優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)細(xì)則

1、一、醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作一、醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作 1 1、領(lǐng)導(dǎo)重視基本要求、領(lǐng)導(dǎo)重視基本要求 醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為“一把手”工程，成立專門組織機(jī)構(gòu)，制定切實(shí)可行的方案，明確各部門職責(zé)分工，實(shí)施目標(biāo)管理。 各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行方案。定期專題研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問題，制定可行措施，實(shí)施目標(biāo)管理； 有護(hù)理工作中長期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度計(jì)劃、具體實(shí)施方案； 相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃、方案的

2、主要內(nèi)容；并符合并符合“B B” 有措施保障落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理和護(hù)理崗位管理、實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作中長期規(guī)劃、有效 執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)； 醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確，支持措施有力；并符合并符合“A A” 有對規(guī)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作； 優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%的病房，并在門診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展落實(shí)情況；訪談分管院長優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展情況，存在問題分析，對策，解決進(jìn)度；護(hù)士長以上護(hù)理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容；查閱規(guī)劃、計(jì)劃、方案、總結(jié)，落實(shí)情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施。2、護(hù)士數(shù)量基本要求護(hù)士數(shù)量

3、基本要求 護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護(hù)理工作需求；各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“ C C” （1）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致 臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)90 醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.4：1 ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.53：1 手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于3：1并符合并符合“B B” 基于護(hù)理工作量配置護(hù)士，滿足護(hù)理工作需求 病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.5: :1(床位使用93) 病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6: :1(床位使用96，平均住院日小于10天)； 合理配置護(hù)理員，護(hù)理員持證上崗，數(shù)量、

4、培訓(xùn)、管理符合有關(guān)規(guī)定；并符合并符合“A A” 能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好；評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)士配置比例是否符合要求；查看技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，實(shí)際護(hù)士人力配置是否符合要求；科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)；訪談護(hù)士對科室護(hù)士人力配置是否了解；查閱護(hù)士花名冊，是否數(shù)量配備合理；查看護(hù)理員上崗證和培訓(xùn)記錄。3 3、人文環(huán)境基本要求、人文環(huán)境基本要求 醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)，對護(hù)士實(shí)施“人文關(guān)懷”, 護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 護(hù)士有良好的工作環(huán)境

5、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定；并符合并符合“B B” 上述制度和規(guī)定得到落實(shí)并符合并符合“A A” 護(hù)士對工作環(huán)境滿意 對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施；訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實(shí)情況；查閱相關(guān)制度、規(guī)范。4 4、儀器設(shè)備基本要求、儀器設(shè)備基本要求 護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)； 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

6、護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容；并符合并符合“B B” 護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備； 對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施；并符合并符合“A A” 對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn) 儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的 要求；評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,醫(yī)院醫(yī)工科對臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄；查看護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程。5 5、后勤保障要求、后勤保障要求 后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作

7、的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作的支持和保障的制度及落實(shí)情況；并符合并符合“B B” 病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好 設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備 藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房并符合并符合“A A” 對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效；評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性，訪談患者對給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度。6 6、信息系

8、統(tǒng)要求、信息系統(tǒng)要求 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)理服務(wù)提供支持各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái) 建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求。并符合并符合BB 有門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng) 有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管 理系統(tǒng)并符合并符合“A A” 信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范； 信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護(hù)理和服務(wù)需求評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效

9、率7 7、護(hù)士薪酬要求、護(hù)士薪酬要求 有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險(xiǎn)等制度，落實(shí)同工同酬，護(hù)士對本職工作滿意度較高。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國家有關(guān)規(guī)定 有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的制度 聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定 護(hù)士每年離職率10并符合并符合“B B” 落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等 對臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎(jiǎng)金、晉升等方面有激勵(lì)措施并符合并符合“A A” 定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，護(hù)士對本職工作滿意度較高 護(hù)士每年離職率5 對臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎(jiǎng)金、

10、晉升等方面有激勵(lì)措 施評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；查閱人事處、財(cái)務(wù)處、護(hù)理部、科室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度和記錄，護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。訪談護(hù)士對本職工作是否滿意二、實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理二、實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理1 1、組織體系基本要求、組織體系基本要求 建立扁平化的護(hù)理管理組織體系,明確并落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系 各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確并符合并符合“B B” 護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行 各層級(jí)護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，有考核 護(hù)理部主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱

