護理評估小本子

1、1.Barthel.114.1815.DVT.192.Barthel2VGF2016.3. .517.318. Wagner.264.619.CRAMS.275. 720.MMSE281verbal rating scale VBS721.ichmond.3122.CPOT.322numeric rating scale NRS.723.343 Wong-BakerFRS-R.824.3525.6.826.3827. 40C-PAINAD828.MEWS.426.Brand29./437. Steward.118. 12.9. 1310. 1411. 1512. .1613. 17精選文庫-2

2、Barthel 指數(shù)評定量表序 項目完全獨立需部分需極大完全號幫助幫助依賴1進食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走1510501上下樓梯1050-0精選文庫10 分：可獨立完成。5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴他人。5 控制大便10 分：可控制大便，5 分：偶爾失控，或需要他人提示。0 分：完全失控，6 控制小便10 分：可控制小便。5 分：偶爾失控，或需要他人提示，0 分：完全失控，或留置導尿管。7 如廁去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10 分：可獨立完成。5

3、 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴他人。8 床椅轉(zhuǎn)移15 分：可獨立完成。3-3自理能力分級自理能力等級劃分標準需要照護程度等級重度依賴總分 40全部需要他人照護中度依賴總分 41-60大部分需要他人照護輕度依賴總分 61-99部分需要他人照護少無需依總分 100無需他人照護賴精選文庫疼痛評估量表1. 疼痛強度評估量表（1）口訴言詞評分法（ verbal rating scale,VBS）將疼痛分為4 級0級無痛級（輕有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。度）級（中疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛劑，睡眠受度）干擾級（重疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有度）自主神經(jīng)紊亂

4、或被動體位。（ 2）數(shù)字評分法（numeric rating scale,NRS）用 0-10 代替文字來表示疼痛的程度， 0 分表示無疼痛， 10 分表示重度疼痛，患者自己圈出或說出能代表其疼痛強度的數(shù)字。見下圖0無痛1-3輕度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛75-4精選文庫10分：需部分幫助。Barthel 指數(shù)評定細則5分：需極大幫助。1 進食0分：完全依賴他人。用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等9 平地行走過程。15分：可獨立在平地上行走 45 m。10分：可獨立進食。10分：需部分幫助。5 分：需部分幫助。5分：需極大幫

5、助。0 分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。0分：完全依賴他人。2 洗澡10上下樓梯5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。10 分：可獨立上下樓梯。0分：在洗澡過程中需他人幫助。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。3 修飾包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。4 穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。42-5精選文庫疼痛程度數(shù)字評估量表跌倒 / 墜床風險評估表評估項目步態(tài)不穩(wěn)年齡 70 歲依從性一般差（3） Wong-Baker 面部表情測量表（ FRS-R）意識模糊最初均為兒童疼痛評估而設計。 Wong-Ba

6、ker 面部表情量表用快樂錯亂到悲傷及哭泣的 6 個不同表情的面孔表達疼痛的不同強度，評估行為躁動攻擊時要求患者選擇一個最能表達其疼痛的臉譜。其簡單易懂，適用失語面較廣功能障礙睡眠障礙視覺障礙排泄導尿失禁眩暈既往史跌倒病理性骨折癥狀主訴眩暈陪護無2. 疼痛行為評估量表。藥物注：步態(tài)不穩(wěn)或評分7 分為高危人群。晚期老年癡呆癥疼痛評估量表（Chinese pain assessment inadvanced dementia scale,C-PAINAD）是針對晚期老年癡呆癥這類認知能力嚴重受損且已失去表達能力的患者。該量表包括5 個與疼痛上樣的行為項目，每項評分86-60-2 分，總分最高 10

7、 分。 0 分為無痛， 10 分為最痛。該量表具有良好的信度與效度，使用簡便省時。晚期老年癡呆癥疼痛評估量表（C-PAINAD）精選文庫Steward 蘇醒評分清醒程度呼吸道通暢程度肢體活動度完全清醒2 分可按醫(yī)師吩咐2肢體能作有2 分咳嗽分意識的活動項目0 分呼吸正常1分2分評分呼吸困難兼發(fā)偶爾呼吸費力/出吵鬧聲響/短時期的換氣長時期的換氣過度溫過度/潮式呼吸對刺激有反 1分 不用支持可以 1肢體無意識 1分應維持呼吸道通分活動暢對刺激無反0 分呼吸道需要予0肢體無活動0 分負 面的聲沒有音 表達面部微笑或表情 無表情身 體語言輕松偶爾呻吟 / 低沉的聲音， 帶有負面的語氣難過 /恐懼 /

