危重患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

1、危重患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展【摘要】應(yīng)激性潰瘍是臨床危重疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥, 且有較高的死亡率。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生是多種應(yīng)激因素作用 的結(jié)果，如嚴(yán)重顱腦損傷、重度燒傷、心腦血管意外、大手 術(shù)及嚴(yán)重心理應(yīng)激等。所以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生及控制上 消化道出血對(duì)重癥疾病的預(yù)后有不可忽視的意義。本文將對(duì) 應(yīng)激性潰瘍的病因分析及預(yù)防護(hù)理措施予以闡述。【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性潰瘍一般預(yù)防護(hù)理特殊預(yù)防護(hù)理 abstract stre ssulcerisaseverecomplicationofclinicalcriticaldiseases,whichhashighofvariousstressfactorsiea

2、dtosu ,suchasseve recerebralinjury, d eepburning, cardio-cerebrovasculardisease ,majoroperationandseriouspsychological ,topreventtheoccurrenceofsuandcontroluppergastrointestinalhemorrhageismeaningfulforprognosisofcriticalisstatementabouttheetiologicalanalysrsingintervention.is ,preventionandnukeywor

3、ds stressu leer ； generalpreventivenursing； specia lpreventivenursing應(yīng)激性潰瘍是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和 出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)危重疾病發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血 時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑便，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率 很高。近年來，對(duì)應(yīng)激性潰瘍的研究也受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注。 現(xiàn)就主要對(duì)應(yīng)激性潰瘍的一般護(hù)理及常見重癥疾病應(yīng)激性 潰瘍特殊護(hù)理綜述如下。1常見應(yīng)激源分析顱腦損傷主要與丘腦下部及腦干損傷有關(guān)。血管運(yùn)動(dòng)功能及內(nèi)分泌失調(diào)使迷走神經(jīng)興奮性增加，引起胃酸、s3白酶分泌增

4、加；壁內(nèi)毛細(xì)血管痙攣，黏膜缺血壞死，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍lo嚴(yán)重創(chuàng)傷 包括外傷、燒傷、手術(shù)等。由于創(chuàng)傷刺激,體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，血管收縮，胃黏膜缺血；另外，創(chuàng) 傷刺激使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致胃酸分泌增加, 并抑制蛋白質(zhì)的合成，從而影響胃腸道上皮細(xì)胞的更新，使 屏障功能降低，最終黏膜糜爛導(dǎo)致出血。高血壓腦出血 其發(fā)生機(jī)制首先為腦出血使機(jī)體處于 應(yīng)激狀態(tài)引起交感神經(jīng)興奮，其次為腦水腫，顱內(nèi)高壓直接 影響丘腦下部結(jié)節(jié)區(qū)及下丘腦延髓束，使副交感神經(jīng)興奮, 導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加，最終導(dǎo)致潰 瘍發(fā)生引起上消化道出血。嚴(yán)重感染 特別是嚴(yán)重的腹腔、肺部和顱內(nèi)感染，除了 感染源直接損傷

5、外，其釋放的各種毒素、代謝產(chǎn)物等可加重 處于應(yīng)激狀態(tài)的胃腸黏膜發(fā)生糜爛、壞死和潰瘍2。藥物 在重傷或重病的治療過程中應(yīng)用大量皮質(zhì)激素,s3可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，黏液保護(hù)作用喪失，胃黏膜 受胃酸及胃蛋白酶的侵蝕導(dǎo)致出血3o2應(yīng)激性潰瘍的一般預(yù)防與護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)于重癥患者：絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)，避 免嘔吐時(shí)造成誤吸，雙下肢抬高10°15° ,以增加回心血 量；室內(nèi)清潔，空氣新鮮，防止交叉感染；注意保暖，避免 受涼；保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。氣管切開 患者要密切觀察痰液顏色，防止大量胃液逆流引起嗆咳甚至 窒息；尤其注意口腔及皮膚護(hù)理。病情觀察與監(jiān)測(cè)觀察是否有

6、應(yīng)激性潰瘍先兆，如出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加深、眼球浮動(dòng)或震顫、喉癢、惡心、呃逆、 腸鳴音增強(qiáng)、腹脹、體溫持續(xù)升高、心率加快、外周血象白 細(xì)胞升高等提示隨時(shí)有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能4。密切觀 察神志、瞳孔、生命體征，尤其是血壓、脈搏、心率變化, 有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn)。觀察 胃管引流液及嘔吐物和大便顏色、量，注意有無出血，準(zhǔn)確 判斷和記錄出入量1。必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿 量5o監(jiān)測(cè)胃液ph值對(duì)應(yīng)激性潰瘍有預(yù)警作用。胃液ph 值v時(shí)，是出血的危險(xiǎn)信號(hào)。胃內(nèi)ph測(cè)定適當(dāng)間隔時(shí)間, 在開始24h內(nèi)每小時(shí)測(cè)1次。此后如果ph維持在4或4以 上，可減為每4h測(cè)1次！：6。注意觀察血

