第1課：杭州城市社區(qū)衛(wèi)生服務案例

1、杭州城市社區(qū)衛(wèi)生服務案例背景2000年春節(jié)后，朱月偉被杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局任命到了一個地段醫(yī)院a醫(yī)院擔任院長。這家醫(yī)院業(yè)務比較穩(wěn)定，各個方面都處于中等水平，而在它300米外有一家二級甲等醫(yī)院b醫(yī)院，醫(yī)院技術力量、硬件設備條件都比a醫(yī)院雄厚， 它的門診病人量是a醫(yī)院的 4 倍， 社區(qū)里的居民大部分都到b醫(yī)院去看病。處于同一個社區(qū)， 又是同行， 朱院長和 b醫(yī)院的王院長之間少不了交流溝通，談話間，王院長透露了一些想法： “我們準備和醫(yī)院（三級甲等）聯合，請他們醫(yī)院的專家過來坐診， 搞專科特色門診， 把我們的醫(yī)療市場做的更大， 讓我們醫(yī)院向更高的層次靠攏”王院長還誠邀朱院長合作，加入到這個計劃中來，“

2、我們聯合起來，規(guī)?？梢愿螅梢杂袑嵙Τ夅t(yī)院發(fā)展！” 朱院長到底該不該像b醫(yī)院一樣朝三級醫(yī)院方向發(fā)展呢？2000年 12 月杭州市下城區(qū) a醫(yī)院會議室 朱院長請母校杭州醫(yī)學院的郭清教授和區(qū)衛(wèi)生局長余仲民到醫(yī)院論證本院的未來發(fā)展定位。下面是這次會談的發(fā)言要點。 郭清：下城區(qū)作為杭州市的中心商業(yè)區(qū)，經濟發(fā)達、人口稠密、省市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構密集，衛(wèi)生資源豐富。作為一個地段醫(yī)院，要在大醫(yī)院的狹縫中生存，必須研究醫(yī)療衛(wèi)生市場， 找準自己的市場地位， 實現與大醫(yī)院的錯位發(fā)展， 千萬不可盲目進設備，搞所謂的“特色?？啤?。建議引入全科醫(yī)學的理念，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。 余仲民： 在政府公共財政投入嚴重不足

3、的情況下，衛(wèi)生局不可能給你們增加撥款，找區(qū)長、找局長行不通，我同意郭清教授的建議，只有找市場，在市場競爭中殺1出一條活路來。 我知道郭教授在中山醫(yī)科大學工作時，幫助深圳市寶安區(qū)推動社區(qū)衛(wèi)生服務已經取得明顯成效， 希望郭教授幫助我們在社區(qū)衛(wèi)生服務方面闖出一條新路，衛(wèi)生局全力支持你們。 有了區(qū)衛(wèi)生局的支持，加上醫(yī)學院的技術指導，朱院長下決心婉言謝絕了王院長的合作邀請， 明確把自己所在的地段醫(yī)院定位在社區(qū)衛(wèi)生服務，放棄了發(fā)展專科特色門診等高層次的醫(yī)療服務項目，利用自身條件扎實深入社區(qū)， 在杭州醫(yī)學院的幫助下， 舉辦了一期社區(qū)衛(wèi)生服務培訓班，對全院職工進行了一次全科醫(yī)學掃盲教育。積極吸收國內外社區(qū)衛(wèi)生

4、服務的成功經驗。經過慎重研究，a 醫(yī)院決定選擇基本醫(yī)療、預防、保健、健康教育、康復、計劃生育技術服務等作為主要服務功能。 余仲民局長和郭清院長商定雙方各出資10 萬元，由杭州醫(yī)學院在該醫(yī)院掛牌建立“社區(qū)衛(wèi)生服務教學與研究基地” ，探索下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展之路。 2001年 1 月 a醫(yī)院正式掛牌更名為“長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心”，覆蓋下城區(qū)長慶和朝鳴兩個街道，中心主任由朱月偉擔任。 布局圖 1.所示為該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的地理位置，這一區(qū)域面積4.4 平方公里，人口 7 萬。a 街道為交通主干道，路寬近百米，車流量大，車速快；b區(qū)域為商務區(qū)；c 區(qū)域是一個大型游樂場。居民均勻的分布在d區(qū)域，圖

