NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治12

1、1會(huì)計(jì)學(xué)NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治12腫瘤外科血管NSAIDS風(fēng)濕呼吸心內(nèi)消化神經(jīng)讓阿司匹林更廣泛地服務(wù)于大眾美國(guó)邁阿密大學(xué) Hennekens教授Frilling:未使用的重要原因 擔(dān)心其不良反應(yīng)風(fēng) 險(xiǎn)效 益2004ESC抗血小板制劑專家共識(shí)每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會(huì)出現(xiàn)1例嘔血病例但阿司匹林每治療1000例患者，每年就會(huì)阻止19例嚴(yán)重血管事件的發(fā)生2004ESC抗血小板制劑專家共識(shí)弊利下消化道損傷及出血下消化道損傷及出血Reflux esophagitis LA Grades AD.Photos reproduced with permissi

2、on from Professor G TytgatAvidan et al 2001ABCDPhoto reproduced from the Interactive Atlas of GastroenterologyHawkey & Skelly 2002; Laine 1996; Silverstein et al 2000花生四烯酸前列腺素COX生理病理炎癥12阿斯匹林高危因素高危因素危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加(倍數(shù)倍數(shù))年齡年齡65歲歲2.53.5高劑量高劑量/多種多種NSAID（NSAID+Aspirin）24同用抗凝藥（同用抗凝藥（warfarin）3同用激素同用激素2潰瘍病史潰瘍

3、病史/近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥10服用服用NSAID者增加者增加46倍胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)倍胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39劑型并不能改變其胃粘膜損害危險(xiǎn)爭(zhēng)議!劑量增加是否加重不良反應(yīng)？Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53Weil et al 1995Relative risk Aspirin,75 mgonce dailyAspirin,150 mgonce dailyAspirin,300 mgonce dailyNSAIDsA

4、spirin + otherNSAIDs012345678藥物藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RRRR） 吲哚美辛吲哚美辛2.25萘普生萘普生1.83 雙氯芬酸雙氯芬酸1.73 吡羅西康吡羅西康1.66布洛芬布洛芬1.43 美洛西康美洛西康 1.24Ann Rheum Dis 2004；637：59Laine et al gastrol2004,127(2)placebon=410aspirinn=406rofecoxib + aspirinn=399ibuprofenn=400Cumulative incidence of ulcers (%)* p0.001 versusplacebo + aspi

5、rin024681012141618*界限不清國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科分冊(cè)2002,243,1120Maastricht Maastricht -2005共識(shí)共識(shí)HP陽(yáng)性有用藥史HP陽(yáng)性無(wú)用藥史HP陰性有用藥史HP陰性無(wú)用藥史PU的發(fā)生率各50Barkin J. Am J Med 1998,105(5A),22S-27S根據(jù)HP感染及NSAID用藥Huang et al 2002Patients with peptic ulcer (%)NSAID userscontrols100804020060H. pylori-positiven=180H. pylori-negativen=205H. pylor

6、i-positiven=127H. pylori-negativen=149怎樣預(yù)防副作用？?患者一定要用嗎？心內(nèi)醫(yī)生消化醫(yī)生攻擊因子攻擊因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 NSAID 吸煙吸煙 防御因子防御因子 粘液粘液- -碳酸氫鹽屏障碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮細(xì)胞新生上皮細(xì)胞新生攻擊因子增強(qiáng)攻擊因子增強(qiáng)防御因子減弱防御因子減弱攻擊因子增強(qiáng)攻擊因子增強(qiáng) + + 防御因子減弱防御因子減弱 格格 言言 無(wú)酸便無(wú)潰瘍。無(wú)酸便無(wú)潰瘍。 無(wú)酸，無(wú)無(wú)酸，無(wú)Hp, 便無(wú)潰瘍。便無(wú)潰瘍。 NSAID潰瘍潰瘍 消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)的演變