7、紅蛋白濃度，紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)，若血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。大 便或胃液潛血試驗(yàn)7o營(yíng)養(yǎng)支持鼻飼 初次鼻飼時(shí)應(yīng)以低濃度等滲液?jiǎn)我怀煞质澄餅?宜，使患者逐漸適應(yīng)，防止?jié)B透性腹瀉。限制鈉鹽的供給， 預(yù)防高鈉血癥。頭抬高30。35。，防止食物反流，預(yù)防誤 吸等。早期鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、高維 生素流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){等。飲食溫度37°c-40°c,量 約300400ml, 34次/d。每次鼻飼前應(yīng)抽吸胃液并觀察 其性狀及有無出血，每次鼻飼后注入少量溫開水沖洗鼻飼管, 以保持胃管通暢，防止食物殘?jiān)氯腹?。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)激性潰瘍出血患者，由于經(jīng)消化道補(bǔ)充營(yíng) 養(yǎng)

8、受到限制，因此，應(yīng)從靜脈補(bǔ)入充足營(yíng)養(yǎng)，常用營(yíng)養(yǎng)液有 白蛋白、脂肪乳、氨基酸、髙滲糖等，維持機(jī)體代謝平衡。 需長(zhǎng)期靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)給予中心靜脈置管，并做好中心 靜脈置管的護(hù)理。自主進(jìn)食 能自主進(jìn)食者可先給予流質(zhì)飲食，宜選用米 湯、豆?jié){等堿性食物；再逐漸改為半流質(zhì)、軟食，軟食開始 少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物；再轉(zhuǎn) 為普食，要限制鈉鹽的攝入。預(yù)防用藥 有研究顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥 使胃內(nèi)保護(hù)因素增強(qiáng)、損傷因素減輕，從而增強(qiáng)預(yù)防潰瘍發(fā) 生的效果，減少潰瘍發(fā)生，使已發(fā)生的潰瘍加速愈合9。應(yīng)用抗酸劑及胃黏膜保護(hù)劑 抗酸劑可以中和分泌過 多的胃酸，控制胃液ph維持在以上，目前國(guó)

9、內(nèi)常用的抗酸 劑有氫氧化鋁凝膠、碳酸氫鈉等，抗酸劑的使用方法目前較 一致的意見是每次進(jìn)餐后lh和3h及睡前各服一次1；目 前臨床應(yīng)用最多的黏膜保護(hù)劑為硫糖鋁。研究表明，硫糖鋁 不影響胃腸液ph值，無細(xì)菌過度繁殖現(xiàn)象，醫(yī)源性肺炎發(fā) 生率低。預(yù)防su使用劑量6g/d,分3次口服或胃管注入10。早期常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制 如奧美拉口坐、潘妥洛克、洛賽克等，可起到良好的預(yù)防作用。倪艷11研究表明洛賽 克不僅能抑制胃酸的分泌，還能增加胃黏膜血流量，對(duì)胃液 總量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。h 2受體阻滯劑的應(yīng)用 研究表明，h2受體阻滯劑在臨床上是很多醫(yī)院預(yù)防應(yīng)激性潰瘍首選藥物，常用的h2受體阻滯劑有西

10、咪替丁和雷尼替丁 4, 12。任海寧等研究發(fā)現(xiàn)甲氧米肌注射液對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用優(yōu)于其治療作用13。中醫(yī)中藥應(yīng)用 張超等14研究表明，創(chuàng)傷早期應(yīng)用 丹參可以有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。程三放等15認(rèn)為， 危重癥時(shí)地塞米松聯(lián)用大黃可降低su的發(fā)生率。出血護(hù)理出血量評(píng)估 以下三點(diǎn)很有實(shí)用價(jià)值：大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量75ml,出現(xiàn)柏油樣便提示出血量5070ml 以上；胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml時(shí)可引起嘔血；一次出血 量不超過400ml, 般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨 床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)4l藥物止血 發(fā)現(xiàn)出血立即采取止血措施，靜脈給予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛賽克

