瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤22例體會_第1頁
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文檔簡介

1、瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤22例體會【關(guān)鍵詞】 巨大腦膜瘤;瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤尤其是源自顱底或功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)目前仍是一個比較困難的問題。巨大腦膜瘤患者因顱內(nèi)壓力高,顯露困難,在腫瘤切除的開始階段沒有足夠的手術(shù)操作空間,若強行牽拉腦組織以增加操作空間,勢必造成難以恢復的功能障礙。我科自2004年6月至2008年6月,采用硬膜小切口,瘤內(nèi)分塊切除腫瘤,最后處理蒂部的辦法,共完成22例巨大腦膜瘤患者的手術(shù)治療,報道如下。資料與方法 1.一般資料本組男性8例,女性14例,年齡4369歲,病程28年,主要臨床癥狀和體征為頭痛、頭暈、進行性加重的肢體運動功能障礙、抽搐、視力下降、嘔吐、記憶力下降、

2、眼底水腫、不全癱瘓、嗅覺喪失等。腫瘤生長部位:嗅溝腦膜瘤4例,蝶骨嵴腦膜瘤5例,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例,矢狀竇旁腦膜瘤6例(冠狀縫前2例,中央溝附近4例),頂葉凸面腦膜瘤3例,天幕腦膜瘤2例。腫瘤大?。喝看笥? cm,最大者達11 cm。全部病例術(shù)前均行CT、MR掃描,5例術(shù)前行DSA檢查。 2.手術(shù)方法插管全麻,根據(jù)腫瘤生長的部位選擇適當?shù)捏w位,硬膜打開前的手術(shù)操作同一般開顱術(shù),硬膜懸吊后在顯微鏡下操作,硬膜打開23 cm的切口,腫瘤位于蝶骨嵴的先打開側(cè)裂池放出腦脊液,使腦組織塌陷;腫瘤位于前顱底(如源自嗅溝、鞍結(jié)節(jié))可將額極切除2 cm×2cm到達腫瘤界面;凸面腫瘤打開硬膜后即可分塊

3、切除。分塊切除應按下面步驟有序進行:暴露2 cm×2cm大小的腫瘤界面,雙極電凝由表及里電灼腫瘤,把一定深度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白,使之形成一個近似立體的圓柱或圓錐狀無血區(qū),然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除,基本無出血,接著擴大電灼的區(qū)域,再進行切除,如此反復,直至將腫瘤基本掏空,最后處理腫瘤囊皮,此時因壓力下降,腫瘤與腦組織的界面或已自動分離或稍加牽拉即可分離,蒂部及周圍正常血管清晰顯露,分離后完成腫瘤全切除。術(shù)中隨著腫瘤的逐步縮小,操作空間的增大,顱內(nèi)壓力會逐步下降,可逐步擴大硬膜的切口,要將受腫瘤侵犯的硬膜一并切除,最后止血,行硬膜修補,逐層關(guān)顱。手術(shù)過程基本或很輕微牽拉腦組織。結(jié)果本組

4、22例患者,其中20例在鏡下行全切除,占91%。1例蝶骨嵴腦膜瘤因腫瘤與頸內(nèi)動脈粘連緊密,行次全切除;1例小腦幕上下腦膜瘤內(nèi)側(cè)與腦干有粘連且術(shù)中出血多,僅做大部切除。有殘留者和矢狀竇旁腦膜瘤雖鏡下全切,術(shù)后仍建議患者行刀治療。按simpson分級:1級切除3例,2級切除17例,3級切除1例,4級切除1例。術(shù)后病理報告:內(nèi)皮型(合體細胞型)15例,成纖維型(纖維細胞型)3例,混和型3例,血管型1例。術(shù)后1例遺留緘默(小腦幕腦膜瘤);1例術(shù)后1個月出現(xiàn)腦脊液鼻漏(嗅溝腦膜瘤),經(jīng)抗炎、臥床、腰穿持續(xù)引流后治愈;對側(cè)輕度偏癱3例(肌力),3個月后恢復正常;另有1例為術(shù)后第二天對側(cè)上肢肌力級,4天后出

5、現(xiàn)對側(cè)上下肢全癱,CT檢查為術(shù)區(qū)大片水腫,2個月后僅恢復有級肌力。嗅覺完全喪失2例。本組沒有死亡病例。討論 對巨大腦膜瘤的手術(shù)方法絕大數(shù)學者都贊同這樣的觀點,即:術(shù)前充足的備血,甚至對腫瘤供血動脈進行栓塞,足夠大的切口,充分暴露并游離腫瘤,先阻斷腫瘤蒂部的血供,爾后分塊或完整切除腫瘤1,2。但在實際操作過程中卻比較困難,尤其是蒂部的暴露、出血的控制,原因很簡單:腫瘤太大,沒有手術(shù)操作空間。瘤內(nèi)分塊切除的方法無需分離腫瘤,無需先阻斷腫瘤血供就可以將腫瘤切除。硬腦膜的切口要小,可避免硬腦膜大切口所帶來的腦組織膨出,這在功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)時尤其重要。切腫瘤時先用雙極電凝由表及里電灼腫瘤,把一定深

6、度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白,使之形成一個立體的圓柱或圓錐狀無血區(qū),然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除,基本無出血,爾后擴大電凝范圍,再切除,如此反復交替進行,腫瘤逐步縮小,手術(shù)操作空間逐步擴大,腫瘤周圍的重要血管、神經(jīng)不用過多牽拉腦組織也會逐漸顯露,當腫瘤僅剩囊壁時,腦組織的壓力明顯降低,腦組織與腫瘤多已自動分離,無需再手術(shù)分離,同時,進入腫瘤的供血血管自然顯露,極易電凝切斷。本組22例均采用此方法,鏡下全切20例,1例小腦幕上下腦膜瘤經(jīng)幕上下開顱,腫瘤巨大,質(zhì)地比較堅硬,血供豐富,是本組病例術(shù)中出血最多的,出血量達3500 ml,僅行simpson4級切除(大部份切除)。對于血供豐富的腫瘤,完全實施該技術(shù)

7、有一定難度,此時,術(shù)中應做適當變通,可采用內(nèi)外結(jié)合方式交替進行切除3,或?qū)@類患者術(shù)中應用CUSA,相信能更好地切除腫瘤。1例顳葉底部巨大腦膜瘤手術(shù)過程順利,但術(shù)后出現(xiàn)逐漸加重地對側(cè)肢體偏癱,到術(shù)后第4天出現(xiàn)完全偏癱,復查CT沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)出血,為大面積梗死表現(xiàn),考慮可能是術(shù)中搔擾大血管,出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣,引起小血管梗塞所致,國內(nèi)有類似報道,使用東菱克栓酶效果好4,開始我們對此問題重視不夠,未及時進行有效處理,改進后未再發(fā)生類似情況。筆者的體會是:分塊切除的方法可用簡單的手術(shù)器械完成復雜的手術(shù)操作,最大限度的減少手術(shù)帶來的醫(yī)源性傷害如神經(jīng)功能的缺失、大量的術(shù)中失血等,值得在有條件的基層醫(yī)院推廣。【參考文獻】 1趙光宇,龐琦,司志超,等.介入栓塞聯(lián)合手術(shù)治療巨大腦膜瘤(附12例報告)J.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(1):16-17.2茍章洋,游潮,漆建,等.大型和巨大型腦膜瘤手術(shù)治療J.華西醫(yī)學,2006,21(3):505-506.3譚源福,秦坤明,肖紹文.應用瘤內(nèi)切瘤技術(shù)切

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