中醫(yī)護理查房記錄

1、中醫(yī)護理查房記錄查房時間：2012年4月15日主持人：主講人：參加人員：查房形式：中醫(yī)護理查房查房題目：痔的中醫(yī)護理查房地點：肛腸科病房一、 病例資料1、 基本資料： 女性 53歲 于2012-04-13入院 住院號7388中醫(yī)診斷：1、痔 血熱腸燥證2、便秘西醫(yī)診斷：1、混合痔2、便秘現(xiàn)病史：患者訴10年前始間有大便時出血，呈鮮紅色，無明顯糞血混雜，便時肛門無明顯疼痛，予馬應龍痔瘡膏后稍好轉，但上癥反復發(fā)作，5年前始漸出現(xiàn)排便費力，每次約需半小時以上，偶有隔3天排便一次，大便稍硬，近一年來上癥明顯加劇，每次便時均有出血，偶有大便時滴血，為求系統(tǒng)治療遂入院。現(xiàn)癥見：便血色鮮紅，量較多，肛門墜脹

2、，大便費力，無腹痛腹脹。舌紅，苔黃，脈數(shù)。2、 輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細胞總數(shù)11.57x10e9/l，中性粒細胞總數(shù)9.89 x10e9/l。3、?？茩z查：截石位7點及11點各見一皮贅隆起，無充血，質軟，無壓痛。指診肛門截石位7點、11點各捫及一柔軟包塊，以11點尤其明顯，無明顯觸痛，直腸壁下端光滑無結節(jié)，指套退出無染血，肛鏡下見3點、5點、7點及11點各一痔核，11點痔核較大，表面充血，未見糜爛及出血點。4、治療原則：肛腸科護理常規(guī)、二級護理、軟食.完善相關檢查，做好術前準備。中藥治法：清熱涼血 潤腸通便，方藥：涼血地黃湯合麻子仁丸加減5劑，水煎，每日一劑

3、，分兩次溫服。手術治療。術后抗炎、止血及對癥治療。調(diào)情志、慎起居、避風寒，飲食宜清淡。術后耳穴壓豆取耳穴神門、肛門、直腸穴以止痛及治療肛腸疾病。二、 體查1、 一般檢查：t36.2 p70次分 r 20 次分 bp100/70 體重48kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動體位。全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未捫及腫大；頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，耳鼻道未見異常分泌物，咽不紅，未見扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；雙側胸廓對稱無畸形，呼吸運動自如，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞

4、及病理性雜音；腹形平坦，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波，下腹可見一長約8cm手術切口疤痕，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無水腫，外生殖器未查，肛門直腸見專科情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。三、 健康宣教：1、 飲食指導：宜進食無刺激性的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，戒酒。2、 休息和活動：可進行日?；顒樱苊獍嶂匚?，用力排便、咳嗽等腹壓增加的因素。3、 情志護理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。4、 保持大便通暢及肛周清潔，堅持便后坐浴。堅持術后復方蛋黃油換藥。四、 中藥坐浴、

5、耳穴壓豆示范操作（床邊）五、 主要護理問題及主要中醫(yī)護理措施1、 疼痛： 與痔及手術、排便有關。（1） 觀察疼痛的程度、性質、部位，給予心理支持。（2） 遵醫(yī)囑予以耳穴壓豆或者止痛藥。（3） 多吃易消化食物，保持大便通暢，以每日解一次稀軟便為宜，堅持便后中藥溫熱坐浴。2、 舒適的改變：與痔及手術等導致肛門區(qū)疼痛有關（1）為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）積極處理疼痛。（3）協(xié)助患者取適宜體位，一般以側臥、俯臥為宜。（4）做好飲食指導，堅持便后中藥坐浴。3、焦慮：與痔反復發(fā)作有關（1）加強疾病及其防治知識的宣教，使患者了解病因、病理，積極主動配合治療護理。（2）加強心理護理，緩解不