11、，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力并符合并符合“A A” 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理體系有效運(yùn)行評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況，以評判其協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性；查閱護(hù)理管理相關(guān)資料（護(hù)理管理組織構(gòu)架圖等）訪談各級(jí)護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)是否明確；臨床護(hù)士對護(hù)理管理的滿意度。2 2、相關(guān)制度基本要求、相關(guān)制度基本要求 根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求,健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實(shí)。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 對培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)；并符合并符合“B B”

12、 公示相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實(shí)；并符合并符合“A A” 健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等 有培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)；評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄。3 3、科學(xué)設(shè)崗基本要求、科學(xué)設(shè)崗基本要求 按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位 根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所

13、需護(hù)士的任職條件 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件并符合并符合“B B” 護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng) 當(dāng)與崗位的任職條件相匹配；并符合并符合“A A” 對護(hù)士崗位管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件；查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說明書4 4、護(hù)士調(diào)配基本要求、護(hù)士調(diào)配基本要求4-14-1：對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動(dòng)態(tài)管理對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動(dòng)態(tài)管理各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲(chǔ)備 有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈

14、性調(diào)配的實(shí)施方案；并符合并符合“B B” 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配并符合并符合“A A” 護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好 科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看病區(qū)護(hù)士長排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)配；訪談護(hù)士長其結(jié)合本?？铺攸c(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法；查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料。4-24-2：有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)有執(zhí) 行方案

15、。行方案。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程并符合并符合“B B” 有護(hù)士儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用 對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核并符合并符合“A A” 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看根據(jù)儲(chǔ)備人員名單，隨機(jī)抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)項(xiàng)目，考核其業(yè)務(wù)能力；訪談護(hù)士對護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了解，設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件情境，請護(hù)士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等；儲(chǔ)備人員資質(zhì)設(shè)定、儲(chǔ)備人員的數(shù)量和

16、名單、培訓(xùn)考核記錄。5 5、培訓(xùn)與考核基本要求、培訓(xùn)與考核基本要求5-15-1：根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及專科護(hù)士培訓(xùn)根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及?？谱o(hù)士培訓(xùn)各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士和專科護(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃 有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度 有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相 關(guān)規(guī)定并符合并符合“B B” 培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不 同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬 掛鉤 有培訓(xùn)的實(shí)施記錄并符合并符合“A A” 護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實(shí)際工作能力 護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查

17、看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長的管理能力；訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況；查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支表5-25-2培養(yǎng)?？谱o(hù)士，能夠體現(xiàn)?？铺厣?，真正發(fā)揮專科護(hù)士作用培養(yǎng)?？谱o(hù)士，能夠體現(xiàn)?？铺厣?，真正發(fā)揮?？谱o(hù)士作用各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士 醫(yī)院有專科護(hù)士培養(yǎng)使用制度 有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障 按照?？谱o(hù)士培訓(xùn)要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃并符合并符合“B B” 根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才 有

18、培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制并符合并符合“A A” 根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果；訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；查閱護(hù)理部?？谱o(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等。6 6、調(diào)動(dòng)積極性要求、調(diào)動(dòng)積極性要求 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的科學(xué)績效考核和分配制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“CC 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意 度等要素的績效考核方案 績效考核方案制定應(yīng)充

19、分征求護(hù)士意見并符合并符合BB 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80 績效考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合并符合并符合“A A” 績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；每個(gè)班次夜班費(fèi)50元 評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看績效考核的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對績效考核的知曉情況；查閱護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù)士績效考核相關(guān)資料 三、改善臨床護(hù)理服務(wù)三、改善臨床護(hù)理服務(wù)1 1、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理基本要求、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理基本要求 1-1 1-1：實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)，為患者提供專業(yè)、規(guī)

20、范的護(hù)理服務(wù) 。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)8人并符合并符合“B B” 護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者個(gè)性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容 科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施 主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議并符合并符合“A A” 熟練評估患者需求，采取針對性的護(hù)理措施 對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況；所管患者的護(hù)

