衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱：病歷ID號(hào)：總分:病歷質(zhì)量等級(jí)：入院記錄（25分）項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分一般項(xiàng)目1F項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn) 確缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)氾0.5/項(xiàng)主訴21.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)2 0個(gè)字，能導(dǎo)出第一診 斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未 導(dǎo)出第一診斷22.主要癥狀及持續(xù)時(shí) 問(wèn)，原則上不用診斷名 稱代替主訴不規(guī)范或用診斷 代替，而在現(xiàn)病史中發(fā) 現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、 不相符22.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確 或未寫有無(wú)誘因13.主要癥狀、體征的部 位、時(shí)間、性質(zhì)、程度 描述；伴隨癥狀與體征部位、時(shí)間、性質(zhì)、程 度

2、及伴隨癥狀描述不 沽楚1/項(xiàng)4.有鑒別診斷意義的 陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的 重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5.疾病演變情況，入院 前診斷治療經(jīng)過(guò)及效 果疾病演變情況或入院 前診斷治療經(jīng)過(guò)，未描 述或描述有缺陷1/項(xiàng)6.F情況（飲食、睡 眠、二便等）般項(xiàng)目未描述或抽 述不全1既往史31.既往一般健康情況、 心血管、肺、腎、內(nèi)分 泌系統(tǒng)等重要的疾病 史缺重要臟器疾病史，尤 其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要 傳染病史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染 病史，輸血史1/項(xiàng)3.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò) 敏史描述有缺陷、或與 首頂不一致1個(gè)人史11.記錄與個(gè)人有關(guān)的 生活習(xí)慣、嗜好和職 業(yè)

3、、地方病接觸史及不 潔性生活缺個(gè)人史或遺漏與診 治相關(guān)的個(gè)人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、 生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家庭史11.記錄與疾病有關(guān)的 遺傳或具有遺傳傾向 的病史及類似本病病 史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢 問(wèn)少丁三代家庭成員0.52.直系家族成員的健 康、疾病及死亡情況豕庭中有死亡者，死因 未描述；或未記錄父母 情況0.5體格檢查51.項(xiàng)目齊全，填寫完 整、正確，心界及某些 陽(yáng)性體征（如肝脾大 等）必要時(shí)用圖表頭頸五官、胸、腹、四 肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺 任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的 心界、明顯腫大的肝 脾、明顯的腹部包塊未 用圖表小1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān) 檢查項(xiàng)目有

4、重點(diǎn)描述， 且與鑒別診斷有關(guān)的 體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān) 查體項(xiàng)目、充分，填寫 完整、正確，心界及某 些陽(yáng)性體征（如肝脾大 等）必要時(shí)用圖表2/項(xiàng)3.?？茩z查情況全面、 正確（限有?？埔蟮?病歷）?？茩z查情況全面；應(yīng) 有的鑒別診斷體征未 記錄或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果， 寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記 錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷合理，診斷 疾病名稱規(guī)范，主次排 列有序無(wú)初步診斷2僅以癥狀或體征待查 代替診斷；診斷不合 理、不規(guī)范、排序有缺 陷12.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（或再次 入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師 在患者

5、入院后24小時(shí) 內(nèi)完成*入院記錄；或入院記 錄未在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決二、病程記錄（40分）項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng) 治或值班醫(yī)師在患者 入院后8小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)首次病程記錄或未 在患者入院后8小時(shí) 內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及 輔助檢查歸納提煉，寫 出病例特點(diǎn)。要求U點(diǎn) 突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及 輔助檢查、未歸納提 煉，條理小活23.擬診討論應(yīng)緊扣病 例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的 分析思考過(guò)程，闡述診 斷依據(jù)及鑒別診斷；必 要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn) 進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診 斷4分析討論不夠、鑒別診 斷不夠24.針對(duì)病情

6、制訂具體 明確的診斷治療計(jì)劃， 體現(xiàn)出對(duì)患者診治的 整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針 對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容2上級(jí)醫(yī) 帥首次 查房 記錄51.*上級(jí)醫(yī)師首次查房 記錄在患者入院后48 小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 或未在患者入院后48 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房 對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查本 有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房 對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體 有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾 病的擬診討論（診斷依 據(jù)與鑒別診斷分析）及 診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診 斷4分析討論不夠、或土百 次病程記錄中的內(nèi)容 相同3日常上 級(jí)醫(yī)師 查房 記錄51.主治醫(yī)師日常查房 記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病 情演變的分析，明確

