《老年病學(xué)》循環(huán)系統(tǒng)講稿

1、教 學(xué) 講 稿講授課程：老年病學(xué)授課專業(yè)：臨床本科授課年級(jí)：2013級(jí)授課教師：康善平臨床醫(yī)學(xué)院·內(nèi)科學(xué)教研室課程名稱：老年病學(xué)授課對(duì)象及時(shí)間：臨床本科專業(yè)2013級(jí)2015-2016學(xué)年上學(xué)期 授課題目（章節(jié)）：第七章 老年人循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǖ?590頁） 基本教材：老年病學(xué)成蓓 曾爾亢 主編 科學(xué)出版社授課教師：康善平【教學(xué)過程】一、導(dǎo)入新課：同學(xué)們好，很高興能與大家一起學(xué)習(xí)老年病學(xué)中的循環(huán)系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2014年底，我國(guó)60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%。據(jù)預(yù)測(cè)，本世紀(jì)中葉老年人口數(shù)量將達(dá)到峰值，超過4億，屆時(shí)每3人中就會(huì)有一個(gè)老年人。根據(jù)中國(guó)老年

2、心血管病流行病學(xué)調(diào)查，心血管病的死亡人數(shù)在人口總死亡人數(shù)中越占40%，每年全國(guó)死于心血管病高達(dá)200萬人，老年心血管病已成為致殘致死的首位原因?？梢娎夏耆搜h(huán)系統(tǒng)疾病的重要性，下面，讓我們一起學(xué)習(xí)老年人循環(huán)系統(tǒng)的疾病。二、講授新課：第1節(jié) 老年人循環(huán)系統(tǒng)病理生理變化【教學(xué)內(nèi)容】1解剖學(xué)特征：（1）心?。盒募〖?xì)胞老化典型表現(xiàn)：脂褐素沉積，業(yè)已證明其為線粒體破壞所致，可引起細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成障礙。心肌間質(zhì)易發(fā)生結(jié)締組織增生，脂肪浸潤(rùn)及淀粉樣變主要累及心房心室肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈，易引起房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫及心力衰竭。（2）心包、心內(nèi)膜、瓣膜變化：老年人心包膜下的脂肪沉著增加，分布不均勻，心包增厚

3、僵硬、致使老年人左室舒張期順應(yīng)性降低。老年人心內(nèi)膜可發(fā)生進(jìn)行性增厚鈣化，在 80歲左右的老年人中，90%有老年性多瓣膜關(guān)閉不全。（3）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變化：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)隨增齡而表現(xiàn)為細(xì)胞成分減少，脂肪浸潤(rùn)及纖維組織增生。40歲前，竇房結(jié)起搏細(xì)胞占70%，到70歲后則減少至 10%-30%。房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏及心率減慢。（4）血管變化：主動(dòng)脈周徑隨增齡而增大；主動(dòng)脈彈性及伸展性隨增 齡而降低；管壁增厚伴延長(zhǎng)屈曲下垂；主動(dòng)脈中層細(xì)胞數(shù)減少，平滑肌變性；間質(zhì)中基質(zhì)樣沉著物隨增齡而增加；硬化的血管內(nèi)壁所承受的負(fù)荷增加易誘發(fā)內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈壁內(nèi)膜脂質(zhì)沉積。靜

4、脈系統(tǒng)的變化主要表現(xiàn)為靜脈內(nèi)膜增厚彈性減退管腔增大，使血管床擴(kuò)大而全身靜脈壓降低。2心臟老化生理變化：（1）心臟順應(yīng)性降低：老年人心心肌肥厚、心肌間質(zhì)纖維化、淀粉樣變、脂肪浸潤(rùn)及心包增厚等原因均可導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低。（2）心肌收縮功能降低：心肌肥大，氧及代謝產(chǎn)物的擴(kuò)散距離增大；冠狀動(dòng)脈供氧能力降低；心肌細(xì)胞線粒體老化，ATP生成減少，使心肌收縮功能隨增齡而逐漸降低，每年降低1%。（3）心排出量的變化：心排出量是評(píng)定心功能的基本指標(biāo)。靜息狀態(tài)下，老年人的心搏出量和心排出量不受年齡的影響。（4）心瓣膜功能改變：各瓣膜的老年性病理生理改變將在老年人心瓣膜病中詳述。（5）竇房結(jié)功能減退：由于竇房結(jié)老化

