心源性哮喘與肺源性哮喘的區(qū)別與治療方案學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第一頁(yè)，共11頁(yè)。2第1頁(yè)/共10頁(yè)第二頁(yè)，共11頁(yè)。3心源性哮喘的臨床癥狀:最突出的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡12h 后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起并打開窗戶，意欲減輕窒息感，伴以陣咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫樣痰。輕者取坐位十余分鐘至1h 左右，呼吸困難可自動(dòng)消退，患者又能入睡。嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰，并可發(fā)展為急性肺水腫。體征除原發(fā)疾病的體征，如心濁音界向左下擴(kuò)大(kud)、心尖抬舉性搏動(dòng)、S4 及瓣膜雜音外，尚有左心衰的體征，如心率加快、舒張?jiān)缙诒捡R律、兩肺濕啰音(特別

2、是左肺基部的細(xì)濕啰音)及哮鳴音、胸腔積液(特別是右側(cè)胸腔積液)、血壓可因代償性交感神經(jīng)張力增加引起小動(dòng)脈收縮致血壓暫時(shí)性升高。在無(wú)呼吸道感染情況下，出現(xiàn)咳嗽、氣喘，口唇發(fā)紺，下肢浮腫，平睡仰臥時(shí)加重，用抗菌消炎藥治療效果不明顯，但用強(qiáng)心藥物療效很好；當(dāng)輕微活動(dòng)或稍微勞動(dòng)后，出現(xiàn)氣虛無(wú)力，平臥后反而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、氣促，須墊高枕頭方感到舒適些；精神淡漠或煩躁不安，常在睡眠中憋醒，要求把門窗打開，才自覺舒服；尿量晝少夜多。第2頁(yè)/共10頁(yè)第三頁(yè)，共11頁(yè)。4肺源性哮喘的臨床癥狀：癥狀有咳嗽、喘息(chunx)、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐

3、位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。第3頁(yè)/共10頁(yè)第四頁(yè)，共11頁(yè)。5心源性哮喘的主要發(fā)病原因：本征的主要病因有：左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等；左心室壓力負(fù)荷過重，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等；左心室容量負(fù)荷過度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)；左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左

4、心室肥厚的疾??；嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；心外疾病，如肺栓塞、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過量、腎炎、腎衰竭等。肺源性哮喘的主要發(fā)病原因： 哮喘病患者的體質(zhì)和環(huán)境因素?；颊叩捏w質(zhì)包括“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)(zhungti)、精神心理狀態(tài)(zhungti)、內(nèi)分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感哮喘的重要因素。環(huán)境因素包括各種變應(yīng)原、刺激性氣體、病毒感染、居住的地區(qū)、居室的條件、職業(yè)因素、氣候、藥物、運(yùn)動(dòng)（過度通氣）、食物以及食物添加劑、飲食習(xí)慣、社會(huì)因素甚至經(jīng)濟(jì)條件等均可能是導(dǎo)致哮喘發(fā)生發(fā)展的更重要原因。第4頁(yè)/共10頁(yè)第五頁(yè)，共11頁(yè)。6

5、心源性哮喘的治療方案應(yīng)努力尋找發(fā)生本征的病因并進(jìn)行病因治療，如二尖瓣狹窄所致的陣發(fā)性呼吸困難，行二尖 瓣分離可使本征癥狀完全消失。陣發(fā)性夜間呼吸困難的治療與其他急性心力衰竭的治療相同，如鎮(zhèn)靜、輸氧、取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流；用強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑，以改善(gishn)心功能。肺源性哮喘的治療方案輕度癥狀治療方案：1按需吸入2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服2激動(dòng)劑控釋片。2口服小劑量控釋茶堿。3每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200600g）。4夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。中度癥狀治療方案：1規(guī)律吸入2激動(dòng)劑，或口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入。2口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3加