7、診 療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú) 內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理 意見(jiàn)或其他缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師查 房記錄應(yīng)有對(duì)病情的 進(jìn)一步分析以及對(duì)診 療的意見(jiàn)副主任以上醫(yī)師查房 無(wú)分析及指導(dǎo)診療的 意見(jiàn)1-33.對(duì)確診困難或療效 小確切的病例要召集 有關(guān)人員進(jìn)行疑難病 例討論，內(nèi)容包括討論 日期、主持人及參加人 貝姓名、專業(yè)技術(shù)職對(duì)確診困難或療效不 確切的病例未進(jìn)行疑 難病例討，或無(wú)分析、 內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容 有明顯缺陷1-3務(wù)、討論意見(jiàn)等4.上級(jí)醫(yī)師查房加分 項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程記錄151.記錄患者自覺(jué)癥狀、 體征、分析其原因，有

8、針對(duì)性地觀察并記錄 所采取的處理措施及 效果未記錄患者病情變化、 觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì) 新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析 及處理措施等1/次2.按規(guī)定書寫病程記 錄（病危隨時(shí)記，至少 每天1次，病重至少2 天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記 錄1/次3.記錄異常的輔助檢 查結(jié)果及臨床苞義，有 分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié) 果，或無(wú)分析、判斷、 處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要 診療措施與重要醫(yī)囑 更改的理由及效果未記錄所采取的重要 診療措施；未對(duì)更改的 藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō) 明1/次5.記錄住院期間向患 者及其親屆告知的重 要事項(xiàng)及其意愿，特別 是危重患者，必要時(shí)請(qǐng) 患方簽名對(duì)

9、病情危重患者，病程 中未記錄向患者近票 屆告知的相關(guān)情況26.普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在 申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi) 完成無(wú)會(huì)診息見(jiàn)或在發(fā)出 申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完 成2/次7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng) 完整并記錄會(huì)診申請(qǐng) 理由及目的，會(huì)診意見(jiàn) 要具體會(huì)診記錄單未陳述會(huì) 診申請(qǐng)理由及目的、無(wú) 會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診記錄有 缺陷1/次8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診 醫(yī)隊(duì)意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診 意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查（治療）操 作記錄應(yīng)由操i乍者"操作結(jié)束后24小時(shí)完 成*無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操 作記錄或未在操作結(jié) 束后24小時(shí)完成單項(xiàng)否決項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分日常病程記錄續(xù)上10.有創(chuàng)診療操作（

10、介 入、胸穿、骨穿等）記 錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名 稱、少驟、結(jié)果及患伯 F情況，記錄過(guò)程是 否順利、患者有無(wú)不良 反應(yīng)及術(shù)后注息事項(xiàng)， 以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、 胸穿、骨穿等）記錄未 記錄操作過(guò)程、有無(wú)不 良反應(yīng)、注息事項(xiàng)及操 作者姓名1/次11.輸血或使用血液制 品當(dāng)天病程中應(yīng)有記 錄，內(nèi)容包括輸血指 征、輸血種類及量、有 無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品 當(dāng)犬病程中無(wú)記錄或 記錄有缺陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī) 囑在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄 應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情 變化情況、搶救時(shí)間及 措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人 員姓名及職稱。開(kāi)具的 搶救醫(yī)囑與搶救記錄 內(nèi)容相一致無(wú)搶救記錄，或搶

11、救記 錄、搶救醫(yī)囑未在搶救 結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶 救記錄內(nèi)容不一致213.交、接班記錄，轉(zhuǎn) 科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科 記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出 與轉(zhuǎn)入記錄$同214.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī) 帥同意出院的病程記 錄缺上級(jí)醫(yī)帥同意出院 的記錄115.其他病程書與有其他欠缺、 缺陷、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄101.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī) 帥手術(shù)前對(duì)患者病情 所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要的病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名 稱和方式、擬施麻醉方 式、注怠事項(xiàng)等手術(shù)前無(wú)小結(jié)或有缺 項(xiàng)、漏項(xiàng)等12.*擇期中等以上手術(shù)