5、，其自律性降低，表現(xiàn)為最大心率及固有心率隨增齡而降低。3老年人血管生理變化：（1）血壓及其調(diào)節(jié)的變化：靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高趨勢(shì)，尤其是收縮壓。多數(shù)人動(dòng)脈僵硬度隨增齡而逐漸增加，老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度差，反射波在收縮期即迅速回至中心動(dòng)脈，使收縮壓進(jìn)一步升高，而舒張壓降低。（2）中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化：中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對(duì)血容量和血流的分布做出及時(shí)的代償性調(diào)整。隨增齡靜脈壓調(diào)節(jié)功能減退，因此，老年人易發(fā)生直立性低血。（3）冠脈循環(huán)的增齡性變化：冠脈流量減少，心肌的血液供應(yīng)主要發(fā)生于舒張期。隨增齡心臟舒張功能障礙，必然導(dǎo)致心肌供血不足。冠脈血流灌注速度減慢，冠脈血管的血流量60%-80%是

6、舒張期流人的。由于心肌順應(yīng)性降低，射血時(shí)間延長(zhǎng)，舒張期充盈延長(zhǎng)，因此充盈速度減慢。當(dāng)心率加快時(shí)，心臟舒張期縮短，會(huì)加重冠脈灌注不足。心肌內(nèi)冠脈血管床減少，在正常情況下，心肌內(nèi)冠脈的毛細(xì)血管密度非常大，可達(dá) 2500個(gè)/nun2，所以冠脈的儲(chǔ)備能力相當(dāng)大。由于冠狀動(dòng)脈的動(dòng)脈和靜脈的血氧差已很大，應(yīng)激時(shí)只能靠冠脈的擴(kuò)張?zhí)岣吖诿}流量。但老年人由于心肌纖維化、硬化及小冠狀動(dòng)脈硬化致血管床減少，冠脈儲(chǔ)備能力降低。因此，當(dāng)機(jī)體突然增加活動(dòng)量時(shí)在短期內(nèi)心肌耗氧 顯著增加就會(huì)產(chǎn)生明顯的缺血缺氧。第2節(jié) 老年人心力衰竭【教學(xué)內(nèi)容】1.發(fā)病機(jī)制：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死，血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎

7、癥)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心臟重塑 (cardiac remodelling) ，由于"心臟 老化"(presby-cardia) ，心肌細(xì)胞的喪失和主動(dòng)脈 阻抗增加等，常出現(xiàn)代償性心臟肥大和擴(kuò)張，這與細(xì)胞凋亡、心肌膠原纖維的移行及老齡血管一氧化氮合成減少等因素有關(guān)。2.病因：冠狀動(dòng)脈疾?。ㄐ募」Ｋ?、心肌缺血）、心室負(fù)荷過重（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈狹窄、瓣膜性心臟病等）、心肌疾?。ǚ屎裥托募〔?、限制型心肌病等）、機(jī)械性舒張受限疾病（二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎）、高排血性心衰（甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性貧、肝硬化等）。3.誘因：感染（尤其是呼

8、吸道感染）、心律失常（尤其是快速心律失常）、高血壓、心肌缺血（心絞痛、無痛性心肌缺血）、藥物（受體阻滯劑，非二氫毗院類鈣拮抗劑，某些抗心律失常藥等）。2.臨床表現(xiàn)和征：（1）無癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中，即使已處于中度心衰可完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命。（2）老年人心衰所常有的非特異性癥狀：疲乏無力；大汗淋漓；慢性咳嗽；胃腸道癥狀明顯；味覺異常:白天尿量減少而夜尿增多是部分患者的首發(fā)癥狀；精神神經(jīng)癥狀突出。（3）體征較隱匿：心濁音界縮小：由于老年性或阻塞性肺氣腫，叩診時(shí)心界常比實(shí)際心臟為??；心尖梅動(dòng)移位：

9、老年人由于脊柱后凸， 胸廓畸形，常使心尖搏動(dòng)移位，故此時(shí)不能作為心臟大小的指標(biāo)；心率不快或心動(dòng)過緩；老年人肺部眼音不一定是代表心衰表現(xiàn)，不少是由于慢性支氣管炎及其他肺部疾患所致，若伴有心動(dòng)過速及奔馬律，則應(yīng)視為心衰表現(xiàn)；骶尾部水腫：發(fā)生右心衰竭后水腫首發(fā)于髓部而非下肢。老年人踝部水腫即見于心衰，也常見于活動(dòng)少，慢性靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。3如何與支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水

