是使用先進(jìn)的灌溉設(shè)備去澆灌不長(zhǎng)莊稼的不毛之地,幾乎沒有(mi yu)意義,治療時(shí)間越晚，挽救心肌和生命的程度越小介入治療優(yōu)于早期溶栓治療僅見于40%的高危患者循證醫(yī)學(xué)(yxu)第29頁(yè)/共36頁(yè)第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。補(bǔ)救(bji)PCI 補(bǔ)救PCI指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,PCI為后備,靜脈溶栓失敗后,通過PCI實(shí)現(xiàn)更完全 、持久的血管開通，對(duì)于溶栓治療失敗患者(hunzh),補(bǔ)救性PCI的療效優(yōu)于保守治療，

11、按照經(jīng)驗(yàn),對(duì)于溶栓失敗的患者(hunzh),如果還在PCI時(shí)間窗內(nèi),即使需要轉(zhuǎn)院,也推薦盡早實(shí)施“補(bǔ)救PCI第30頁(yè)/共36頁(yè)第三十頁(yè)，共37頁(yè)。易化PCI 在院前或救護(hù)車上先給患者靜脈溶栓劑,或只給糖蛋白b/a拮抗劑，再行PCI。 易化PCI不同于補(bǔ)救PCI,前者是以PCI為目的的治療手段,后者是利用術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間先行藥物治療,結(jié)果開通或部分開通梗死相關(guān)血管,保護(hù)(boh)微循環(huán),改善心肌存活,保護(hù)(boh)左心室功能,減少心源性休克等并發(fā)癥,并且為PCI爭(zhēng)取了時(shí)間,提高了手術(shù)成功率第31頁(yè)/共36頁(yè)第三十一頁(yè)，共37頁(yè)?？偨Y(jié)(zngji)發(fā)病3h內(nèi),如果沒有禁忌證,選擇急診PCI還是靜脈溶

12、栓,取決于哪種手段更方便、快捷,就地溶栓是不錯(cuò)的選擇。 高危患者(hunzh)應(yīng)爭(zhēng)取行PCI就診溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi),第32頁(yè)/共36頁(yè)第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。總結(jié)(zngji)1. “時(shí)間就是心肌” “時(shí)間就是生命”2.縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后(yhu)越好3.根據(jù)患者和醫(yī)療單位的條件, 做出最合理的再灌注決策最壞的做法是什么也不做,任由再灌注時(shí)機(jī)白白錯(cuò)過！第33頁(yè)/共36頁(yè)第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。AMI綠色通道的概念(ginin)第34頁(yè)/共36頁(yè)第三十四頁(yè)，共37頁(yè)。2006年工作(gngzu)計(jì)劃1.創(chuàng)傷急救(jji)2.急診技術(shù)3.急診醫(yī)生教育第35頁(yè)/共36頁(yè)第三十五頁(yè)，共37頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第36頁(yè)/共36頁(yè)第三十六頁(yè)，共37頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)2004指南淺析。3.患者到達(dá)急診科后盡早予