8、皺眉頭繃緊 / 緊張步伐 / 坐立不安重復性的叫嚷/ 大聲呻呤 / 哭泣悉眉苦臉僵硬/緊握拳頭/膝蓋提起 / 拉扯或推開/推撞應以支持分STEWARD評分 4 分患者方能離開手術(shù)室或PACU（麻醉后監(jiān)護治療室）可 安撫程無需安度撫觀察時間約5min通過分散注意通過分散注意力或觸摸、安力或觸摸、安慰，也不可安慰，可安撫患者撫患者總分：911-7液體外滲透分級標準分級描述0度：無任何臨床癥狀1度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑小于 2.5 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3度皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑

9、大于 15 厘米，皮膚發(fā)涼， 輕度 - 中度疼痛，可能伴麻木感4度：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲漏，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，較深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直徑大于 15 厘米，循環(huán)障礙，中度- 重度疼痛精選文庫口腔潰瘍分度標準0 度粘膜正常度粘膜紅斑，疼痛，不影響進食度粘膜紅斑明顯，疼痛加重，散在潰瘍，能進半流質(zhì)飲食度粘膜潰瘍及疼痛比度明顯，只能進流質(zhì)飲食度疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑺睿荒苓M食1315-8昏迷評定量表睜眼（ E）無睜眼1 分刺痛睜眼2 分呼喚睜眼3 分自主睜眼4 分語言（ V）無發(fā)音1 分有音無語2 分胡言亂語3 分精選文庫Braden 壓瘡危險因素評估表每位住院 病人

10、均 需進行壓 瘡風險 評估，評估 使用Braden 評估表（ 2012 版）。總分值范圍在6-23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高。分數(shù)12分為高危者， 13-14分中度危險， 15-16 分低危險，或70 歲以上評分 17分，建議采取預防措施。答非所問4 分回答正確5 分運動（ M）無運動1 分刺痛伸直2 分刺痛屈曲3 分推開痛4 分確定痛處5 分遵囑動作6 分GCS評分：正常15 分， 7 分及 7 分以下為昏迷項目/分值感覺：對壓力相關不適的感受能力潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度活動力：身體活動程度移動力：改變和控制體位的能力營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)摩擦力和剪切力1 分2 分3 分4

11、 分完 全 受非 常輕 度未受限受限受限損持 續(xù) 潮潮濕有 時很少濕潮濕潮濕限 制 臥坐位偶 爾經(jīng)常床行走行走完 全 無嚴 重輕 度未受法移動受限受限限非常差可 能充足豐富缺乏存 在 問潛 在不 存在 問題問題題1210-9精選文庫燙傷深度分級靜脈炎分級標準程病理局 部 情感覺溫愈合過程度況度一表皮紅斑，輕疼 痛 敏微5-10 天 愈分級描述度度紅腫感增合，不留疤0 級沒有癥狀痕，輕度色1 級輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛素成著2 級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 或水腫淺表皮水 苞 創(chuàng)劇 痛 敏增10-14 天 愈3 級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 或水腫， 條索樣物形二及真面濕潤，感高合，輕度疤成，

12、可摸到條索樣靜脈，可觸及到硬結(jié)度皮淺基 底 鮮痕，色素沉4 級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 或水腫， 條索樣物形層紅著成，可摸到條索樣物2.5cm ，有膿液流出深真皮有 或 無疼 痛 敏降3 周- 數(shù)月愈二深層水 苞 創(chuàng)感低合，厚的疤度面濕潤，痕基 底 蒼白三皮膚表 面 干不劇發(fā)3-5 周焦痂度全程燥，臘白痛 ， 麻涼分離，殘留或焦黃木嚴重疤痕，需植皮1614-10肌力分級標準0 級完全癱瘓，肌力完全喪失1 級可見肌肉輕微收縮但無肢體運動2 級肢體可以在床上平行運動但不能抬起3 級肢體可以抬起但不能對抗阻力4 級肢體能做對抗外界阻力的運動，但肌力減弱5 級肌力正常17精選文庫下肢 DVT診斷的臨床

13、評分病史及臨床特征評分（Wells ）腫瘤癱瘓、或近期內(nèi)下肢行石膏固定近期內(nèi)臥床 >3 天或者大手術(shù) 12 周以內(nèi)沿深靜脈分布區(qū)域有局部疼痛全下肢的水腫與比健側(cè)相比，增大3cm（于脛骨粗隆下 10cm處測量）既往有 DVT病史凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）注：高度懷疑：3 分中度懷疑： 1 分或2 分輕度懷疑： 0 分對于雙側(cè)下肢均出現(xiàn)癥狀的，取較重的一側(cè)進行評分。19-11大部分誤咽，但有嗆咳1 分少部分誤咽，無嗆咳2 分少量誤咽，有嗆咳3 分無誤咽 4 分吞咽障礙的等級吞咽障礙等級一、重病 (13 分 )（無法經(jīng)口腔）1.