10、泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。4心功能評(píng)估：（1）心功能紐約分級(jí)：級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)（心衰度）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)（心衰度）：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，平時(shí)的一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。級(jí)（心衰度）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。

11、休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。（2）心功能分期（ABCD4期）：A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。（3）6分鐘步行實(shí)驗(yàn)：六分鐘內(nèi)若步行距離<150米，表明心衰程度嚴(yán)重，150-425米之間為中度心衰，426-550米為輕度心衰。5藥物治療：（1）利尿劑：老年患者應(yīng)用利尿劑的基本原則:劑量適當(dāng):小量開始，緩慢利尿，

12、不可過急，老年心哀病人利尿量以每日 1500ml 左右為宜。盡量選擇口 服利尿劑，如肌哥清除率(Ccr )>30ml/ min，選氫氯唾嗦 12. 5-25mg ，1- 2 次/d；tl日Ccr<30ml/min，只能應(yīng)用拌利尿劑峽塞米(速尿)20mg，1-2 次/d。保御排御利尿劑聯(lián)合應(yīng)用:尤其是保 梆利尿劑螺旋內(nèi)脂作為醒固酣雯體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫(yī)師重新評(píng)估，建議對(duì)近期或目前為NYHA心功能N級(jí)患者，考慮加用20mg/d。監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo):老年人利尿治療常致低納血癥和低鋼血癥，因此在用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè) 血生化指標(biāo)，有助于避免發(fā)生尿毒癥，低御和低鉀血癥。聯(lián)合用藥：不要將利尿

13、劑作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，必須與血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)，ß 受體阻滯劑合用；以保證它的療效和減少不良反應(yīng)。頑固心力衰竭治療:出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)或頑固心力衰竭 時(shí)，可靜脈給予利尿劑，新指南推薦速尿靜脈滴 注 40 mg，繼以 10-40 mg/ h，或與多巴膠(多巴酚丁胺)合用。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) ：適應(yīng)證和應(yīng)用原則:全部心力衰竭患者， 包括 NYHAI級(jí)元癥狀性心力衰竭左室射血分?jǐn)?shù)LVEF <45%) ，均需應(yīng)用 ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需元限期終生應(yīng)用。老年人應(yīng)以最小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標(biāo)劑量，應(yīng)

14、以耐受量為依據(jù)，而不以患者治療反應(yīng)來決定。劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)患者的臨床狀況，一般每隔 3 -7d 劑量倍增1次。ACEI 一般與利尿劑合用，亦可與ß受體阻滯劑和(或)地高辛合用，一般不需補(bǔ)充鈉鹽。應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后 2-3個(gè)月才出現(xiàn)，如癥狀元改善，并能防止疾病的進(jìn)展。禁忌證包括血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。（3）受體阻斷劑：應(yīng)用原則:所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAN心功能、級(jí)患者(LVEF<45 %)，病情穩(wěn)定者，除非有禁忌證或不能耐受者。不能應(yīng)用于"搶救"急性心力衰竭患者，包

15、括難治性心力袤竭需靜脈給藥者。必須從小劑量開始。應(yīng)在 ACEI、利尿劑、洋地黃基 礎(chǔ)上加用自受體阻滯劑。目標(biāo)劑量因人而異， 每個(gè)心衰患者交感神經(jīng)激活的程度不等。應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療2-3 個(gè)月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期，但一般不妨礙應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用可防止疾病進(jìn)展。在用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)，防止低血壓。禁忌證:支氣管痊孿性疾病；心動(dòng)過緩心率<60 次/ min);二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)；有明顯液體滿留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。（4）洋地黃制劑：應(yīng)用原則:地高辛可應(yīng)用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動(dòng)和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者；不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦應(yīng)用 于NYH

16、AI 級(jí)患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰；應(yīng)與利尿劑、ACEI和受體阻斷劑聯(lián)用；地高辛常用劑量0.25mg/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給 0.125mg/ d或隔 日一次。老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，其原因?yàn)?老年人肝功能減退，腎清除率降低；隨增齡心臟對(duì)洋地黃的敏感性增加;老年心衰患者常同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高致洋地黃中毒。（5）其他治療方法：血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 、血管擴(kuò)張藥、鈣拮抗劑、環(huán)腺昔酸依賴性正性肌力藥 。 心室同步治療、埋葬性除顫起搏器、干細(xì)胞移植技術(shù)等。第3節(jié) 老年人高血壓【教學(xué)內(nèi)容】1WHO診斷高血壓的

