影響商業(yè)健康保險企業(yè)制度安排的主要因素

1、影響商業(yè)健康保險企業(yè)制度安排的主要因素 摘要影響商業(yè)健康保險企業(yè)制度安排的主要因素有：生產(chǎn)要素、產(chǎn)業(yè)價值鏈和組織職能。其中生產(chǎn)要素是保證健康保險企業(yè)運行的基本要素；產(chǎn)業(yè)價值鏈?zhǔn)墙】当ｋU企業(yè)盈利的來源；組織職能是健康保險企業(yè)制度安排的內(nèi)容。 關(guān)鍵詞商業(yè)健康保險，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價值鏈，組織職能一、健康保險企業(yè)的生產(chǎn)要素健康保險企業(yè)是一個特殊的金融服務(wù)機構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點。(一)資本資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照保險法和公司法規(guī)定，保險企業(yè)的資本是指“保險公司注冊資本

2、最低限額必須為實繳貨幣資本”。(二)勞動力勞動力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務(wù)、計算機等專業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負(fù)責(zé)代理銷售服務(wù)人員，主要有代理人、經(jīng)紀(jì)人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計、法律、財務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負(fù)責(zé)企業(yè)的銷售和服務(wù)工作。(三)生產(chǎn)工具生產(chǎn)工具在健康保險企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結(jié)合起來，為健康保險業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統(tǒng)、各

3、種數(shù)據(jù)庫、編碼程序、保單(保險產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計、精算統(tǒng)計、核保核賠、風(fēng)險控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等?，F(xiàn)代企業(yè)的目的是進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造價值，要達(dá)到這個目的，就要對企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，也就是進(jìn)行資源配置。同樣，健康保險企業(yè)的資源配置就是對生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，組合的標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)價值最大化。制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達(dá)到交易成本最小、凈效益最大的資源配置?！币簿褪沁_(dá)到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當(dāng)企業(yè)達(dá)到這種狀態(tài)時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿足狀態(tài)或滿

4、意狀態(tài)，也就是達(dá)到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達(dá)到制度均衡。健康保險是專業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業(yè)的資本、勞動力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類：資本、專業(yè)技術(shù)管理人員、代理經(jīng)紀(jì)銷售服務(wù)人員、計算機信息支持平臺(包括數(shù)據(jù)庫)、專業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。健康保險公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業(yè)性很強的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風(fēng)險控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個專業(yè)知識和技術(shù)密集型的企業(yè)。根據(jù)德國著名保險專家D.法尼在保險企業(yè)管理學(xué)的分析，

5、保險產(chǎn)品作為經(jīng)過要素投入和要素組合過程產(chǎn)生的經(jīng)濟物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產(chǎn)品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動和信息，專業(yè)人員的技術(shù)和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*鑒于健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險公司的生產(chǎn)要素中，專業(yè)技術(shù)管理人員、專業(yè)技術(shù)風(fēng)險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價值鏈的意義也非同一般。二、健康保險企業(yè)的價值鏈分析(一)健康保險的價值鏈分析與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利

6、源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：1.疾病發(fā)生率(Morbidity)健康保險產(chǎn)品的風(fēng)險是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險的“死亡發(fā)生率”(Morbidity)確定的。當(dāng)保險公司實際的風(fēng)險發(fā)生率低于預(yù)計的風(fēng)險發(fā)生率，即實際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時就會產(chǎn)生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤來源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風(fēng)險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內(nèi)可以保持相對的穩(wěn)定，而健康保險的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，同時疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習(xí)慣的很大影響。

7、2.管理服務(wù)收益通過延伸管理服務(wù)、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫(yī)療(Managed Care)和健康管理經(jīng)驗，對醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行必要的監(jiān)測，改革醫(yī)療服務(wù)的補償方式，建立與醫(yī)療提供方風(fēng)險共擔(dān)、利潤共享的機制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風(fēng)險。通過以上新型的管理服務(wù)和實踐，控制風(fēng)險，降低成本，增加價值。(二)健康保險的價值鏈延伸健康保險的創(chuàng)新之處在于借鑒國際成功的健康管理經(jīng)驗，通過對醫(yī)療提供方的管理，為客戶提供新的服務(wù)，一方面有效控制風(fēng)險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務(wù)的內(nèi)容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重

8、要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。1.采用新型的風(fēng)險控制模式健康保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險控制是個國際性的難題，運用傳統(tǒng)人身保險的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風(fēng)險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調(diào)查、產(chǎn)品定價、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風(fēng)險控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過度消費)、客戶的道德風(fēng)險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風(fēng)險控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測和審查、第二外科

9、醫(yī)生手術(shù)意見；在醫(yī)療服務(wù)費的補償方式上，采用按服務(wù)項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關(guān)分類付費等；與醫(yī)療提供方建立無賠款優(yōu)惠和利潤分享機制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險和費用，通過建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對醫(yī)療服務(wù)提供者的考評等，取得了很好的效果。2.創(chuàng)造健康保險的“三贏”局面中國的健康保險行業(yè)也要借鑒國際上比較先進(jìn)有效的健康保險的管理經(jīng)驗，更多地為客戶提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價值鏈。只有實施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達(dá)到醫(yī)療資源使用效

10、率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面。三、健康保險企業(yè)組織制度安排(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會制定的健康保險管理辦法(草案)，保險公司從事健康保險活動應(yīng)當(dāng)具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業(yè)務(wù)；建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。通過以上職能的合理分配，保證消費者的最大利益，保證企業(yè)的價值最大化，達(dá)到組織制度安排的最優(yōu)配置。根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險企業(yè)的組織制度形式形成了

