瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤22例體會

1、瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤22例體會【關(guān)鍵詞】 巨大腦膜瘤;瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤尤其是源自顱底或功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)目前仍是一個比較困難的問題。巨大腦膜瘤患者因顱內(nèi)壓力高，顯露困難，在腫瘤切除的開始階段沒有足夠的手術(shù)操作空間，若強行牽拉腦組織以增加操作空間，勢必造成難以恢復的功能障礙。我科自2004年6月至2008年6月，采用硬膜小切口，瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，最后處理蒂部的辦法，共完成22例巨大腦膜瘤患者的手術(shù)治療，報道如下。資料與方法 1.一般資料本組男性8例，女性14例，年齡4369歲，病程28年，主要臨床癥狀和體征為頭痛、頭暈、進行性加重的肢體運動功能障礙、抽搐、視力下降、嘔吐、記憶力下降、

2、眼底水腫、不全癱瘓、嗅覺喪失等。腫瘤生長部位：嗅溝腦膜瘤4例，蝶骨嵴腦膜瘤5例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例，矢狀竇旁腦膜瘤6例（冠狀縫前2例，中央溝附近4例），頂葉凸面腦膜瘤3例，天幕腦膜瘤2例。腫瘤大?。喝看笥? cm，最大者達11 cm。全部病例術(shù)前均行CT、MR掃描，5例術(shù)前行DSA檢查。 2.手術(shù)方法插管全麻，根據(jù)腫瘤生長的部位選擇適當?shù)捏w位，硬膜打開前的手術(shù)操作同一般開顱術(shù)，硬膜懸吊后在顯微鏡下操作，硬膜打開23 cm的切口，腫瘤位于蝶骨嵴的先打開側(cè)裂池放出腦脊液，使腦組織塌陷；腫瘤位于前顱底（如源自嗅溝、鞍結(jié)節(jié)）可將額極切除2 cm×2cm到達腫瘤界面；凸面腫瘤打開硬膜后即可分塊

3、切除。分塊切除應按下面步驟有序進行：暴露2 cm×2cm大小的腫瘤界面，雙極電凝由表及里電灼腫瘤，把一定深度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白，使之形成一個近似立體的圓柱或圓錐狀無血區(qū)，然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除，基本無出血，接著擴大電灼的區(qū)域，再進行切除，如此反復，直至將腫瘤基本掏空，最后處理腫瘤囊皮，此時因壓力下降，腫瘤與腦組織的界面或已自動分離或稍加牽拉即可分離，蒂部及周圍正常血管清晰顯露，分離后完成腫瘤全切除。術(shù)中隨著腫瘤的逐步縮小，操作空間的增大，顱內(nèi)壓力會逐步下降，可逐步擴大硬膜的切口，要將受腫瘤侵犯的硬膜一并切除，最后止血，行硬膜修補，逐層關(guān)顱。手術(shù)過程基本或很輕微牽拉腦組織。結(jié)果本組

4、22例患者，其中20例在鏡下行全切除，占91%。1例蝶骨嵴腦膜瘤因腫瘤與頸內(nèi)動脈粘連緊密，行次全切除；1例小腦幕上下腦膜瘤內(nèi)側(cè)與腦干有粘連且術(shù)中出血多，僅做大部切除。有殘留者和矢狀竇旁腦膜瘤雖鏡下全切，術(shù)后仍建議患者行刀治療。按simpson分級：1級切除3例，2級切除17例，3級切除1例，4級切除1例。術(shù)后病理報告：內(nèi)皮型(合體細胞型)15例，成纖維型（纖維細胞型）3例，混和型3例，血管型1例。術(shù)后1例遺留緘默（小腦幕腦膜瘤）；1例術(shù)后1個月出現(xiàn)腦脊液鼻漏（嗅溝腦膜瘤），經(jīng)抗炎、臥床、腰穿持續(xù)引流后治愈；對側(cè)輕度偏癱3例（肌力），3個月后恢復正常；另有1例為術(shù)后第二天對側(cè)上肢肌力級，4天后出

5、現(xiàn)對側(cè)上下肢全癱，CT檢查為術(shù)區(qū)大片水腫，2個月后僅恢復有級肌力。嗅覺完全喪失2例。本組沒有死亡病例。討論 對巨大腦膜瘤的手術(shù)方法絕大數(shù)學者都贊同這樣的觀點，即：術(shù)前充足的備血，甚至對腫瘤供血動脈進行栓塞，足夠大的切口，充分暴露并游離腫瘤，先阻斷腫瘤蒂部的血供，爾后分塊或完整切除腫瘤1，2。但在實際操作過程中卻比較困難，尤其是蒂部的暴露、出血的控制，原因很簡單：腫瘤太大，沒有手術(shù)操作空間。瘤內(nèi)分塊切除的方法無需分離腫瘤，無需先阻斷腫瘤血供就可以將腫瘤切除。硬腦膜的切口要小，可避免硬腦膜大切口所帶來的腦組織膨出，這在功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)時尤其重要。切腫瘤時先用雙極電凝由表及里電灼腫瘤，把一定深

6、度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白，使之形成一個立體的圓柱或圓錐狀無血區(qū)，然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除，基本無出血，爾后擴大電凝范圍，再切除，如此反復交替進行，腫瘤逐步縮小，手術(shù)操作空間逐步擴大，腫瘤周圍的重要血管、神經(jīng)不用過多牽拉腦組織也會逐漸顯露，當腫瘤僅剩囊壁時，腦組織的壓力明顯降低，腦組織與腫瘤多已自動分離，無需再手術(shù)分離，同時，進入腫瘤的供血血管自然顯露，極易電凝切斷。本組22例均采用此方法，鏡下全切20例，1例小腦幕上下腦膜瘤經(jīng)幕上下開顱，腫瘤巨大，質(zhì)地比較堅硬，血供豐富，是本組病例術(shù)中出血最多的，出血量達3500 ml，僅行simpson4級切除(大部份切除)。對于血供豐富的腫瘤，完全實施該技術(shù)

7、有一定難度，此時，術(shù)中應做適當變通，可采用內(nèi)外結(jié)合方式交替進行切除3，或?qū)@類患者術(shù)中應用CUSA，相信能更好地切除腫瘤。1例顳葉底部巨大腦膜瘤手術(shù)過程順利，但術(shù)后出現(xiàn)逐漸加重地對側(cè)肢體偏癱，到術(shù)后第4天出現(xiàn)完全偏癱，復查CT沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)出血，為大面積梗死表現(xiàn)，考慮可能是術(shù)中搔擾大血管，出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣，引起小血管梗塞所致，國內(nèi)有類似報道，使用東菱克栓酶效果好4，開始我們對此問題重視不夠，未及時進行有效處理，改進后未再發(fā)生類似情況。筆者的體會是：分塊切除的方法可用簡單的手術(shù)器械完成復雜的手術(shù)操作，最大限度的減少手術(shù)帶來的醫(yī)源性傷害如神經(jīng)功能的缺失、大量的術(shù)中失血等，值得在有條件的基層醫(yī)院推廣。【參考文獻】 1趙光宇,龐琦,司志超,等.介入栓塞聯(lián)合手術(shù)治療巨大腦膜瘤（附12例報告）J.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2006，11（1）:16-17.2茍章洋,游潮,漆建,等.大型和巨大型腦膜瘤手術(shù)治療J.華西醫(yī)學，2006，21(3):505-506.3譚源福，秦坤明，肖紹文.應用瘤內(nèi)切瘤技術(shù)切