6、用抗膽堿藥物吸入。4每日定時(shí)吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（600g/日）。5必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。重度癥狀治療方案：第5頁(yè)/共10頁(yè)第六頁(yè)，共11頁(yè)。71持續(xù)霧化吸入2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。2靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。4注意維持水電解質(zhì)平衡。5避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。6氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。7防治呼吸系統(tǒng)感染。8驅(qū)除痰液。哮喘非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)和長(zhǎng)期的治療方案（以下各段先后內(nèi)容分別是：病情分級(jí)、臨床特點(diǎn)、控制癥狀所需藥物、可選擇的長(zhǎng)期治療方案）間歇：間歇出現(xiàn)癥狀，少于每周1次短期發(fā)作（持續(xù)數(shù)小

7、時(shí)至數(shù)天），夜間哮喘癥狀少于等于每月2次，發(fā)作間期無(wú)癥狀，肺功能正常，PEF或FEV180%預(yù)計(jì)值，PEF變異率20%。按需間歇使用快速緩解藥：如吸入短效2激動(dòng)劑治療用藥強(qiáng)度取決于癥狀的嚴(yán)重程度(chngd)，可能需要吸入糖皮質(zhì)激素，按需吸入2激動(dòng)劑或口服2激動(dòng)劑；口服小劑量控釋茶堿；可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（60%，30%。每日應(yīng)用長(zhǎng)期預(yù)防藥物：如吸入糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效2激動(dòng)劑和（或）長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（尤其用于控制夜間癥狀）。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（200600g/天）。按需吸入2激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加口服小劑量控釋茶堿或（和）口服2激動(dòng)劑的控釋片。夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑

8、或加用抗膽堿藥物。嚴(yán)重：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動(dòng)受限，PEF，F(xiàn)EV130%。每日用多種長(zhǎng)期預(yù)防藥物，大劑量吸入皮質(zhì)激素，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥和（或）長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素 吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（600g/天）。規(guī)律吸入2激動(dòng)劑，可加口服2激動(dòng)劑的控釋片和緩釋茶堿，必要時(shí)持續(xù)霧化吸入2激動(dòng)劑，聯(lián)用抗膽堿藥物；部分患者需口服糖皮質(zhì)激素?？稍囉靡恍┬碌乃幬锘虔煼?，如聯(lián)合應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑等。注：一個(gè)患者可能同時(shí)具備不同嚴(yán)重度級(jí)別的特點(diǎn)，應(yīng)將其列入較嚴(yán)重級(jí)之中。第6頁(yè)/共10頁(yè)第七頁(yè)，共11頁(yè)。8哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級(jí)與治療方案臨床特點(diǎn)輕度(qn d)中度重度危重氣短步行、

9、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)第7頁(yè)/共10頁(yè)第八頁(yè)，共11頁(yè)。9體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分鐘輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛質(zhì)運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在呼吸末期(mq)響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率120次/分鐘120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無(wú)(25mmHg)使用2激動(dòng)劑后 70%50%70%50%或PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值% 100升/分鐘或作用時(shí)間2小時(shí)PaO2（吸空氣） 正常6080mmHg60mmHgPaCO245mmH

10、gSaO2（吸空氣） 95%90%95%90%pH7.20第8頁(yè)/共10頁(yè)第九頁(yè)，共11頁(yè)。10心源性哮喘是急性左心功能不全時(shí)出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點(diǎn)可歸納為：病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族(jiz)過敏病史；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年。發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。

11、心臟體征：支氣管哮喘無(wú)心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見左心增大、奔 區(qū)別馬律及病理性雜音。胸部X線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大。有效治療藥物：支氣管哮喘用2受體激動(dòng)劑、氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡、利尿劑、氨茶堿。需要注意的是，如果一時(shí)難以鑒別患者究竟為支氣管哮喘還是心源性哮喘，而患者在24小時(shí)內(nèi)又未用過茶堿類藥物，可先將氨茶堿0.25克稀釋后靜脈注射，以緩解哮喘癥狀。此時(shí)切不可貿(mào)然使用腎上腺素或嗎啡?？偨Y(jié)(zngji)第9頁(yè)/共10頁(yè)第十頁(yè)，共11頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。1持續(xù)霧化吸入2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。用一