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文檔簡介
1、瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤22例體會(huì)【關(guān)鍵詞】 巨大腦膜瘤;瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤尤其是源自顱底或功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)目前仍是一個(gè)比較困難的問題。巨大腦膜瘤患者因顱內(nèi)壓力高,顯露困難,在腫瘤切除的開始階段沒有足夠的手術(shù)操作空間,若強(qiáng)行牽拉腦組織以增加操作空間,勢(shì)必造成難以恢復(fù)的功能障礙。我科自2004年6月至2008年6月,采用硬膜小切口,瘤內(nèi)分塊切除腫瘤,最后處理蒂部的辦法,共完成22例巨大腦膜瘤患者的手術(shù)治療,報(bào)道如下。資料與方法 1.一般資料本組男性8例,女性14例,年齡4369歲,病程28年,主要臨床癥狀和體征為頭痛、頭暈、進(jìn)行性加重的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、抽搐、視力下降、嘔吐、記憶力下降、
2、眼底水腫、不全癱瘓、嗅覺喪失等。腫瘤生長部位:嗅溝腦膜瘤4例,蝶骨嵴腦膜瘤5例,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例,矢狀竇旁腦膜瘤6例(冠狀縫前2例,中央溝附近4例),頂葉凸面腦膜瘤3例,天幕腦膜瘤2例。腫瘤大小:全部大于7 cm,最大者達(dá)11 cm。全部病例術(shù)前均行CT、MR掃描,5例術(shù)前行DSA檢查。 2.手術(shù)方法插管全麻,根據(jù)腫瘤生長的部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位,硬膜打開前的手術(shù)操作同一般開顱術(shù),硬膜懸吊后在顯微鏡下操作,硬膜打開23 cm的切口,腫瘤位于蝶骨嵴的先打開側(cè)裂池放出腦脊液,使腦組織塌陷;腫瘤位于前顱底(如源自嗅溝、鞍結(jié)節(jié))可將額極切除2 cm×2cm到達(dá)腫瘤界面;凸面腫瘤打開硬膜后即可分塊
3、切除。分塊切除應(yīng)按下面步驟有序進(jìn)行:暴露2 cm×2cm大小的腫瘤界面,雙極電凝由表及里電灼腫瘤,把一定深度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白,使之形成一個(gè)近似立體的圓柱或圓錐狀無血區(qū),然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除,基本無出血,接著擴(kuò)大電灼的區(qū)域,再進(jìn)行切除,如此反復(fù),直至將腫瘤基本掏空,最后處理腫瘤囊皮,此時(shí)因壓力下降,腫瘤與腦組織的界面或已自動(dòng)分離或稍加牽拉即可分離,蒂部及周圍正常血管清晰顯露,分離后完成腫瘤全切除。術(shù)中隨著腫瘤的逐步縮小,操作空間的增大,顱內(nèi)壓力會(huì)逐步下降,可逐步擴(kuò)大硬膜的切口,要將受腫瘤侵犯的硬膜一并切除,最后止血,行硬膜修補(bǔ),逐層關(guān)顱。手術(shù)過程基本或很輕微牽拉腦組織。結(jié)果本組
4、22例患者,其中20例在鏡下行全切除,占91%。1例蝶骨嵴腦膜瘤因腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密,行次全切除;1例小腦幕上下腦膜瘤內(nèi)側(cè)與腦干有粘連且術(shù)中出血多,僅做大部切除。有殘留者和矢狀竇旁腦膜瘤雖鏡下全切,術(shù)后仍建議患者行刀治療。按simpson分級(jí):1級(jí)切除3例,2級(jí)切除17例,3級(jí)切除1例,4級(jí)切除1例。術(shù)后病理報(bào)告:內(nèi)皮型(合體細(xì)胞型)15例,成纖維型(纖維細(xì)胞型)3例,混和型3例,血管型1例。術(shù)后1例遺留緘默(小腦幕腦膜瘤);1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)腦脊液鼻漏(嗅溝腦膜瘤),經(jīng)抗炎、臥床、腰穿持續(xù)引流后治愈;對(duì)側(cè)輕度偏癱3例(肌力),3個(gè)月后恢復(fù)正常;另有1例為術(shù)后第二天對(duì)側(cè)上肢肌力級(jí),4天后出