6、良情緒。（3）介紹同病種、恢復好的病友與之交流，以增強信心。中醫(yī)護理查房記錄查房時間：2012年3月15日主持人：李群芝主講人：陳麗參加人員：李群芝 陳麗 劉玲 潘萍 胡建平 謝萍 楊琴 劉輝查房形式：中醫(yī)護理查房查房題目：瘺的中醫(yī)護理查房地點：肛腸科科病房一、 病例資料1、 基本資料：唐勇 男性 36歲 于2012-03-13入院 住院號6125中醫(yī)診斷：1、肛漏 濕熱下注證 2、痔 3、泄瀉西醫(yī)診斷：1.肛瘺，2.內(nèi)痔，3.結腸炎現(xiàn)病史：患者自訴8年前食用辛辣、醇酒厚味食物后出現(xiàn)肛旁腫痛，流膿，膿液稠厚，大便日一次，無便血，無肛門部瘙癢，無便時肛門腫物脫出，自行口服消炎藥（具體不詳）后癥狀

7、好轉，但每次食用辛辣食物后肛旁腫痛、破潰流膿發(fā)作，每次發(fā)作時患者均自服消炎藥后癥狀可緩解，一直未至醫(yī)院系統(tǒng)診治，因患者自覺肛旁腫痛破潰流膿影響日常生活，遂于今日來我院就診，門診診斷為“肛瘺”，建議患者住院手術治療，并以上述診斷手術入院?，F(xiàn)在癥：肛旁腫痛，肛周經(jīng)常流膿，膿液稠厚，局部灼熱，肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內(nèi)，大便2-3次/天，無便血，伴粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，呈稀水樣大便，小便正常。 患者自訴2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均2-3次/天，便質先干后稀，無便血，有粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，并于2010年至四醫(yī)院行腸鏡檢查，提示結腸炎（未見報告單），

8、予以抗炎及對癥支持治療（具體不詳）后效果欠佳，現(xiàn)大便仍為2-3次/天，無便血，粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，便質稀。輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細胞總數(shù)11.57x10e9/l，中性粒細胞總數(shù)9.89 x10e9/l。2、專科檢查：肛門無腫物脫出，膀胱截石位3點距肛緣約3cm處可見一潰口，按之有少量膿液流出，皮下可觸及條索狀物通向肛門5點方向，指診膀胱截石位1點、3點、7點、11點各可捫及一柔軟包塊，無明顯觸痛，對合指診（+），直腸壁下端光滑無結節(jié)，指套退出無染血，因患者畏懼疼痛未行肛門鏡檢查。3、治療原則：肛腸科護理常規(guī)、二級護理、軟食，完善相關檢查；做

9、好術前準備，手術治療；術后予清熱利濕之二妙丸和萆薢滲濕湯加減口服調(diào)理；術后抗炎、止血及對癥治療；調(diào)情志、慎起居、避風寒，飲食宜清淡；術后耳穴壓豆取耳穴神門、肛門、直腸穴以止痛及治療肛腸疾病。二、體查1、一般檢查t36.3 p72次分 r 20 次分 bp110/70 體重73.5kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動體位。全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未捫及腫大；頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，耳鼻道未見異常分泌物，咽不紅，未見扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；雙側胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動度對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音

10、；心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹形平坦，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無水腫，外生殖器未查，肛門直腸見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。三、健康宣教：1、飲食指導：宜進食無刺激性得食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，戒酒。2、休息和活動：可進行日常活動，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹壓增加的因素。3、情志護理：保持心情舒暢。4、保持大便通暢及肛周清潔，堅持便后中藥溫熱坐浴。堅持術后復方蛋黃油換藥。四、中藥坐浴、耳