11、等藥物16；有新鮮出 血時(shí)還可給予生理鹽水加去甲腎上腺素lmg注入胃內(nèi)；給予 奧美拉哇20mg, 2次/d,并給予凝血酶1000u, 46次/d,口服或胃管內(nèi)注入連用35天。研究表明奧美拉呼聯(lián)合凝血酶治療危重患者應(yīng)激性潰瘍出血的療效滿意，且沒有發(fā)現(xiàn) 明顯的惡心、嘔吐及肝、腎損害等不良反應(yīng)出現(xiàn)17,18。冃內(nèi)降溫止血通過胃管以i(rcire的冷鹽水反復(fù)沖洗胃腔，可達(dá)到止血的目的19。補(bǔ)充血容量 患者出血時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)充新鮮血，并根據(jù)出血量的多少補(bǔ)充液體量。心理護(hù)理已有許多研究表明，無論是實(shí)驗(yàn)室誘發(fā)的急 性應(yīng)激或生活中急性事件的應(yīng)激，均可影響機(jī)體免疫系統(tǒng)功 能，而且機(jī)體免疫改變

12、受到多種心理因素的影響20?？?見危重患者應(yīng)激反應(yīng)不僅來自疾病本身，很大程度上受疾病 伴隨而來的心理反應(yīng)影響。所以對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理不可忽 視。3常見危重癥應(yīng)激性潰瘍的特殊護(hù)理顱腦損傷減輕顱腦損傷護(hù)理措施有效處理原發(fā)性顱腦損傷，減 輕應(yīng)激反應(yīng)，是有效預(yù)防su的前提。護(hù)理上須密切觀察病 情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，依醫(yī)囑使用脫水劑7； 中樞性高熱患者積極采取降溫措施，使體溫控制在38*以下, 必要時(shí)給予冬眠療法，以減輕原發(fā)性腦損傷。血糖監(jiān)測(cè) 有資料報(bào)道：重型顱腦損傷患者的血糖 8mm ol/l時(shí)，其應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率由增加至,致死亡率升 高；血糖10nm ol/l,病死率為,血糖15mmol/

13、l,病死 率為 21。因此須監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍高?；颊叩难?，并控 制血糖在8mmol/l以下。控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用幾十年來，糖皮質(zhì)激素廣泛用 于治療重型顱腦損傷患者，但糖皮質(zhì)激素會(huì)增加應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率3,所以要控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。預(yù)防新增的 應(yīng)激因素顱腦損傷患者因治療脫水發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，酸 堿失衡；也可能發(fā)生顱內(nèi)出血之后病灶處異常放電引起癲 癇，而使應(yīng)激反應(yīng)增加，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。因此糾正水電解 質(zhì)紊亂及酸堿平衡尤為重要，定時(shí)活動(dòng)肢體，促進(jìn)下肢血液 循環(huán)和注意是否有局灶性癲癇發(fā)作。嚴(yán)重?zé)齻霸缬行У囊后w復(fù)蘇嚴(yán)重?zé)齻篌w液丟失，消化道血流量減少，使胃、十二指腸局部血流量減少，發(fā)生表淺性糜 爛和

14、潰瘍22。嚴(yán)重?zé)齻髴?yīng)立即建立靜脈補(bǔ)液通道，尤 其是傷后34h要加快補(bǔ)液速度，一般可在34h輸入第1 個(gè)2 4h總量的30%0液體復(fù)蘇按國(guó)內(nèi)通用公式計(jì)算，同時(shí),注意晶膠體水份的搭配輸入23。及早有效的防治感染 大面積燒傷死亡病例中，處于感染者占7 5% 24o而感染是燒傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的重要誘因。所以嚴(yán)重?zé)齻颊咭訌?qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，每日空氣消毒2次，及時(shí)換藥及更換無菌床單，保持創(chuàng)面干燥。同時(shí)早期應(yīng)選用有效的抗生素預(yù)防感染。及時(shí)祛除其他應(yīng)激因素 大面積燒傷患者創(chuàng)面換藥前30min常規(guī)給予止痛藥物，如強(qiáng)痛定，明顯減輕患者的生理 應(yīng)激反應(yīng)；21同時(shí)轉(zhuǎn)移患者的注意力，減少對(duì)疼痛的關(guān) 注，在一定程度上緩