17、標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡6o歲;連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量,收縮壓140 mmHg和(或)舒張壓9 0 mmHg;老年單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓140mmHg,舒張壓< 90mmHg;排除假性和繼發(fā)性高血壓。2分級(jí)方法：1級(jí)高血壓（輕度）：收縮壓140159mmHg；舒張壓9099mmHg。2級(jí)高血壓（中度）：收縮壓160179mmHg；舒張壓100109mmHg。3級(jí)高血壓（重度）：收縮壓180mmHg；舒張壓110mmHg。單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg；舒張壓<900mmHg。 3控制目標(biāo)：中國(guó)高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標(biāo)是150mmHg。 鑒于DBP過低有害S

18、BP 應(yīng)保持在6065rnmHg以上。如果合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，應(yīng)將血壓降至130/85mmHg 以下。4藥物治療原則：應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應(yīng)逐步降壓，多觀察藥物反應(yīng)。應(yīng)測(cè)站位血壓以排除體位性低血壓。為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時(shí)平穩(wěn)降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死，腦卒中和心臟病發(fā)作， 最好選用長(zhǎng)效降壓藥。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，多采用小劑量?jī)煞N或兩種以上藥物聯(lián)合治療。觀察藥物治療效果的周期應(yīng)稍長(zhǎng)，一般 1-2 周再調(diào)整藥物劑量，而隨診周期應(yīng)縮短，以隨時(shí)觀察藥物治療效果。5種類及選擇就聯(lián)合應(yīng)用：（1）利尿劑：以低劑量利尿

19、劑，特別是噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)治療老年高血壓，能顯著減少各種心、腦血管事件發(fā)病率和總病死率。首選作用溫和且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的藥物。（2）鈣通道阻滯劑（CCB）：無明顯血糖、血脂代謝紊亂，對(duì)老年高血壓特別有效。主要副作用有下肢水腫、頭暈、心動(dòng)過緩等。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者禁用非氫吡啶類。（3）ARB、ACE；降壓療效明確，可擴(kuò)張血管、降低周圍血管阻力。對(duì)心肌梗死后心功能的改善、2型糖尿病、糖尿病腎病具有良好的效果。（4）受體阻斷劑：對(duì)老年高血壓療效差，不用于治療一線藥物。適應(yīng)于老年高血壓并有心絞痛且心率偏快者。第4節(jié)老年人缺血性心臟病【教學(xué)內(nèi)容】1. 老年缺血性心臟病的概念：缺血性心臟病和冠狀動(dòng)脈粥樣

20、硬化性心臟病二者為同義詞，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性阻塞或痊孿使心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。2、老年心絞痛：（1）病因：最常見的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痊孿，老年人主動(dòng)脈瓣退行病變、主動(dòng)脈 瓣狹窄、先天性二葉主動(dòng)脈瓣、風(fēng)濕性心臟病主 動(dòng)脈瓣狹窄等疾病所致心絞痛不在冠心病心絞痛之列。（2）誘因：寒冷、飽餐、酷熱、 頂風(fēng)行走外，老年人常見的誘因是體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。老年人常合并多系統(tǒng)疾病，如肺部感染、糖尿病、血糖控制不好等，也常為老年人心絞痛的誘因。（3）臨床表現(xiàn)：疼痛部位不典型、疼痛性質(zhì)不典型、疼痛程度較輕、頻率低、體征少。（4）臨床分型：勞力性心絞痛（包括初發(fā)勞力型心絞痛、穩(wěn)定型勞力性心絞

21、痛、惡化型勞力性心絞痛、臥位型心絞痛）；自發(fā)性心絞痛（單純自發(fā)型心絞痛、變異型心絞痛）；混合型心絞痛；梗死后心絞痛。（5）診斷：典型心絞痛發(fā)作根據(jù)病史和臨床癥狀可以做出診斷，非典型老年心絞痛的診斷更多有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。 心電圖:半數(shù)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜 止心電圖正常。老年人最常見的心電圖異常是非特異性的 ST-T改變，心絞痛發(fā)作時(shí)一過性的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常提示有多支冠脈病變或左心功能不全，有一定的診斷意義?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖:陽性結(jié)果對(duì)冠心病的診斷有一定價(jià)值。動(dòng)態(tài)心電圖：檢測(cè)患者24小時(shí)心電圖，可觀察胸痛時(shí)心肌缺血，也可以發(fā)現(xiàn)無痛性心肌缺血。冠狀動(dòng)脈造影 :CAG可對(duì)冠脈狹窄部位及嚴(yán)