14、 無法吞咽，不適合吞咽訓練。2.誤咽嚴重，吞咽困難，只適合基礎性吞咽訓練。3. 誤咽減少，可進行攝食訓練二、中等?。?6 分）（經(jīng)口腔和補充營養(yǎng)）4.可以少量、樂趣性地攝食5.一部分（ 1 2 餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進行6.三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)三、輕度?。?9 分）（單一經(jīng)口腔）7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9.可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導四、正常21精選文庫反復唾液吞咽測試（ repetitive saliva swallowing test, PSST ）反復唾液吞咽測試是觀察引發(fā)隨意性吞咽反射的一種簡單方法，具體操作步驟是：1、患

15、者取坐位，臥床患者應采取放松體位。2、檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動作。當確認喉頭隨吞咽動作上舉、越過食指后復位，即判定完成一次吞咽反射。當患者訴口干難以吞咽時，可在其舌上滴注少許水，以利吞咽。3、囑盡快反復吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。老年患者在30s 內(nèi)能達到 3 次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者，即使第 1 次吞咽動作能順利完成，但接下來的吞咽動作會變得困難，或者喉頭尚未充分上舉就已下降。飲水試驗飲水試驗是另一種常用的吞咽功能檢查法。檢查時患者取坐位，以水杯盛水30ml ，囑患者如常飲下，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄時間。結(jié)果可分為5 種情況： 1、一次喝完，無嗆咳（根據(jù)計劃

16、又分為：（1） 5s 之23-12吞咽障礙的程度評分（VGF）1 、口腔期不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽喉0 分不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成靈靈群群狀流入咽喉 1 分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi) 2 分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3 分2、咽喉期不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分 0 分在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食1 分少量貯留殘食，且反復幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下 2 分一次吞咽就可完成把食物送入食管3 分3、誤咽程度大部分誤咽，但無嗆咳0 分20精選文庫心功能分級標準級體力活動不受

17、限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸或絞痛級體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。級體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀可緩解級不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。急性心肌梗死后心衰的Killip 分級1 無明顯心功能損害，肺部無啰音2 輕中度心衰，主要表現(xiàn)為肺部啰音（不超過50%的肺野）及胸片肺淤血表現(xiàn)3 重度心衰（肺水腫） ，濕羅音超過 50%的肺野4 心源性休克18-13內(nèi)喝完；（ 2） 5s 以上喝完）；2、兩次以上喝完，無嗆咳；3、一次喝完，有嗆咳；

18、4、兩次以上喝完，有嗆咳； 5、多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完。吞咽功能判斷： 正常： 1（ 1）；可疑： 1（ 2）；異常： 3 、4、 5。操作方法1、資料收集臨床專科資料及患者個人史、生活環(huán)境資料2、攝食前的功能評價 可從基礎疾病、全身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能等方面評定。3、攝食吞咽功能評定 可從口腔功能和吞咽功能兩方面考慮，反復唾液吞咽測試和飲水試驗是評定吞咽功能的常用方法。4、攝食吞咽過程評價分為先行期、 準備期、 口腔期、 咽部期、食管期五期。吞咽困難的綜合評定1、口腔 面部表情肌（安靜狀態(tài)下和運動中的對稱性） 、咀嚼?。ㄓ|診及輕輕做抵抗運動） 、黏膜（目測） 、牙齒（?？茩z查）、舌

19、?。ㄔ诜沁\動狀態(tài)下觀察精選文庫10. 攝食 -吞咽功能正常，進食需要幫助。對一般癥狀的評價噎食；什么時候噎住咳嗽；進食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量；食物殘渣是否多，開始進食是不多痰咽部異樣感，食物殘留感，胸口食物堵塞感，喉部酸液回流聲音；食后有無變化，食欲是否低下進食內(nèi)容變化，是否只選擇容易吞咽的食物進食時間延長，口內(nèi)塞食物吞咽不下進食方式改變：臉朝上進食，和著湯汁進食，食物從口中灑落進食時疲勞體重減輕，脫水：其他原因不明時尤其注意屢患吞咽性肺炎：口腔內(nèi)污物2422-14及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運動） 、口面感覺（主觀刺激辨別）。2、咽喉 腭咽閉合（在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射） 、

