衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準

1、衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準國家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準醫(yī)院名稱：病歷ID號：總分:病歷質(zhì)量等級：入院記錄（25分）項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分一般項目1F項目填寫齊全、準 確缺項或與錯或不規(guī)氾0.5/項主訴21.簡明扼要，不超過2 0個字，能導出第一診 斷主訴超過20個字、未 導出第一診斷22.主要癥狀及持續(xù)時 問，原則上不用診斷名 稱代替主訴不規(guī)范或用診斷 代替，而在現(xiàn)病史中發(fā) 現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、 不相符22.起病時間與誘因起病時間描述不準確 或未寫有無誘因13.主要癥狀、體征的部 位、時間、性質(zhì)、程度 描述；伴隨癥狀與體征部位、時間、性質(zhì)、程 度

2、及伴隨癥狀描述不 沽楚1/項4.有鑒別診斷意義的 陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的 重要陰性癥狀與體征1/項5.疾病演變情況，入院 前診斷治療經(jīng)過及效 果疾病演變情況或入院 前診斷治療經(jīng)過，未描 述或描述有缺陷1/項6.F情況（飲食、睡 眠、二便等）般項目未描述或抽 述不全1既往史31.既往一般健康情況、 心血管、肺、腎、內(nèi)分 泌系統(tǒng)等重要的疾病 史缺重要臟器疾病史，尤 其與鑒別診斷相關(guān)的1/項2.手術(shù)、外傷史，重要 傳染病史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染 病史，輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過 敏史描述有缺陷、或與 首頂不一致1個人史11.記錄與個人有關(guān)的 生活習慣、嗜好和職 業(yè)

3、、地方病接觸史及不 潔性生活缺個人史或遺漏與診 治相關(guān)的個人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、 生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5家庭史11.記錄與疾病有關(guān)的 遺傳或具有遺傳傾向 的病史及類似本病病 史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢 問少丁三代家庭成員0.52.直系家族成員的健 康、疾病及死亡情況豕庭中有死亡者，死因 未描述；或未記錄父母 情況0.5體格檢查51.項目齊全，填寫完 整、正確，心界及某些 陽性體征（如肝脾大 等）必要時用圖表頭頸五官、胸、腹、四 肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺 任何一項；明顯擴大的 心界、明顯腫大的肝 脾、明顯的腹部包塊未 用圖表小1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān) 檢查項目有

4、重點描述， 且與鑒別診斷有關(guān)的 體檢項目充分與本次住院疾病相關(guān) 查體項目、充分，填寫 完整、正確，心界及某 些陽性體征（如肝脾大 等）必要時用圖表2/項3.?？茩z查情況全面、 正確（限有?？埔蟮?病歷）?？茩z查情況全面；應(yīng) 有的鑒別診斷體征未 記錄或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果， 寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記 錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷合理，診斷 疾病名稱規(guī)范，主次排 列有序無初步診斷2僅以癥狀或體征待查 代替診斷；診斷不合 理、不規(guī)范、排序有缺 陷12.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（或再次 入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師 在患者

5、入院后24小時 內(nèi)完成*入院記錄；或入院記 錄未在患者入院后24 小時內(nèi)完成單項否決二、病程記錄（40分）項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng) 治或值班醫(yī)師在患者 入院后8小時內(nèi)完成*無首次病程記錄或未 在患者入院后8小時 內(nèi)完成單項否決2.將入院病史、體檢及 輔助檢查歸納提煉，寫 出病例特點。要求U點 突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及 輔助檢查、未歸納提 煉，條理小活23.擬診討論應(yīng)緊扣病 例特點，寫出對診斷的 分析思考過程，闡述診 斷依據(jù)及鑒別診斷；必 要時對治療中的難點 進行分析討論無分析討論、無鑒別診 斷4分析討論不夠、鑒別診 斷不夠24.針對病情

6、制訂具體 明確的診斷治療計劃， 體現(xiàn)出對患者診治的 整體思路診療計劃用套話、無針 對性、無具體內(nèi)容2上級醫(yī) 帥首次 查房 記錄51.*上級醫(yī)師首次查房 記錄在患者入院后48 小時內(nèi)完成*無上級醫(yī)師查房記錄 或未在患者入院后48 小時內(nèi)完成單項否決2.記錄上級醫(yī)師查房 對病史有無補充、查本 有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房 對病史有無補充、查體 有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾 病的擬診討論（診斷依 據(jù)與鑒別診斷分析）及 診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診 斷4分析討論不夠、或土百 次病程記錄中的內(nèi)容 相同3日常上 級醫(yī)師 查房 記錄51.主治醫(yī)師日常查房 記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病 情演變的分析，明確

