急診科護理查房6頁

1、急診科護理教學查房時 間: 2014年4月4日地 點: 急診科示教室分管護生:陳碧峰（方麗英老師）、李麗娜（陳霞老師）、徐霞清（蔡國英老師）主查老師：蔡國英主 持 人：關(guān)素琴主 講 人：陳碧峰參加人員:急診科總帶教、實習生查房病歷:支氣管肺炎病人查房病人：林俊豪 目的:通過對支氣管肺炎臨床病例的討論，應(yīng)用整體護理思想對該嬰兒進行護理評估、診斷、計劃、實施、評價，掌握該疾病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、護理措施、健康教育等，使得理論與實踐相結(jié)合，更好地護理該疾病的嬰兒，達到預(yù)期的護理目標，讓嬰兒早日康復(fù)。一、疾病介紹支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，為小兒最常見的肺炎。以2歲以下兒童最多見.起病急,四季均可發(fā)

2、病,以冬、春寒冷季節(jié)多見。居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào)等均可使機體抵抗力降低，易患肺炎。低出生體重兒以及營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病的患者病情重，常遷延不愈，病死率較高。(一)病因  常見的病原體為病毒和細菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多見，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；細菌以肺炎鏈球菌多見，其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等。近年來，肺炎支原體、衣原體及嗜血桿菌肺炎日見增多。發(fā)達國家兒童肺炎以病毒感染為主，發(fā)展國家為細菌為主。病原體常有呼吸道入侵，少數(shù)由血行入肺。(二)臨床表現(xiàn)本病2歲以下的嬰幼兒多見。起病大多較急，發(fā)病

3、前數(shù)日多數(shù)患兒有上呼吸道感染。1、 輕型肺炎：1)呼吸系統(tǒng)的癥狀及體征 ：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定的中、細濕羅音。咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯，呼吸增快，每分鐘可達4080次，使呼吸和脈搏的比例自14上升為12左右，常見呼吸困難，嚴重者呼氣時有呻吟聲，鼻翼扇動，三凹征，口周功批甲青紫，有些患兒頭向后仰，以使呼吸通暢。2、重癥肺炎：1)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：常見的心力衰竭和心肌炎。心力衰竭主要表現(xiàn)為：心率突然超過180次分；呼吸突然加快，超過60次分；突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長；肝臟迅速增大；心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張；尿少或無尿

4、，顏面、眼瞼或下肢水腫。心肌炎主要表現(xiàn)為面色蒼白，心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖表現(xiàn)為ST段下移和T波低平、雙向和倒置。2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕度缺氧煩躁不安，嗜睡。腦水腫時出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟膨隆，可有腦膜刺激征，呼吸不規(guī)則，瞳孔對光反射遲鈍或消失。3)消化道癥狀：嬰幼兒患肺炎時，常伴發(fā)嘔吐，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，嘔吐常發(fā)生在強烈的咳嗽之后，腹脹嚴重時致膈肌上升，壓迫胸部，呼吸困難加重。(三)輔助檢查1、外周血檢查 病毒性肺炎白細胞大多正?；蚪档停患毦苑窝装准毎倲?shù)及中性粒細胞常增高，并有核左移動。細菌感染時血清CRP濃度升高，非細菌感染時CPR上升不明顯。2、病原學檢查 采集痰液

5、、血液、氣管分泌物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等做細菌培養(yǎng)和鑒定。3、胸部X線檢查 早期可見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片狀陰影，可融合成片，以雙肺下野、中內(nèi)帶多見。二、病例介紹患者男，林俊豪，4個月。以“咳嗽伴喘息3天，加重一天,曾有發(fā)熱，納差”為主訴于2014.3.29 于莆田市兒童醫(yī)院門診就診。現(xiàn)病史:就診前曾有發(fā)熱，在家中采取物理降溫后體溫下降?；純阂蛑鴽龊罅魈榭人詺獯?全身皮膚可密集紅色斑丘,吃奶不佳,大便稀,小便正常,于2014.3.26入院門診治療。入院查體：T:36.8 P ：138次分 R：60次/分。神清，精神反應(yīng)欠佳,前囟軟，全身皮膚可密集紅色斑丘疹,部分已結(jié)痂,淺表淋巴結(jié)