22、重程度做出準(zhǔn)確判斷，對(duì)患者是否需作冠脈血運(yùn)重建也是必不可少的檢查手段。（6）鑒別診斷：老年心絞痛由于自身臨床表現(xiàn)多不典型，應(yīng)與脅間神經(jīng)痛、食管疾病、消化道疾病、膽絞痛、 脅軟骨炎、頸椎骨關(guān)節(jié)病、急性心包炎、肺栓塞、 急性心肌梗死等疾病相鑒別，根據(jù)這些疾病的病史、發(fā)作特點(diǎn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，不難做出初步診斷，確診有賴于特檢。（7）治療：血小板抑制劑：通過抑制血小板聚集， 改善血黠度，預(yù)防血栓形成，減少心梗發(fā)生。硝酸甘油類。受體阻滯劑：應(yīng)遵循劑量個(gè)體化的原則，從小劑量開始。鈣拮抗劑：老年心絞痛患者合并高血壓可選用氨氯地平治療，氨氯地平血藥濃度與腎功 能損害程度無關(guān)，腎功能不全的老年患者均可使用正常劑量

23、。他汀類降脂藥物的治療：具有降脂、抗炎、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和保護(hù)心肌的作用。介入治療：老年患者介入治療安全有效，慎重選擇適應(yīng)證，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，可望獲得長(zhǎng)期理想的臨床效果。2. 老年心肌梗死（1）病因病機(jī)：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上并發(fā)新鮮血栓是 AMI的主要原因，3/4 的粥樣硬化斑塊有破潰出血，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈急性閉塞；老年患者神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)功能障礙，兒茶盼膠分泌增加，血小板釋放，血栓素 Az CTXA2 )-前列環(huán)素平衡失調(diào)，血管緊張素和(或其他致血管收縮物質(zhì)釋放 相應(yīng)增多，血小板聚集性增高，由其產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物TXA2 誘發(fā)冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣。（2）病理特點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

24、病變的檢出率和嚴(yán)重程度隨增齡而增加；老年冠心病患者多支病變多；老年人冠心病患者側(cè)支循環(huán)豐富。（3）臨床表現(xiàn)：多元前驅(qū)癥狀、癥狀典型者不多、無胸痛或胸痛輕微、以其他癥狀為首發(fā)癥狀、并發(fā)癥多。（4）心電圖特征性變化：壞死性Q 波，損傷性ST 抬高和缺血性T波改變；上述改變的動(dòng)態(tài)演變；一定部位導(dǎo)聯(lián)上反映心肌梗死的上述改變。（5）心肌酶譜變化：一般老年 AMI患者肌酸激酶(CK) 、天冬氨 酸氨基移換酶(AST) 和乳酸脫氫酶(LDH) 的峰 值較低，且達(dá)峰時(shí)間比成年人晚。老年人 CK峰值比年輕人低與老年人全身肌肉比例降低有關(guān)，而非梗死面積縮小，在診斷時(shí)應(yīng)予以注意。（6）診斷：對(duì)癥狀體征典型者斷并不困

25、難，對(duì)非典型病例臨床診斷是困難的。老年人突然發(fā)生原因不明的胸悶、惡心、嘔吐、大 汗淋漓，突發(fā)的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭或原高血壓患者血壓突然顯著下降；或手術(shù)后元法解釋的心率快、血壓下降、出汗，都應(yīng)考慮AMI的可能。醫(yī)生應(yīng)提高警惕，密切觀察以上非特異性臨床癥狀、體征、動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜變化，以免漏診和誤診。（7）鑒別診斷：非典型病例需與不穩(wěn)定型心絞痛.、急性心包 炎、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層和急腹癥相鑒別（參見有關(guān)章節(jié))。（8）治療：一般治療：長(zhǎng)期臥床休息、保持二便通暢。藥物治療：抗凝、抗血小板制劑、受體阻滯劑、溶栓治療、介入治療。第5節(jié) 老年人退行性心臟瓣膜病【教學(xué)內(nèi)容】1.老年人心臟