11、穴壓豆示范操作（床邊）五、主要護理問題及主要中醫(yī)護理措施1、疼痛： 與瘺、痔及手術、排便有關。（1）觀察疼痛的程度、性質、部位，給予心理支持。（2）遵醫(yī)囑予以耳穴壓豆或者止痛藥。（3）多吃易消化食物，保持大便通暢，以每日解一次稀軟便為宜，堅持便后中藥坐浴。2、 舒適的改變：與瘺及痔、手術等導致肛門區(qū)疼痛有關（1）為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）積極處理疼痛。（3）協(xié)助患者取適宜體位，一般以側臥、俯臥為宜。（4）做好飲食指導，堅持便后中藥坐浴。3、焦慮：與瘺及痔反復發(fā)作有關（1）加強疾病及其防治知識的宣教，使患者了解病因、病理，積極主動配合治療護理。（2）加強心理護理，緩解不良情

12、緒。（3）介紹同病種、恢復好的病友與之交流，以增強信心。中醫(yī)護理查房記錄查房時間：2012年2月25日主持人：李群芝主講人：唐月紅參加人員：李群芝 楊琴 胡建平 張翼 顧娟 謝萍 劉輝 唐月紅查房形式：中醫(yī)護理查房查房題目：腸癰的中醫(yī)護理查房地點：肛腸科科病房一、病例資料1、基本資料：陳滿香 女性 35歲 于2012-02-23入院 住院號3211中醫(yī)診斷：1、腸癰 氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：腹痛查因：1.急性闌尾炎？2.急性胰腺炎？ 3.泌尿系結石？4.局限性腹膜炎2、現(xiàn)病史： 患者陳滿香，女，35歲，因“間發(fā)腹痛10年，再發(fā)加重14小時”，于2012年2月23日20:50由急診以“腹痛查因：急

13、性闌尾炎”收住入院?，F(xiàn)在癥：腹痛，呈持續(xù)性隱痛，以右下腹、劍突下明顯，無腹脹，惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非咖啡色樣物，非噴射性嘔吐，自覺發(fā)熱，無畏寒，肛門未通氣，大便今日未解，小便正常。3、輔助檢查：尿常規(guī)（2012.2.23 本院）：bld +1，鏡檢rbc1-5/hp；血常規(guī)（2012.2.23 本院）：wbc 23.22*109/l，l% 4.4%，n% 91.5%；腹部b超（2012.2.23 本院）：餐后膽囊。 ?？茩z查：腹形平坦，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波，腹軟，上腹部、右下腹部壓痛，伴輕度反跳痛，以劍突下、右下腹壓痛明顯，肝脾肋下未捫及，移動性濁音（-），右腎區(qū)叩擊痛（

14、+），左腎叩擊痛（-），腸鳴音可聞及。結腸充氣試驗（-），閉孔內(nèi)肌試驗（-），腰大肌試驗（-）。4、治療原則：肛腸科護理常規(guī)、一級護理、暫禁食水；完善相關檢查，做好術前準備；予以抗炎及對癥支持治療；手術治療；術后抗炎、止血、護胃及對癥支持治療；術后予以穴位艾灸以緩解腹脹，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。二、體查1、一般檢查t38.5 p76次分r 20 次分 bp110/60 體重50kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，查體合作，自動體位。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，外耳道未見異常分泌物，咽不紅，未見扁桃

15、體腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙側胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部檢查見?？魄闆r。脊柱、四肢無畸形，雙下肢無水腫，肛門外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。三、健康宣教：1、告知疾病的相關知識。2、飲食指導:解釋禁食的重要性，指導患者術后待肛門排氣后方可進食，從營養(yǎng)流質到半流質到軟食，循序漸進，避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生。3、情志護理：保持心情舒暢。4、術后鼓勵患者早期下床活動，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。四、穴位艾灸示范操作（床邊）五、主