20、咽部縮窄（嘔吐刺激） 、喉外?。ㄍ萄蕰r觸喉） 、喉內(nèi)?。ㄩg接喉鏡檢查） 、環(huán)咽?。ㄟ\動中 X 線透視）。3、食管形態(tài)（運動中X 線透視和內(nèi)窺鏡觀察） 、運動（測壓和運動中X 線透視）、胃食管肌功能（測壓，運動中X 線透視，胃腸閃爍掃描、監(jiān)測、內(nèi)窺鏡檢查）、食道裂孔疝和反流（活體組織檢查）。4、其它 精神狀態(tài)、定向判斷力、語言、視 -運動知覺和記憶。25精選文庫CRAMS評分法27-15語6. 命名能力言出示手表，問這個是什么東西？01能出示鋼筆，問這個是什么東西？01力7. 復述能力（ 9我現(xiàn)在說一句話， 請跟我清楚的1 0重復一遍（四十四只石獅子） ！分）8.閱讀能力（閉上你的眼睛） 請你念

21、念這句話，并按上面意思去做！9. 三步命令3 2 10我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始： “用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的左腿上?！保總€動作 1 分，共3 分）10. 書寫能力要求受試者自己寫10一句完整的句子11. 結(jié)構(gòu)能力10（出示圖案）請你照上面圖案畫下來！29精選文庫Ichmond 躁動鎮(zhèn)靜評分描述定義分值好斗好斗，劇烈活動，對工作人+4員有緊急危險非 常 躁拉動或者拔除管道或?qū)Ч埽?3動具有攻擊性躁動頻繁的無目的的運動，與呼+2吸機對抗不安焦慮不安， 但運動缺乏攻擊+1性或力量警 覺 和0安靜昏睡不能完全警覺， 對聲音刺激-1睜眼，且眼接觸大于十秒輕 度 鎮(zhèn)

22、被聲音刺激有睜眼動作，短-2靜暫的清醒和眼接觸小于十秒中 度 鎮(zhèn)運動或者對聲音刺激有睜-3靜眼動作，但是無眼接觸深 度 鎮(zhèn)對聲音無反應， 但對身體刺-4靜激有運動或睜眼31-16簡易精神狀態(tài)評價表（ MMSE）項目積分1.今年是哪一年10現(xiàn)在是什么季節(jié)？10現(xiàn)在是幾月份？10今天是幾號？10今天是星期幾？10定向力2.你住在哪個?。?0（10 分）你住在那個縣 （區(qū)）？10你住在那個鄉(xiāng)（街10道）？10咱們現(xiàn)在在那個醫(yī)10院？咱們面在在第幾層樓？記 憶 力3.告訴你三種東西，我3210（3 分）說完后， 請你重復一遍并記住， 待會還會問你 （各1分，共 3分）注 意 力4.100-7=？連續(xù)減

23、 5 次 5 43210和計（ 93、 86、79、72、 65。算 力 析各 1 分，共 5 分。若錯了，（ 5 分） 但下一個答案正確， 只記一次錯誤）回 憶 能5. 現(xiàn)在請你說出我剛才3210力（ 3告訴你讓你記住的那些分）東西？28精選文庫糖尿病足 Wagner分級法-17重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（COPT）指標描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松0表現(xiàn)出皺眉、 眉毛放低、 眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合扮怪相2體動不動（并不代表不存在疼痛）無體動0緩慢、謹慎的運動， 觸碰或撫摸疼保護性體動痛部位，通過運動尋求關注1拉拽管道，試圖坐起來， 運動肢體煩亂不安

24、/ 猛烈擺動，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬出來2精選文庫判定標準1. 認知障礙；最高得分為 30 分，分數(shù)在 27-30 分為正常分數(shù) <27 分認知功能障礙。2. 癡呆劃分標準： 文盲 17 分，小學程度 20 分，中學程度（包括中專） 22 分。大學程度（包括大專） 23 分3. 癡呆嚴重程度分級：輕度 MMSE21 分，中度， MMSE 10-20分； MMSE9 分。30-18肌肉緊張對被動的運動不作抵抗放松0通過被動對被動的運動動作抵抗緊張和肌肉僵硬1的彎曲和對被動的運動動作劇烈抵伸展來評抗，無法將其完成非常緊張或僵硬估2對呼吸機無警報發(fā)生，舒適地接受機耐受呼吸機或機械0的順應性械通氣通氣（氣管插警報自動停止咳嗽但是耐受1管患者）不同步：機械通氣阻斷， 頻對抗呼吸機或 發(fā) 聲繁報警2（拔管后用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不的患者）發(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息，呻吟喊叫，啜泣喊叫，啜泣1233精選文庫氣道濕化效果判斷濕化滿意.痰液稀薄，容易吸引或咳出. 聽診氣管內(nèi)無干鳴音.呼吸通暢，病人安靜濕化不足.痰液粘稠，不易吸出或咳出. 聽診氣管內(nèi)有干鳴音. 導管內(nèi)可形成痰痂.病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁紫紺及脈搏氧飽和度下降濕化過度. 痰過度稀薄，需不斷吸引. 聽診氣道內(nèi)痰鳴音多. 病