26、瓣膜退行性的原因及機(jī)制。（1）病因：老年瓣膜退行性變的病因不明，可能與年齡、性別、高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)的脫鈣及吸煙等因素有關(guān)。（2）機(jī)制：發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚，認(rèn)為與機(jī)械壓力有關(guān)，而目前越來越多的研究結(jié)果表明與炎癥有關(guān)。2. 老年人心臟瓣膜退行性病的臨床表現(xiàn)及體征：（1）鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣鈣化主要造成瓣膜狹窄，引起心排出量減少，故常見的癥狀有呼吸困 難。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭、心絞痛、暈厥及猝死。當(dāng)病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，可出現(xiàn)心律失常、嚴(yán)重的室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯也是引起暈厥及猝死的主要原因之一。體征：多為輕度收縮期雜音，也可呈樂音樣，但無收縮早期噴射音；雜音的聽診部位

27、不是胸骨左緣第2 肋間，而在心尖部，多向腋下傳導(dǎo)而不是向頸部傳導(dǎo);脈壓正常或增寬，這是由于動(dòng)脈硬 化、血管順應(yīng)性降低，因此收縮壓無明顯下降，甚至升高，而舒張壓降低，故脈壓不低；主動(dòng)脈瓣反流性雜音少見，一旦出現(xiàn)舒張期雜音則 表明主動(dòng)脈瓣鈣化程度已很嚴(yán)重。（2）二尖瓣環(huán)鈣化臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀，嚴(yán)重時(shí)致血流動(dòng)力學(xué)改變，并發(fā)心力衰竭、心律失常血栓栓塞等。體征：在心尖部出現(xiàn)全收縮期吹風(fēng)性雜音并向左腋下傳導(dǎo)。當(dāng)有二尖瓣后葉脫垂或臆索斷裂時(shí)，則雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。當(dāng)心尖部出現(xiàn)舒張期雜音時(shí)，則90 %有二尖瓣環(huán)鈣化。（3）Lev病臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短及心悸等非特異性癥狀；約80%患者合并心律失常

28、；部分患者左房左室擴(kuò)大，可引起心功能減退。體征：Lev 病最重要的臨床特征表現(xiàn)為 老年退行性心瓣膜病，其中最常見的是二尖瓣及主動(dòng)脈瓣鈣化。由此產(chǎn)生的心臟雜音及其他相關(guān)體征如前所述，在此從略。3.輔助檢查：（1）X線檢查：1. 鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣狹窄于側(cè)位片上可見主動(dòng)脈瓣鈣化影，部分病人可有左室輕度擴(kuò)大，升主動(dòng)脈根部可見狹窄后擴(kuò)張。2. 二尖瓣環(huán)鈣化合并重度關(guān)閉不全：二尖 瓣環(huán)鈣化合并重度關(guān)閉不全者常有左房左室增大。在充血性心力衰竭時(shí)常有肺淤血表現(xiàn)。于左側(cè)位或右前斜位上可見二尖瓣環(huán)鈣化影呈 "C"形。但檢出率不高。3. Lev ?。篖ev 病常有心臟鈣化綜合征，故

29、在主動(dòng)脈弓有條狀鈣化影，冠狀動(dòng)脈、心瓣膜及心包也有鈣化征象，心臟多元明顯擴(kuò)大。（2）心電圖：二尖瓣環(huán)鈣化當(dāng)合并重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為左房和(或)左室肥大的改變，也可出現(xiàn)室性心律失?；蛐姆坷w顫。Lev 病最基本最重要的心電圖表現(xiàn)為左右束支同時(shí)發(fā)生阻滯。（3）超聲心電圖：鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄： 主動(dòng)脈瓣增厚回聲增強(qiáng)，無冠瓣受累 率最高，其次為右冠瓣和左冠瓣，可單葉或多葉同時(shí)受累， 受累瓣葉開放幅度偏小，引起瓣口狹窄，也可引起關(guān)閉不全，合并主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化，瓣葉邊緣甚少波及。無交界處帖連融合，也無瓣葉變形。二尖瓣環(huán)鈣化：二尖瓣退行性變主要累及瓣環(huán)，以瓣環(huán)鈣化為主。當(dāng)鈣化侵入到前葉或后葉的基