5、中的紅十字代表該社區(qū)衛(wèi)生服務中心， 該社區(qū)衛(wèi)生服務中心準備在居民區(qū)內建立若干個社區(qū)衛(wèi)生服務站，現有 a、b 兩個方案供選擇： a方案：建立 4 個社區(qū)衛(wèi)生服務站，共占地400平方米，平均每平方米裝修費用1000 元，每個站點購置設備、設施大約需要20000 元。每個站點配備6 名醫(yī)護人員。社區(qū)內的所有居民都可以在15 分鐘內到達社區(qū)衛(wèi)生服務站。 2b方案：建立 8 個社區(qū)衛(wèi)生服務站，共占地640平方米，平均每平方米裝修費用1000 元，每個站點購置設備、設施大約需要16000 元。每個站點配備4 名醫(yī)護人員。社區(qū)內的所有居民都可以在5 分鐘內到達社區(qū)衛(wèi)生服務站。 a 方案 b方案 社區(qū)衛(wèi)生服務

6、站（個） 4 8 每個站點的服務人員數（人）6 4 每個站點建筑面積（米2 ） 100 80 每平方米裝修費用（元） 1000 1000 每個站基本設備 購置費（元） 20000 16000 每個站其他費用（元） 5000 5000 居民到達衛(wèi)生服務站的時間（分鐘）15 5 圖 1. 社區(qū)平面圖 問題討論 (1)：該社區(qū)衛(wèi)生服務中心將采取那種方案，為什么？ 3起步階段 在醫(yī)學院老師的幫助指導下， 通過家庭健康調查， 中心的領導了解到社區(qū)居民迫切需要“就近醫(yī)療、方便服務”。因此，他們通過社區(qū)診斷，開設了最能滿足老年居民、殘疾人和慢性病人需要的上門服務、新增了社區(qū)康復、 老年護理、產婦嬰兒家庭護理

7、、 臨終關懷， 代病人熬中藥送上門等便民服務等，為社區(qū)大部分家庭逐步建立起了健康檔案。 根據實際情況調整醫(yī)院的組織結構， 合理配置人、財、物，條塊結合, 采用經濟杠桿進行調節(jié)，激勵員工的工作積極性；醫(yī)學院的老師定期到醫(yī)院開展全科醫(yī)學和社區(qū)護理的系統培訓，醫(yī)生和護士逐步轉變了觀念， 從以病人為中心轉變?yōu)橐跃用窠】禐橹行?；變被動坐診服務為主動上門服務；從院內服務走向院外社區(qū)服務； 從單純的診療技術服務到全方位的人文關懷?？上驳氖牵?全院職工的精神面貌發(fā)生了很大變化。就這樣，a 醫(yī)院轉變成了一家功能完善的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，幾年來業(yè)務不斷擴展 ，在人員基本不變的情況下，每年門診量遞增40以上，業(yè)務收入

8、遞增30以上。與此同時，b 醫(yī)院的發(fā)展卻沒有取得預期的結果。他們對居民的需求了解不夠， 對醫(yī)療衛(wèi)生市場發(fā)展的方向分析不清，自身定位不當， 向三級醫(yī)院發(fā)展的條件又不成熟， 原來在社區(qū)內的醫(yī)療市場逐漸被a醫(yī)院占領，失去了優(yōu)勢，二年后與 a醫(yī)院相比，門診病人量的比例倒置，變成了a醫(yī)院是 b醫(yī)院的 4 倍，b醫(yī)院已面臨倒閉的命運！ 兩家醫(yī)院之所以會出現如此大的反差，在朱主任看來， 關鍵就在于醫(yī)院的定位問題。 如何正確分析形勢， 從實際出發(fā)， 確定醫(yī)院發(fā)展方向及策略至關重要。長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心在朱主任的帶領下逐漸走上了蓬勃發(fā)展的道路，業(yè)務不斷擴展， 員工收入也增加了， 銀行帳戶上資金積累逐年增加，

9、可整個中心外表看上去仍然是破破爛爛的。 就以中心的裝備為例， 沒有空調。杭州冬冷夏熱，病人就形成了冬天和夏天兩個淡季；需要住院的病人要么到大醫(yī)院去，要么干脆在家里接受治療；曾經有外籍人士到a社區(qū)衛(wèi)生服務中心參觀后說： “你們工作很努力，但提供給病人的條件比健康人還差?！?朱主任下定決心要改變中心形象， “大動工”改善環(huán)境，提高硬件水平，以4求進一步的發(fā)展。 這一提議一經提出， 卻遭到了大部分職工的反對， 甚至有人風言風語： “主任自己想出風頭， 拿中心的錢、大家的錢往自己臉上貼金” “現在好不容易掙得比原來多點了， 這一動工，豈不是大家又得勒緊褲腰帶嗎？還不知道結果能怎么樣呢！ ” “領導就是