6、未觸及,呼吸急促,雙肺聞及濕羅音,心音有力,律齊,未聞及雜音腹平軟,肝脾肋下未及,NS(-)。入院診斷：1.支氣管肺炎2、濕疹輔助檢查：暫無。2014-3-29 給予輸液泵靜滴鹽酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸鈣治療濕疹，并口服川貝清肺糖漿。2014-3-30患兒仍咳嗽，吃奶不佳，同樣給予給予輸液泵靜滴鹽酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸鈣治療濕疹，并口服川貝清肺糖漿。輸液過程中咳嗽加劇，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌肉注射維生素K1，并口服珠珀猴棗散，清熱化痰，安神消積。主要用于小兒風熱引起的發(fā)熱，咳嗽痰鳴，不思飲食，煩躁易驚。2014-3-31 患兒咳嗽減輕，食欲略有增強，咳嗽痰液仍較多。同樣給予輸液泵靜滴鹽酸克林

7、霉素抗感染，葡萄糖酸鈣治療濕疹。改口服硫酸沙丁胺醇片緩解喘息性支氣管炎伴有支氣管痙攣。2014-4-1 患兒咳嗽減輕，痰液減少，全身皮膚紅色斑丘消失，遵醫(yī)囑輸液泵靜滴給予鹽酸克林霉素抗感染和鹽酸氨溴索止咳化痰。今日查體：三、護理評估1、健康史  詳細詢問嬰兒發(fā)病情況，了解有無反復(fù)呼吸道感染史，發(fā)病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道感染??；詢問出生時是否是足月順產(chǎn)，有無窒息史；出生后是否按時接種疫苗，患兒生長發(fā)育是否正常，家庭成員是否有呼吸道疾病史。2、身體狀況評估患兒有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰的情況，體溫增高的程度、熱型，咳嗽、咳痰的情況，體溫增高的程度、熱型，咳嗽、咳痰的性質(zhì)；有無呼

8、吸增快、肺部啰音；有無氣促，端坐呼吸、鼻翼扇動、三凹征及唇周發(fā)紺等癥狀和體征；有無循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)。評估血常規(guī)、胸部X線，病原學等檢查結(jié)果。  3、心理、社會狀況 了解患兒既是既往是否有住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情況如何，父母文化程度、對本病的認知程度等。評估患兒是否有因發(fā)熱、缺氧等不適及環(huán)境陌生產(chǎn)生焦慮和恐懼，是否有哭鬧、易激惹等表現(xiàn)。評估患兒家長是否因患兒患病產(chǎn)生的焦慮不安抱怨等情緒.四、護理診斷1、氣體交換受損 與肺部炎癥造成的肺通氣、換氣障礙有關(guān)。2、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，患兒體弱、無力排痰有關(guān)。3、皮膚完整性受損 與濕疹引起的皮損有

9、關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥 心力衰竭、呼吸衰竭。五、護理目標1、患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)。2、患兒呼吸道通暢。3、患兒濕疹消退,皮膚完整、無感染。4、患兒能得到充足的營養(yǎng)。5、患兒不發(fā)生并發(fā)癥或者發(fā)生時得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。六、護理措施1、氣體交換受損 與肺部炎癥造成的肺通氣、換氣障礙有關(guān)。(一)改善呼吸功能（1）休息:保持室內(nèi)空氣清新,室溫控制在18-20、濕度60%，定時通風換氣，避免吹對流風。（2）囑其家屬讓患兒臥床休息,減少活動，經(jīng)常變換體位，促進痰液排出。（3）告知家屬應(yīng)給予患兒少食多餐，以免造成腹脹，妨礙呼吸，喂養(yǎng)

10、時將頭部抬高或抱起防止嗆咳而窒息。（4）遵醫(yī)囑給予吸氧。（5）遵醫(yī)囑給予抗生素消炎補液治療，嚴密觀察病情，尤其是呼吸頻率和口周皮膚顏色的改變。2、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，患兒體弱、無力排痰有關(guān)（二）保持呼吸道通暢（1）及時清理口鼻腔分泌物，患兒臥床休息時采取半臥位或高枕臥位，抱起時抬高頭部，以利于肺的擴張和分泌物的排出。（2）指導患兒家屬手握成空心自病人背部由下而上、由外至內(nèi)均勻用力地叩擊，使粘附于器官上的痰液脫落，經(jīng)咳嗽后排出。（3）保持患兒攝入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。（4）必要時遵醫(yī)囑霧化吸入，使痰液稀釋，有利于痰液排出。（5）做好隨時吸痰準備。3、皮膚完整性受