7、診 療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無 內(nèi)容、無分析、無處理 意見或其他缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師查 房記錄應(yīng)有對病情的 進一步分析以及對診 療的意見副主任以上醫(yī)師查房 無分析及指導診療的 意見1-33.對確診困難或療效 小確切的病例要召集 有關(guān)人員進行疑難病 例討論，內(nèi)容包括討論 日期、主持人及參加人 貝姓名、專業(yè)技術(shù)職對確診困難或療效不 確切的病例未進行疑 難病例討，或無分析、 內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容 有明顯缺陷1-3務(wù)、討論意見等4.上級醫(yī)師查房加分 項主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、 體征、分析其原因，有

8、針對性地觀察并記錄 所采取的處理措施及 效果未記錄患者病情變化、 觀察記錄無針對性、對 新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析 及處理措施等1/次2.按規(guī)定書寫病程記 錄（病危隨時記，至少 每天1次，病重至少2 天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記 錄1/次3.記錄異常的輔助檢 查結(jié)果及臨床苞義，有 分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié) 果，或無分析、判斷、 處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要 診療措施與重要醫(yī)囑 更改的理由及效果未記錄所采取的重要 診療措施；未對更改的 藥物、治療方式進行說 明1/次5.記錄住院期間向患 者及其親屆告知的重 要事項及其意愿，特別 是危重患者，必要時請 患方簽名對

9、病情危重患者，病程 中未記錄向患者近票 屆告知的相關(guān)情況26.普通會診意見應(yīng)在 申請發(fā)出后48小時內(nèi) 完成無會診息見或在發(fā)出 申請后48小時內(nèi)未完 成2/次7.會診記錄單填寫應(yīng) 完整并記錄會診申請 理由及目的，會診意見 要具體會診記錄單未陳述會 診申請理由及目的、無 會診意見、會診記錄有 缺陷1/次8.病程中應(yīng)記錄會診 醫(yī)隊意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診 意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查（治療）操 作記錄應(yīng)由操i乍者"操作結(jié)束后24小時完 成*無有創(chuàng)檢查（治療）操 作記錄或未在操作結(jié) 束后24小時完成單項否決項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分日常病程記錄續(xù)上10.有創(chuàng)診療操作（

10、介 入、胸穿、骨穿等）記 錄應(yīng)書寫操作時間、名 稱、少驟、結(jié)果及患伯 F情況，記錄過程是 否順利、患者有無不良 反應(yīng)及術(shù)后注息事項， 以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、 胸穿、骨穿等）記錄未 記錄操作過程、有無不 良反應(yīng)、注息事項及操 作者姓名1/次11.輸血或使用血液制 品當天病程中應(yīng)有記 錄，內(nèi)容包括輸血指 征、輸血種類及量、有 無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品 當犬病程中無記錄或 記錄有缺陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī) 囑在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)完成。搶救記錄 應(yīng)書寫記錄時間、病情 變化情況、搶救時間及 措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人 員姓名及職稱。開具的 搶救醫(yī)囑與搶救記錄 內(nèi)容相一致無搶救記錄，或搶

11、救記 錄、搶救醫(yī)囑未在搶救 結(jié)束后6小時內(nèi)完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶 救記錄內(nèi)容不一致213.交、接班記錄，轉(zhuǎn) 科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在 規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科 記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出 與轉(zhuǎn)入記錄$同214.出院前應(yīng)有上級醫(yī) 帥同意出院的病程記 錄缺上級醫(yī)帥同意出院 的記錄115.其他病程書與有其他欠缺、 缺陷、漏項酌情扣分圍手術(shù)期記錄101.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī) 帥手術(shù)前對患者病情 所作的總結(jié)。包括簡要的病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名 稱和方式、擬施麻醉方 式、注怠事項等手術(shù)前無小結(jié)或有缺 項、漏項等12.*擇期中等以上手術(shù)

12、 應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否前討論記錄決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查 看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患 者的記錄34.有手術(shù)前一天病程 記錄無手術(shù)前一天病程記 錄25.有麻醉醫(yī)師木前查 看、術(shù)后訪視患者的記 錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師 查看患者的病程記錄26.*手術(shù)記錄丁手術(shù)者 在術(shù)后24小時內(nèi)完 成，內(nèi)容包括一般項 目、手術(shù)日期、術(shù)前診 斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名 稱、手術(shù)者及助手姓 名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng) 過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處 理，術(shù)中出血及輸血、 標本等情況*無手術(shù)記錄或未在患 者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決非手術(shù)者或一助書寫 的手術(shù)記錄5缺項或與錯或不規(guī)氾0.5/項無手術(shù)醫(yī)生簽字（