12、 應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否前討論記錄決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查 看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患 者的記錄34.有手術(shù)前一天病程 記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記 錄25.有麻醉醫(yī)師木前查 看、術(shù)后訪視患者的記 錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師 查看患者的病程記錄26.*手術(shù)記錄丁手術(shù)者 在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完 成，內(nèi)容包括一般項(xiàng) 目、手術(shù)日期、術(shù)前診 斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名 稱、手術(shù)者及助手姓 名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng) 過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)情況及處 理，術(shù)中出血及輸血、 標(biāo)本等情況*無(wú)手術(shù)記錄或未在患 者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決非手術(shù)者或一助書寫 的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)氾0.5/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字（

13、包括 由一助書寫的）27.麻醉記錄由麻醉醫(yī) 帥十術(shù)后即刻完成。包 括患者一般及特殊情 況、診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期、麻醉 方式、各項(xiàng)操作開(kāi)始及 結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用 藥、特殊或突發(fā)情況及 處理、手術(shù)起止時(shí)間、 麻醉醫(yī)師簽名等無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決未記錄麻醉中的病情 變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)氾0.5/項(xiàng)8.術(shù)后病程記錄由參 加手術(shù)者在術(shù)后即刻 書寫完成，內(nèi)容包括手 術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻 醉力式、手術(shù)力式、手 術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理 措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注 意觀察的事項(xiàng)缺術(shù)后病程記錄或記 錄不規(guī)范2缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)氾0.5/項(xiàng)9.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天， 每天至少一次的病程 記錄；術(shù)后3天內(nèi)

14、應(yīng)有 手術(shù)者查看患者的記 錄缺術(shù)后3天中某一天 的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者 或上級(jí)醫(yī)師查看患者 的記錄1三、出院（死亡）記錄10分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分出院（死亡）記錄1.丁患者出院（死亡）2 4小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi) 容包括：主訴、入院情 況、入院診斷、診療經(jīng) 過(guò)、出院情況、出院（死 亡）診斷、出院醫(yī)囑。 死亡記錄內(nèi)容同上述 要求外，應(yīng)記錄病情演 變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原 因、死亡時(shí)間具體到 分。*缺出院（或死亡）記錄 或未在患者出院（或死 亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某-部分內(nèi)谷或記 錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無(wú)死亡原因、 死亡時(shí)間0.5/項(xiàng)2.出院診斷依據(jù)

15、充分、 診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、 診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療 方案合理，符合診療規(guī) 范要求診斷、治療方案不合 理，不符合診療規(guī)范要 求3-104.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者 死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容 包括討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn) 等。缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不 規(guī)范1四、貞5分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正 確、規(guī)范*首頁(yè)病歷信息未填寫單項(xiàng)否決某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī) 范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)五、知情同意書10分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分知情同 意書101.*手術(shù)、麻醉、輸血

16、 及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有 患者簽署1.*手術(shù)、麻醉、輸血 及有創(chuàng)操作病例無(wú)患 者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決2.手術(shù)、麻醉、輸血及 有創(chuàng)操作知情同意記 錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目 名稱、目的、可能出現(xiàn) 的開(kāi)發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患伯 簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)氾0.5/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有 患者簽署意見(jiàn)并簽名 的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者 簽名的知情同意書14.選擇或放弁搶救措 施應(yīng)有患者近親屆簽 名的意見(jiàn)并簽名的醫(yī) 療文書放棄搶救無(wú)患者法正 代理人簽署意見(jiàn)并簽 名的醫(yī)療文書15.非患者簽名的應(yīng)簽 署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委 托書2非授權(quán)委托人簽署知 情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查單5分項(xiàng)目分值檢查要求

17、扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分醫(yī)囑單21.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確 的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、 完整、規(guī)范、禁止有非 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有 非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停 止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆 簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名1輔助檢 查31.住院48小時(shí)以上要 有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血 尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未 轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有 輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告 單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23.手術(shù)病例術(shù)前完成 常規(guī)檢查（肝功、腎功、 出凝血時(shí)間、HBSAG 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、 心電圖、胸片）未元成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)4.輔助檢查報(bào)告單粘 貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo) 記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī) 范、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記15.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú) 誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16.住院期間檢查報(bào)告 單完整無(wú)遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要 價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 單2七、書寫基本原則5分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分書寫基本原則51.*嚴(yán)禁涂改、偽造病 歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2.修改時(shí)應(yīng)用雙劃線 標(biāo)識(shí)，修改處注明修改 日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書 寫醫(yī)生的親筆簽名并 字跡清楚，不得摹仿或 代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽 名或非本人簽名1/次4.病例中各種記錄單 眉欄填寫齊全（姓名、 g號(hào)等），患者一般