11、損 與濕疹引起的皮損有關(guān)。（1）盡量查找和避免接觸過敏原，首先觀察小兒是不是食物過敏，特別是牛奶、或雞蛋清等動物蛋白；觀察母乳喂養(yǎng)時母親吃魚、蝦、蟹等動物食品后嬰兒濕疹會不會加重，如果是，則要盡量避免食用這些食品。預(yù)防嬰兒濕疹，最好的方法就是純母乳喂養(yǎng)。（2）避免接觸刺激性物質(zhì)，不用堿性肥皂洗皮膚，不用各類化妝品、香水，不用過燙水洗患處，洗澡不宜過頻。（3）室溫不宜過高，外出時不要讓太陽直曬有濕疹的部位，否則會加重濕疹癢感。勤給嬰兒換衣服，衣服寬松些，不能太厚太緊，細布全棉織品的衣服最好。（4）房間保持空氣暢通，保持清潔衛(wèi)生，避免灰塵刺激皮膚。（5）嬰兒濕疹的治療應(yīng)在皮膚科醫(yī)生的指導下，家長切

12、不可濫用抗生素，不要隨便使用單方、偏方?？梢钥诜錉柮艉推咸烟撬徕}等藥物來降低皮膚的過敏性。（6）濕疹發(fā)病期間不要做卡介苗或其他預(yù)防接種，避免接觸單純性皰疹患者以免發(fā)生皰疹性濕疹。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)。（1）告知家屬應(yīng)給予患兒少食多餐，給與足量的維生素和蛋白質(zhì)，保持患兒攝入充足的水分，喂養(yǎng)時將頭部抬高或抱起防止嗆咳而窒息。（2）進食有困難者，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。對重癥患兒應(yīng)準確記錄24小時出入量。5、潛在并發(fā)癥 心力衰竭、呼吸衰竭。（1）密切觀察病情，當患兒突然心率加快超過180次分；呼吸突然加快，超過60次分；突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)

13、甲微循環(huán)再充盈時間延長；肝臟迅速增大；心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張；尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫等心衰表現(xiàn)，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并給予吸氧，減慢輸液速度，準備強心劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，做好搶救準備。要嚴格控制靜脈點滴速度，最好使用輸液泵，保持液體均勻輸入，以免發(fā)生心力衰竭。（2）患兒呼吸困難，咳嗽加重，咳粉紅色泡沫痰為肺水腫表現(xiàn)。應(yīng)給予20%-30%乙醇濕化吸氧，每次吸入時間不宜超過20min。七、 健康教育1、向家屬介紹疾病有關(guān)的知識和護理知識，并指導家屬嚴格按照劑量正確用藥。2、宣傳母乳喂養(yǎng)的好處，指導家屬加強患兒的營養(yǎng)，及時添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食和衛(wèi)生習慣。3、氣候變幻時，及時給患兒增減衣物，少去人多的公共場所，盡可能避免接觸呼吸道感染患兒。4、在日常生活護理中應(yīng)避免過熱，減少出汗的機會，內(nèi)衣應(yīng)選純棉制品，減少化纖和羊毛織物的刺激，用溫開水洗臉，洗澡不用肥皂，減少皮膚痛癢感覺，避免嬰兒抓搔患處，防止繼發(fā)感染。一般到添加輔食后濕疹會逐步減輕，一歲左右大部分會消失。5、一旦患了嬰兒濕疹，父母要格外耐心地護理和喂養(yǎng)，在懷疑牛奶過敏時可改喂豆奶，或?qū)⑴Ｄ碳訜嶂蠓泻蠖嗟葞追昼?，以期蛋白變性，減少過敏。6、告知家屬在加蛋黃，魚蝦類食物時要格外小心，密切觀察孩子食后的反應(yīng)，最佳作法是等7個月后孩子腸道屏障作