15、解患者的各種不良心理。另外，還可對(duì) 患者進(jìn)行音樂治療、放松訓(xùn)練及宣泄疏導(dǎo)治療等25。咼血壓腦出血血壓監(jiān)測(cè)與控制 研究表明血壓在24h中有兩個(gè)峰值10 : 00及18 ： 00和兩個(gè)谷值14 ： 00及03 ： 00,根據(jù)這一血壓變 化規(guī)律，在血壓波動(dòng)高峰前給予降壓藥，血壓能得到更好的 控制26。腦出血者收縮壓超過200mmhg,不管其舒張壓是 否升高，立即遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉，并密切監(jiān)測(cè)血壓、神志，嚴(yán)格控制降壓的速度和幅度，將血壓下調(diào)在腦出血者160 180/100lommhg 或正常27。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制 一般認(rèn)為正常顱內(nèi)壓在615mmhg 之間，以顱內(nèi)壓超過20mmhg作為降顱壓的臨界值28。

16、一 旦顱內(nèi)壓增高，用甘露醇脫水等，同時(shí)避免情緒激動(dòng)、屏氣、 劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作等使顱內(nèi)壓升高的誘因，便祕(mì)時(shí)給予潤(rùn) 滑通便或低壓灌腸，禁用高壓及大量鹽水灌腸?；謴?fù)期飲食指導(dǎo)無并發(fā)癥而進(jìn)入恢復(fù)期的腦出血患 者由于整體狀況的逐漸好轉(zhuǎn)和激素的使用，食欲大增，進(jìn)食 過量，使胃腸負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)出血29。因此應(yīng)指導(dǎo)對(duì)恢復(fù)期患者少量多餐,忌暴飲暴食。近年來,對(duì)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防護(hù)理都有做大量的研究，臨床工作中也加強(qiáng) 了對(duì)應(yīng)激性潰瘍這一常見并發(fā)癥的防治，使其發(fā)生率有所下 降，但還是不能完全避免。因此，在實(shí)際工作中，護(hù)理人員 就應(yīng)時(shí)刻警惕危重患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，加強(qiáng)病情觀察，不 僅要掌握應(yīng)激性潰瘍一般的預(yù)

17、防與護(hù)理措施，還要注重常見 危重癥發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的?？谱o(hù)理，從而最大限度地避免與 減輕應(yīng)激性潰瘍的危害?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1劉洪靜危重患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的原因分析及護(hù)理.河北醫(yī)學(xué)，xx ,9:452-453.2李蓮芬應(yīng)激性潰瘍出血的原因分析及護(hù)理華夏醫(yī)學(xué),xx, 18： 745.3趙林顱腦損傷并應(yīng)激性胃腸道出血原因分析及護(hù)理措施.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,xx, 18:7094邵梅，王鳳玲應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制及護(hù)理探討青 海醫(yī)藥雜志,xx, 34：44.5杜小紅，張翠珍，毛惠君.應(yīng)激性潰瘍患者的觀察與護(hù) 理.實(shí)用醫(yī)技雜志,xx, 13:4259.6吳惠娟，任興珍，葉桂華神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)激性潰瘍的防護(hù)護(hù)士進(jìn)修

18、雜志,xx,23： 1113.7嚴(yán)元春，張顯平，孫文君重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士,xx,4:2&8王擎，夏俊梅早期腸道營(yíng)養(yǎng)預(yù)防燒傷后應(yīng)激性潰瘍.海南醫(yī)學(xué),xx,18:31.9王蓿，崔向真，吳建勝等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合抑酸藥對(duì) 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理與康復(fù).xx,6:741.10匡霞,張先翠.icu危重病人應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理 進(jìn)展護(hù)理研究,xx, 22： 19 77.11倪艷洛賽克聯(lián)合心理疏導(dǎo)預(yù)防外科術(shù)后患者應(yīng)激性 潰瘍療效觀察.山東醫(yī)藥,xx,48：83.12j effreyfbarletta , br ianlerstad , johnbulcerprop

19、hylaxisintr aumacare, 2002, 6： 52 6-530.13任海寧，秦社靈，楊衛(wèi)紅.甲氧咪肌灌胃預(yù)防患兒應(yīng)激性潰瘍出血護(hù)理.醫(yī)藥論壇雜志,xx,26： 75.14張超，劉占奎，姜軍丹參注射液對(duì)黏膜na+-k+-atpa se活性和胃黏膜屏障功能的影響.中華胃腸外 科雜志,xx, 7： 70-74.15程三放，杜立峰，朱新業(yè)大黃、地塞米松對(duì)應(yīng)激性潰瘍的影響.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào),xx, 25： 603-607.16俞明輝腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者的預(yù)見性護(hù)理.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),xx,28：457.17劉東亞奧美拉口坐聯(lián)合凝血酶治療危重患者應(yīng)激性潰瘍出血的觀察及護(hù)理臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,xx,5： 163.18mano uchehrkhoshbaten, e brahimfattahi， nosr