5、現(xiàn)對(duì)側(cè)上下肢全癱,CT檢查為術(shù)區(qū)大片水腫,2個(gè)月后僅恢復(fù)有級(jí)肌力。嗅覺完全喪失2例。本組沒有死亡病例。討論 對(duì)巨大腦膜瘤的手術(shù)方法絕大數(shù)學(xué)者都贊同這樣的觀點(diǎn),即:術(shù)前充足的備血,甚至對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞,足夠大的切口,充分暴露并游離腫瘤,先阻斷腫瘤蒂部的血供,爾后分塊或完整切除腫瘤1,2。但在實(shí)際操作過程中卻比較困難,尤其是蒂部的暴露、出血的控制,原因很簡單:腫瘤太大,沒有手術(shù)操作空間。瘤內(nèi)分塊切除的方法無需分離腫瘤,無需先阻斷腫瘤血供就可以將腫瘤切除。硬腦膜的切口要小,可避免硬腦膜大切口所帶來的腦組織膨出,這在功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)時(shí)尤其重要。切腫瘤時(shí)先用雙極電凝由表及里電灼腫瘤,把一定深
6、度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白,使之形成一個(gè)立體的圓柱或圓錐狀無血區(qū),然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除,基本無出血,爾后擴(kuò)大電凝范圍,再切除,如此反復(fù)交替進(jìn)行,腫瘤逐步縮小,手術(shù)操作空間逐步擴(kuò)大,腫瘤周圍的重要血管、神經(jīng)不用過多牽拉腦組織也會(huì)逐漸顯露,當(dāng)腫瘤僅剩囊壁時(shí),腦組織的壓力明顯降低,腦組織與腫瘤多已自動(dòng)分離,無需再手術(shù)分離,同時(shí),進(jìn)入腫瘤的供血血管自然顯露,極易電凝切斷。本組22例均采用此方法,鏡下全切20例,1例小腦幕上下腦膜瘤經(jīng)幕上下開顱,腫瘤巨大,質(zhì)地比較堅(jiān)硬,血供豐富,是本組病例術(shù)中出血最多的,出血量達(dá)3500 ml,僅行simpson4級(jí)切除(大部份切除)。對(duì)于血供豐富的腫瘤,完全實(shí)施該技術(shù)
7、有一定難度,此時(shí),術(shù)中應(yīng)做適當(dāng)變通,可采用內(nèi)外結(jié)合方式交替進(jìn)行切除3,或?qū)@類患者術(shù)中應(yīng)用CUSA,相信能更好地切除腫瘤。1例顳葉底部巨大腦膜瘤手術(shù)過程順利,但術(shù)后出現(xiàn)逐漸加重地對(duì)側(cè)肢體偏癱,到術(shù)后第4天出現(xiàn)完全偏癱,復(fù)查CT沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)出血,為大面積梗死表現(xiàn),考慮可能是術(shù)中搔擾大血管,出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣,引起小血管梗塞所致,國內(nèi)有類似報(bào)道,使用東菱克栓酶效果好4,開始我們對(duì)此問題重視不夠,未及時(shí)進(jìn)行有效處理,改進(jìn)后未再發(fā)生類似情況。筆者的體會(huì)是:分塊切除的方法可用簡單的手術(shù)器械完成復(fù)雜的手術(shù)操作,最大限度的減少手術(shù)帶來的醫(yī)源性傷害如神經(jīng)功能的缺失、大量的術(shù)中失血等,值得在有條件的基層醫(yī)院推廣。【參考文獻(xiàn)】 1趙光宇,龐琦,司志超,等.介入栓塞聯(lián)合手術(shù)治療巨大腦膜瘤(附12例報(bào)告)J.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(1):16-17.2茍章洋,游潮,漆建,等.大型和巨大型腦膜瘤手術(shù)治療J.華西醫(yī)學(xué),2006,21(3):505-506.3譚源福,秦坤明,肖紹文.應(yīng)用瘤內(nèi)切瘤技術(shù)切
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