11、以專業(yè)健康保險公司為主體，壽(產(chǎn))險公司健康保險專業(yè)部門為輔，壽（產(chǎn))險公司其他職能部門附屬的健康險業(yè)務(wù)為補充的多種形式：獨立法人專業(yè)公司：這是中國健康保險專業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專業(yè)公司具有完整的健康保險發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨立進(jìn)行資金運用、人員招募和財務(wù)核算，調(diào)動各種資源統(tǒng)籌支持健康保險主營業(yè)務(wù)。 事業(yè)部或利潤中心：指在壽(產(chǎn))險公司中獨立的機構(gòu)，獨立核算，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，專業(yè)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要組成部分。專業(yè)職能部門：指在壽(產(chǎn))險公司中相對獨立的職能部門，專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是目前開展和經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(

12、產(chǎn))險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產(chǎn)保險公司中的意外健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要補充。(見表1)(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排健康保險企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時，健康保險企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二

13、者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。我們知道，要素永遠(yuǎn)是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價值最大，從而達(dá)到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個原則和現(xiàn)實的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)說明：1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；2.銷售服務(wù)：指銷售代理和服務(wù)等第三方人員；3.專業(yè)管理：指專業(yè)技術(shù)管理人員；4.信息系統(tǒng)：指計算機支持平臺和數(shù)據(jù)庫、保單等信息系統(tǒng)；5.風(fēng)險控制：指進(jìn)行風(fēng)險控制的專業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風(fēng)險控制的手段；6.管理服務(wù)：國際通行有效的新型的風(fēng)險控

14、制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。7.文中符號和#分別表示具備和不具備此項職能。#兩個符號同時出現(xiàn)，表示各有50%的可能。(三)組織制度的分析1.制度均衡條件下的組織制度形式專業(yè)的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤最大化的目標(biāo)導(dǎo)向。健康保險是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進(jìn)行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通常可以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風(fēng)險方面，除了采用傳統(tǒng)的風(fēng)險控制手段之外，還探索性地采用新型的風(fēng)險控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達(dá)到價值最大化，實現(xiàn)公司的利潤目標(biāo)。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標(biāo)設(shè)定和價值創(chuàng)造達(dá)到了統(tǒng)一

15、，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：首先是費差、利差價值(參見上文，略)；其次是風(fēng)險控制盈虧價值，通過傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風(fēng)險控制手段降低風(fēng)險所帶來的盈余；第三是管理服務(wù)盈余。專業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風(fēng)險控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風(fēng)險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來的附加價值貢獻(xiàn)，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢；第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；第五是開展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來的規(guī)模收益。綜上所述，這

16、種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。2.制度非均衡條件下的組織制度形式制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專業(yè)職能部門和事業(yè)部或利潤中心形式。首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產(chǎn)品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產(chǎn)保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業(yè)務(wù)，作為公司主營業(yè)務(wù)的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈

17、的程度最低，價值創(chuàng)造只取決于部分費差的獲得。其次是專業(yè)職能部門形式，具備業(yè)務(wù)銷售與風(fēng)險控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷售的產(chǎn)品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個人、團體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風(fēng)險控制方面，主要是通過核保、核賠環(huán)節(jié)進(jìn)行，有單獨的專業(yè)人員和作業(yè)流程，也會涉及到市場的調(diào)研和定點醫(yī)院管理等部分職能，計算機信息系統(tǒng)通常與公司的主營業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置

18、方面涉及到銷售代理人員、專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)作業(yè)流程，以及部分計算機信息系統(tǒng)。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創(chuàng)造、部分的風(fēng)險控制盈虧價值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開發(fā)的參與)。第三是事業(yè)部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向型：具備相對獨立完整的健康保險業(yè)務(wù)的銷售、風(fēng)險控制和產(chǎn)品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統(tǒng)的支持平臺；同時，以獨立核算、自負(fù)盈虧的財務(wù)要求為目標(biāo)。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運用各種資源支持健康保險業(yè)務(wù)的順利開展。由于財務(wù)指標(biāo)考評，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本

19、，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風(fēng)險控制全過程中，把風(fēng)險的預(yù)測、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來，達(dá)到降低風(fēng)險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業(yè)務(wù)的全過程，同時由于財務(wù)目標(biāo)的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風(fēng)險控制的各個方面，把風(fēng)險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創(chuàng)造，包括費差、風(fēng)險控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費用)。四、組織制度安排的現(xiàn)實選擇(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排首先是健康險企業(yè)組織形式專業(yè)化發(fā)展的趨勢。中國保險業(yè)控股集團化的發(fā)展趨勢，提出了建立專業(yè)子公司(包括健康保險公司)的內(nèi)在需求；同時，巨

20、大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業(yè)健康保險公司的建立(金控集團下的子公司和獨立的股份制專業(yè)公司)。專業(yè)健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業(yè)未來的發(fā)展趨勢。各個領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場進(jìn)一步專業(yè)分工細(xì)密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業(yè)健康險公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。其次是企業(yè)發(fā)展的專業(yè)化戰(zhàn)略和相機抉擇策略的選擇

21、。具體表現(xiàn)就是健康保險的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤中心、職能部門制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實的也是合理的。一方面，以往的中國企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗教訓(xùn)，使中國保險業(yè)堅信專業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國保險市場上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營業(yè)務(wù)的同時，積極發(fā)揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險“敲門磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險市場的變化，特別是專業(yè)健康保險公司的發(fā)展情況，采取“進(jìn)退自如”的相機抉擇策略，“進(jìn)”可以模仿專業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實的選擇。(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當(dāng)其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素。其次是