7、消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)的演變有效的酸控制對(duì)非甾體類抗炎藥相關(guān)有效的酸控制對(duì)非甾體類抗炎藥相關(guān)的副作用的控制至關(guān)重要的副作用的控制至關(guān)重要藥物藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%CI95%CI PPI0.090.020.47MisoprostalMisoprostal0.380.020.65COX-2抑制劑抑制劑0.490.380.65循證醫(yī)學(xué)不支持循證醫(yī)學(xué)不支持H H2 2RARAArch Intern Med 2005；165：189.1,立即停用停用NSAID，常規(guī)劑量及療程，常規(guī)劑量及療程PPi2,情況不允許可換用特異性情況不允許可換用特異性COX2抑制劑抑制劑3,不能停用不能停用NSAID，常規(guī)選用

8、，常規(guī)選用PPi（H2R效果差）效果差）4,同時(shí)檢測(cè)同時(shí)檢測(cè)HP，并根除，并根除5,潰瘍愈合后潰瘍愈合后,如不能停用如不能停用NSAID，常規(guī)選用，常規(guī)選用PPi或米索前列醇或米索前列醇NSAID潰瘍的預(yù)防潰瘍的預(yù)防長(zhǎng)期長(zhǎng)期NSAID 爭(zhēng)議爭(zhēng)議 PPI預(yù)防預(yù)防長(zhǎng)期用長(zhǎng)期用NSAID的潰瘍高危人群；的潰瘍高危人群；既往潰瘍病史、既往潰瘍病史、 同時(shí)用抗凝藥或激素同時(shí)用抗凝藥或激素 高齡或嚴(yán)重伴隨病高齡或嚴(yán)重伴隨病常規(guī)選用常規(guī)選用PPi或米索前列醇，其他藥物效果差，不推薦使用?；蛎姿髑傲写迹渌幬镄Ч?，不推薦使用。已明確的:Seager & Hawkey 2001 NSAIDS心內(nèi)醫(yī)生

9、重視心內(nèi)醫(yī)生重視不夠！不夠！消化醫(yī)生重視消化醫(yī)生重視不夠！不夠！Tseng CC, Medical clinicsof North America, 2000; 84(5):1330-1341.Graham DY.J Gastrol hepatol 2005,3,55-9David Bjorkman。J Med. 1998;105(5A):17S21S. Euro JGastroenterology & Hepatol 2002, 14:11771178NSAIDsNSAIDs酸性成分直接損傷膜磷脂酸性成分直接損傷膜磷脂損傷線粒體損傷線粒體細(xì)胞能量耗竭、大量自由基產(chǎn)生細(xì)胞能量耗竭、大量

10、自由基產(chǎn)生破壞細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整性破壞細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整性腸道粘膜通透性增加腸道粘膜通透性增加黏膜屏障受損黏膜屏障受損服用服用NSAIDsNSAIDs患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃黏膜損患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃黏膜損傷傷, , 如出現(xiàn)不明原因的貧血及低白蛋白血癥如出現(xiàn)不明原因的貧血及低白蛋白血癥, ,應(yīng)注意是否存在應(yīng)注意是否存在NSAIDsNSAIDs相關(guān)性腸病相關(guān)性腸??！根據(jù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)制定相對(duì)安全有效方案根據(jù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)制定相對(duì)安全有效方案 降低相關(guān)降低相關(guān)GIGI并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)謝謝！腫瘤外科血管NSAIDS風(fēng)濕呼吸心內(nèi)消化神經(jīng)劑型并不能改變其胃粘膜損害危險(xiǎn)爭(zhēng)議!劑量增加是否加重不良反應(yīng)？攻擊因子攻擊因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 NSAID 吸煙吸煙 防御因子防御因子 粘液粘液- -碳酸氫鹽屏障碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮細(xì)胞新生上皮細(xì)胞新生攻擊因子增強(qiáng)攻擊因子增強(qiáng)防御因子減弱防御因子減弱攻擊因子增強(qiáng)攻擊因子增強(qiáng) + + 防御因子減弱防御因子減弱藥物藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%CI95%CI PPI0.090.020.47MisoprostalMisoprostal0.380.020.65COX