30、底部時(shí)，瓣膜僵硬縮小且活動(dòng)受限，可產(chǎn)生二尖瓣反流，很少發(fā)生瓣膜狹窄，因此有別于風(fēng)濕性二尖瓣病。Lev病：Lev病超聲心動(dòng)圈可表現(xiàn)為二尖瓣下回聲增強(qiáng)、二尖瓣葉鈣化、主動(dòng)脈瓣葉增厚、反射增強(qiáng)及鈣化。左室乳頭肌及冠狀動(dòng)脈也可發(fā)生鈣 化。手術(shù)或尸解為對(duì)照的資料表明，超聲心動(dòng)圖診斷二尖瓣環(huán)、主動(dòng)脈瓣等部位鈣化、纖維化的敏感性高達(dá) 70 % ，故它是心臟左側(cè)纖維支架硬化癥及老年心臟鈣化綜合征診斷的最重要的方法。4.治療：早期無癥狀者無需特殊治療，但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)則應(yīng)作相應(yīng)處理。（1）鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄治療：重視對(duì)基礎(chǔ)病的治療，控制心絞痛、外科手術(shù)治療。（2）鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄治療：減少二尖瓣口

31、反流、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，控制基礎(chǔ)疾病，外科治療。（3）Lev病治療：易患因素控制與治療，束支阻滯治療。第6節(jié) 老年人心律失?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1、病態(tài)竇房結(jié)綜合（1）病因與發(fā)病機(jī)制: 隨著年齡增長(zhǎng)，老年人竇房結(jié)細(xì)胞逐漸減少。而彈性、網(wǎng)狀膠原纖維組織增加，同時(shí)伴脂肪浸潤(rùn)與鈣化,這是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜 合征的基本病變。(2)臨床表現(xiàn)：一般起病隱匿，病程遷延漫長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)多樣，早期可無癥狀或僅表現(xiàn)為心悸、胸悶、疲乏、健忘;病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可因嚴(yán)重心動(dòng)過緩或長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏而出現(xiàn)心、腦、腎 等重要臟器供血不足的表現(xiàn)，如心前區(qū)疼痛、頭 暈、黑朦、暈厥、少尿、胃腸道不適等，晚期可出現(xiàn)心力衰竭，部分病態(tài)竇房結(jié)

32、綜合征患者可發(fā)生猝死。如果在緩慢心律失?；A(chǔ)上出現(xiàn)心動(dòng)過速，則有心悸、心絞痛等臨床表現(xiàn)。（3）診斷：對(duì)于心率緩慢的老年人應(yīng)想到本病的可能， 一般通過心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖即可確診，對(duì)不能確診病例，可行進(jìn)一步檢查如竇房結(jié)功能測(cè)定、 藥物試驗(yàn)等明確。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過緩，心率40次/min，持續(xù)時(shí)間>1 秒;竇性停搏時(shí)間3s;室上性快速性心律失常發(fā)作停止時(shí)，竇性恢復(fù)時(shí)間 2s; 二度型竇房傳導(dǎo)阻滯。（5）治療：病因治療：對(duì)心肌缺血、心肌炎癥和退行性變等基本疾病進(jìn)行針對(duì)性治療，如防治心肌缺血、改善心肌代謝、調(diào)脂、控制高血壓等。藥物治療：阿托品和腎上腺素類藥物:僅適用于輕 癥患者

33、的短時(shí)的治療，或安裝起搏器前的緊急處理，長(zhǎng)期應(yīng)用效果不肯定，且有明顯的副作用；煙酌膠:提高竇房結(jié)的自律性，臨床療效有限；其他藥物:臍屈嚓、硝苯地平等可通過擴(kuò)張外周血管引起反射性心率增快，從而可試用于輕癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療，但療效同樣不肯定。安裝起搏器治療可最大限度地改善老年病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的生存率和生活質(zhì)量。2.心房顫動(dòng)（1）病因與發(fā)病機(jī)制：房顫可見于正常人，某些因素（如情緒激動(dòng)、急性酒精中毒、手術(shù)等)可誘發(fā)房顫發(fā)作。心臟與肺部疾病患者在發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。持續(xù)性房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭以及肺源性心臟病。老年人房顫要警踢隱匿性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），有時(shí)可能是甲亢患者的首要表現(xiàn)。房顫的發(fā)生機(jī)制至今仍未完全闡明。大多數(shù)人認(rèn)為多個(gè)小折返激動(dòng)是房顫發(fā)生與維持的重要機(jī)制。急慢性損傷，竇房結(jié)或結(jié)間束纖維化也與房顫形成有關(guān)。（2）臨床分類：房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