10、喜歡搞基建亂裝修，這里面貓膩可大了?！眴栴}討論(2)：在這樣一片反對聲中，朱主任要不要說服大家？該怎樣說服大家？又通過什么樣的渠道來籌集資金呢？ 2003年 9 月杭州市下城區(qū)長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心會議室 朱主任請新上任的區(qū)衛(wèi)生局長傅家康和醫(yī)學院的郭清教授幫助出主意想辦法。 郭清：前三年長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心找準空間定位，改變服務模式， 增加服務內容，基本完成了占領醫(yī)療衛(wèi)生市場的任務，從衛(wèi)生醫(yī)療服務市場這個蛋糕切到了屬于自己的一份，這一步邁出去很不容易，這一步稱為“占領市場”，你們取得了初步成效， 但要上臺階， 還有第二步和第三步要走。 第二步的核心內容就是朱主任今天面臨的改善服務條件，即

11、硬件建設， 外加內涵建設， 進一步提高和改善技術隊伍的素質，第二步稱為“軟硬件建設”。 傅家康：長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心為全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務闖出了一條路子，起到了示范帶動作用。希望你們這面旗幟能夠高高飄揚。至于資金嗎？長話短說，克服了種種困難后， 中心的改造工程終于紅紅火火地展開了。優(yōu)良的硬件環(huán)境加上中心合理的組織結構和運行良好的管理體制，中心的發(fā)展步入了一個新階段， 朱主任抓住各種機會， 請上級領導來視察， 請國內外的同行來指導，向社會、向政府展示中心改造的初步成果，這就好像給政府吃了一顆“定心丸” ，可以更放心的給中心投資了，中心和站也納入了職工基本醫(yī)療保險定點機構。長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心

12、逐漸創(chuàng)建了自己的品牌，樹立了良好的口碑， 實現了新的飛躍， 朱主任自豪的說：“現在的中心 4000 多平方米，除了蓋房子用的磚頭和職工是舊的，其他都是新的！ ” 5完善階段 長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心經過4 年的發(fā)展，從一個名不經傳的地段醫(yī)院發(fā)展成為全國聞名的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，中央、省、市主要領導都到過該中心檢查指導，全國各大新聞媒體都對該中心進行了宣傳報導。目前該中心下設 “四部一辦” ，即社區(qū)衛(wèi)生部、醫(yī)療康復部、防疫保健部、后勤保障部、中心辦公室。中心共有職工 119 人，參加全科醫(yī)生系統培訓的有42 人，占醫(yī)生數的92.3% ，參加社區(qū)護士崗位培訓的20 人，占護士總數的90.9% 。20

13、04 年開始建立社區(qū)責任醫(yī)師制度，社區(qū)全科醫(yī)師的配備原則是按每1000戶居民配備一名社區(qū)責任醫(yī)師，組建社區(qū)衛(wèi)生服務團隊開展工作，團隊由23 名全科醫(yī)生、23 名社區(qū)護士、1 名社區(qū)公共衛(wèi)生助理員，1名藥劑人員組成。 全科醫(yī)師團隊重點服務對象是：社區(qū)中老年人群 , 慢性病人群：高血壓、糖尿病、精神病、結核病、中風、腫瘤等病人，困難人群，婦女兒童等。 全科醫(yī)師團隊開展“十個一”服務： （1）寄一封告社區(qū)居民書 （2）發(fā)一張有照片的便民聯系卡 （3）做一次居民衛(wèi)生服務需求調查 （4）簽一份家庭保健合同 （5）建一套家庭健康檔案 （6）制定一本個體化保健指導書 （7）成立一家慢性病俱樂部 （8）開展一

14、項養(yǎng)老慢病保健服務 （9）公布一條社區(qū)衛(wèi)生服務熱線電話 （10）提供一系列全科、全程、全天候的醫(yī)療保健服務 中心實行社區(qū)團隊責任醫(yī)師半天專職下社區(qū)工作制，即全科團隊醫(yī)生半天在中心或站工作， 半天下社區(qū)進家庭工作。 工作重點是做好社區(qū)老年人居家養(yǎng)老保健服務： 90 歲以上老年人： 每月上門訪視一次 ；80 歲以上老年人： 每季訪視一6次；70 歲以上老年人： 每年走訪一次； 60 歲以上老年人： 生活不能自理，患有慢性疾病，有醫(yī)療保健需求的隨叫隨到提供上門服務。 除了以上的工作重點之外，中心還注意做好人群的醫(yī)療保健服務： （1）建立個人健康檔案 （2）簽定家庭保健合同 （3）制訂個體化保健指導服