13、包括 由一助書寫的）27.麻醉記錄由麻醉醫(yī) 帥十術(shù)后即刻完成。包 括患者一般及特殊情 況、診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期、麻醉 方式、各項操作開始及 結(jié)束時間、麻醉期間用 藥、特殊或突發(fā)情況及 處理、手術(shù)起止時間、 麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉記錄單項否決未記錄麻醉中的病情 變化和處理措施1/項缺項或與錯或不規(guī)氾0.5/項8.術(shù)后病程記錄由參 加手術(shù)者在術(shù)后即刻 書寫完成，內(nèi)容包括手 術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻 醉力式、手術(shù)力式、手 術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理 措施、術(shù)后應(yīng)當特別注 意觀察的事項缺術(shù)后病程記錄或記 錄不規(guī)范2缺項或與錯或不規(guī)氾0.5/項9.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天， 每天至少一次的病程 記錄；術(shù)后3天內(nèi)

14、應(yīng)有 手術(shù)者查看患者的記 錄缺術(shù)后3天中某一天 的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者 或上級醫(yī)師查看患者 的記錄1三、出院（死亡）記錄10分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分出院（死亡）記錄1.丁患者出院（死亡）2 4小時內(nèi)完成，記錄內(nèi) 容包括：主訴、入院情 況、入院診斷、診療經(jīng) 過、出院情況、出院（死 亡）診斷、出院醫(yī)囑。 死亡記錄內(nèi)容同上述 要求外，應(yīng)記錄病情演 變、搶救經(jīng)過、死亡原 因、死亡時間具體到 分。*缺出院（或死亡）記錄 或未在患者出院（或死 亡）后24小時內(nèi)完成單項否決缺某-部分內(nèi)谷或記 錄有缺陷1/項出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、 死亡時間0.5/項2.出院診斷依據(jù)

15、充分、 診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、 診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療 方案合理，符合診療規(guī) 范要求診斷、治療方案不合 理，不符合診療規(guī)范要 求3-104.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者 死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容 包括討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、討論意見 等。缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不 規(guī)范1四、貞5分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分病案首頁5各項目填寫完整、正 確、規(guī)范*首頁病歷信息未填寫單項否決某項未填寫、填寫不規(guī) 范、填寫錯誤0.5/項五、知情同意書10分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分知情同 意書101.*手術(shù)、麻醉、輸血

16、 及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有 患者簽署1.*手術(shù)、麻醉、輸血 及有創(chuàng)操作病例無患 者簽名的知情同意書單項否決2.手術(shù)、麻醉、輸血及 有創(chuàng)操作知情同意記 錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目 名稱、目的、可能出現(xiàn) 的開發(fā)癥、風險、患伯 簽名、醫(yī)師簽名等缺項或與錯或不規(guī)氾0.5/項3.使用自費項目應(yīng)有 患者簽署意見并簽名 的知情同意書使用自費項目無患者 簽名的知情同意書14.選擇或放弁搶救措 施應(yīng)有患者近親屆簽 名的意見并簽名的醫(yī) 療文書放棄搶救無患者法正 代理人簽署意見并簽 名的醫(yī)療文書15.非患者簽名的應(yīng)簽 署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委 托書2非授權(quán)委托人簽署知 情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查單5分項目分值檢查要求

17、扣分標準扣分分值得分醫(yī)囑單21.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確 的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、 完整、規(guī)范、禁止有非 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有 非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項醫(yī)囑開具或停 止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆 簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔助檢 查31.住院48小時以上要 有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血 尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未 轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有 輸血前九項檢查報告 單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄23.手術(shù)病例術(shù)前完成 常規(guī)檢查（肝功、腎功、 出凝血時間、HBSAG 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、 心電圖、胸片）未元成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項4.輔助檢查報告單粘 貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標 記檢查報告單粘貼不規(guī) 范、異常結(jié)果無標記15.化驗單粘貼準確無 誤化驗報告單粘貼錯誤16.住院期間檢查報告 單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要 價值的輔助檢查報告 單2七、書寫基本原則5分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分書寫基本原則51.*嚴禁涂改、偽造病 歷記錄有涂改或偽造行為單項否決2.修改時應(yīng)用雙劃線 標識，修改處注明修改 日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處3.各種記錄應(yīng)當有書 寫醫(yī)生的親筆簽名并 字跡清楚，不得摹仿或 代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽 名或非本人簽名1/次4.病例中各種記錄單 眉欄填寫齊全（姓名、 g號等），患者一般