16、要護理問題及主要中醫(yī)護理措施1、焦慮：與疾病及知識缺乏有關（1）加強疾病及其防治知識的宣教，使患者了解病因、病理，積極主動配合治療護理。（2）加強心理護理，緩解不良情緒。（3）介紹同病種、恢復好的病友與之交流，以增強信心2、體溫過高：與局部炎癥和毒素吸收有關（1）每4小時測量體溫脈搏1次并記錄，告知醫(yī)生。（2）體溫超過39度給予物理降溫。（3）溫水擦浴全身，協(xié)助患者漱口，患者出汗后及時用溫水擦洗全身并更換衣被。3、疼痛： 與疾病及手術有關。（1）觀察疼痛的程度、性質、部位，給予心理支持。（2）協(xié)助患者取舒適臥位。（3）指導患者使用放松技巧，以分散注意力。4、潛在并發(fā)癥粘連性腸梗阻（1）講解術后

17、早期下床活動的意義，術后6小時后協(xié)助患者活動。（2）穴位艾灸每日2次，每次10分鐘，可促進腸蠕動，防止腸粘連。（3）指導患者合理進食。中醫(yī)護理查房記錄查房時間：2012年1月18日主持人：李群芝主講人：陳麗參加人員：李群芝 唐月紅 劉輝 顧娟 陳麗劉玲 楊琴 胡建平查房形式：中醫(yī)護理查房查房題目：痔的中醫(yī)護理查房地點：肛腸科病房一、 病例資料1、 基本資料：黃云華，女，66歲 2012-01-17入院 住院號615中醫(yī)診斷：1、痔 濕熱下注證西醫(yī)診斷：1、混合痔 2.高血壓?。?級 中危）2、現(xiàn)病史：患者自訴20年前因過食辛辣食物后出現(xiàn)便時肛門腫物脫出，可自行回納，伴便血，為便時肛門滴鮮血，量

18、少，無肛門墜脹疼痛，大便日一次，無粘液膿血便，無里急后重感，自行口服消炎藥后肛門腫物脫出及便血癥狀緩解，但癥狀反復發(fā)作，每次發(fā)作時患者口服藥物（具體不詳）后癥狀均可緩解，一直未至醫(yī)院診治。隨時間推移便時肛門腫物癥狀加重，不可自行回納，并出現(xiàn)肛門墜脹疼痛感，但便血癥狀逐漸消失。為求系統(tǒng)診治，遂于今日來我院就診，門診診斷為“混合痔”，建議患者住院手術治療，并以上述診斷收住入院?，F(xiàn)在癥：便時肛門腫物脫出，不可自行回納，墜脹疼痛，肛緣無水腫，大便規(guī)律，平均1次/天，無便血，無粘液膿血便，無里急后重感，便質軟，小便正常。 患者有高血壓病史30余年，血壓最高150/90mmhg，間斷服用藥物降壓（具體不詳

19、），血壓控制可。3、?？茩z查：肛外膀胱截石位9點-3點可見一皮贅隆起，質軟，7點可見一痔核脫出于肛外，表面充血、糜爛，未見出血點，稍有觸痛，指診膀胱截石位3點、5點、7點、11點各可捫及一柔軟包塊，以11點尤其明顯，無明顯觸痛，直腸壁下端光滑無結節(jié)，指套退出無染血，肛門鏡下見上述各點各一痔核，11點痔核較大，表面充血、糜爛，未見出血點。4、治療原則：肛腸科護理常規(guī)、二級護理、軟食；完善相關檢查，做好術前準備；手術治療；術后予清熱滲濕止血之臟連丸加減口服調(diào)理；術后抗炎、止血及對癥治療；調(diào)情志、慎起居、避風寒，飲食宜清淡。術后耳穴壓豆取耳穴神門、肛門、直腸穴以止痛及治療肛腸疾病。二、 體查1、 一般檢查：t36.2 p72次分 r 20 次分 bp120/80 體重56kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動體位。全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未捫及腫大；頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，耳鼻道未見異常分泌物，咽不紅，未見扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；雙側胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動度對稱，雙肺呼吸音清