15、務 （4）慢病監(jiān)管保健指導 （5）一般健康保健體檢 中心還建立了社區(qū)慢病監(jiān)測五級管理網絡 （1）區(qū)疾控中心及省市慢病管理網絡專家技術咨詢指導組：培訓、指導、 會診、干預 （2）社區(qū)責任醫(yī)師及社區(qū)衛(wèi)生服務中心：訪視、管理、健教、干預 （3）社區(qū)公共衛(wèi)生助理員及社區(qū)干部：巡視、收集、協助、報告 （4）家屬、樓道長及鄰居：監(jiān)督、幫助、干預、報告 （5）慢性病病人：定期監(jiān)測、按時服藥、生活方式改變 2004 年底調查，已有 64的常住居民常見病首選中心或站就診，初步實現了“小病在社區(qū)”的目標。長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心與杭州醫(yī)學院附屬醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院簽訂了雙向轉診協議，上級醫(yī)院手術后的病人轉回中

16、心進行康復治療，上級醫(yī)院診治后的慢性病人回中心進行康復保健。 在長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心的帶動下，下城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務全面發(fā)展，2004年 10月杭州市下城區(qū)成為全國第一個接受評審的國家級城市社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)。 探討可持續(xù)發(fā)展 2005年 8 月 12日杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局會議室 討論社區(qū)衛(wèi)生服務體制改革問題 主要參會人員： 7杭州市下城區(qū)人民政府副區(qū)長：孫建勇 杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局局長；傅家康 杭州師范大學醫(yī)學院院長：郭清 杭州市下城區(qū)長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任：朱月偉 孫建勇：2004年下城區(qū)成為全國第一個評審的城市社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)，5 年來社區(qū)衛(wèi)生服務成績巨大， 這是大家努力的結果，

17、區(qū)委區(qū)政府和全區(qū)廣大居民給予高度評價。根據省市對我們提出的新的要求，上周區(qū)委常委會專門聽取了區(qū)衛(wèi)生局關于我區(qū)加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，打造和諧健康社區(qū)的匯報。 今天請大家來就是要深入討論社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中的體制機制問題，實現社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。郭清：社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展到今天，成績來之不易，正如孫區(qū)長所說，更艱巨的任務在后頭，要實現可持續(xù)發(fā)展，關鍵在于體制和機制上的突破。5 年前我曾經設想過，下城社區(qū)衛(wèi)生服務分三步走，第一步是占領市場，第二步是軟硬件建設，第三步是衛(wèi)生體制改革?，F在到了關鍵時期，會刺刀見紅，是改革，不是改良。傅家康：區(qū)委區(qū)政府看到了， 學術界已開始研究， 我們在實踐中也感到體制問

18、題是一個繞不過去的坎，必須認真研究加以解決。比如：公共衛(wèi)生經費、正常工作經費長期得不到補償， “以藥養(yǎng)醫(yī)”、 “以醫(yī)養(yǎng)防”與全科醫(yī)學理念和以人為本的人道主義精神背道而馳；我們提倡養(yǎng)事不養(yǎng)人，多余的人和不合格的人怎么辦，上面總是強調“穩(wěn)定壓到一切” ，職工一鬧事，還得我們來收拾殘局，鬧事的人到頭來看我們的笑話。朱月偉：這些年來摸打滾爬、 千辛萬苦取得了一些成績， 但這個主任真不是人干的活，要不是你們逼著我， 多少次我都想撂挑子不干了。 社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中暴露出來的問題越來越多， 改革的壓力都落在我這個最底層的小蘿卜頭上，我怎么承受得了。干得好你們給我一紙獎狀，出了問題，你們一紙公文就把我免了，我是竹籃打水一場空，到頭來什么也得不到。況且，改革中遇到的這些問題，也不8是區(qū)一級政府能夠解決得了的。 我建議各位領導還是等一等、 看一看上面有什么好政策。問題討論 (3)：如何解決社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展中的問題？9杭州市下城區(qū)相關經濟指標指標年份生產總值（單位：億元）同比增長（%）全社會固定資產投資 總 額（單位：億元）同比增長（%）財政總收入（單位：億元）同比增長（%）2004 28.0516.8014.128.5227.3918.132003 21.6515.213