21、理措施落實(shí)情況，是否符合整體護(hù)理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士平均分管患者人數(shù)是否多于8人；訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制；查閱檢查資料。1-21-2為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)各項(xiàng)指標(biāo)基本要求各項(xiàng)指標(biāo)基本要求符合符合“C C” 有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用 護(hù)士知曉主要內(nèi)容 通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者并符合并符合“B B” 對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式 對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄并符合并符合“A A” 指導(dǎo)效果良好評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符

22、合患者個(gè)性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)；指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用；訪談護(hù)士對指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查閱相關(guān)資料。1-31-3：注重護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通，注重護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù)促進(jìn)患者盡早康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，護(hù)士能夠正確、規(guī)范實(shí)施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé) 護(hù)士在履行上述職責(zé)過程中，能夠體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價(jià)值并符合并符合“B B” 形成“以患者為中心”的合作團(tuán)隊(duì)，共同圍繞患者病情，完成治療 計(jì)劃、康復(fù)促進(jìn)、健

23、康指導(dǎo)等服務(wù) 及時(shí)詢問患者，加強(qiáng)與患者交流并符合并符合“A A” 護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)士是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，并落實(shí)到位，查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)合作模式。訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況1 1-4-4：深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 在病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度 注重對患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷并符合并符合“B B” 出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及藥指導(dǎo)等服務(wù)并

24、符合并符合“A A” 積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者感受。電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。實(shí)地查看醫(yī)院是否開展延伸護(hù)理服務(wù)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用。2 2、滿意度評價(jià)基本要求、滿意度評價(jià)基本要求 病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者；患者對護(hù)理服務(wù)滿意；醫(yī)師對護(hù)士工作配合滿意各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全 面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相

25、關(guān)管理人員知曉率80，護(hù)士知曉率100并符合并符合“B B” 根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施； 開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作； 定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；并符合并符合“A A” 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯 患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高 市級(jí)以上組織的第三方患者滿意度90%以上評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)理措施是否具有?？铺攸c(diǎn)，是否符合病人個(gè)性化的實(shí)際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；訪談護(hù)士長或護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機(jī)詢問醫(yī)師對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的看法及對護(hù)士的滿意

26、度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資料；3年內(nèi)市級(jí)以上第三方患者滿意度測評結(jié)果。四、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量四、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量1 1、管理組織基本要求、管理組織基本要求1-11-1：有健全的護(hù)理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理 各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)并符合并符合BB 護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科室護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 護(hù)理管理； 主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期的檢 查、評價(jià)、分析、反饋，有整改措施； 并符合并符合“A A” 對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查

27、看護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護(hù)理管理人員對質(zhì)控實(shí)施情況的了解；質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料 1-2:1-2:有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施施各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確 有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃并符合并符合“B B” 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議 護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃落實(shí)到位 設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄并符合并符合“A A” 對各科室質(zhì)量與安全措

28、施落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)情況；訪談質(zhì)量安全委員會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；查閱相關(guān)資料。1-31-3：定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改：定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)并符合并符合“B B” 對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)并符合并符合“A A” 對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價(jià)，改進(jìn)有成效評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情

29、況；訪談護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料。2 2、有效落實(shí)基本要求、有效落實(shí)基本要求2-12-1：有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急：有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案 有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施 護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容并符合并符合“B B” 有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

30、并實(shí)施監(jiān)測 主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在問題及時(shí)反饋，并提整改建議并符合并符合“A A” 質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)2-22-2：護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識(shí)與操作技能：護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識(shí)與操作技能各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格 護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、

31、患者病情評估與處理、緊急處置能力等并符合并符合“B B” 由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對危重患者實(shí)施護(hù)理； 護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案 主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評價(jià)機(jī)制并符合并符合“A A” 根據(jù)考核評價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)士對危重患者的照護(hù)能力；責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護(hù)士人力配置是否合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料。2-32-3：有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)：有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行。急預(yù)案，并有效執(zhí)行。各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C

32、” 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案 對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄并符合并符合BB 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄 主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作并符合并符合“A A” 落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實(shí)到位；查閱主管部門監(jiān)查資料2-42-4：執(zhí)行查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)：執(zhí)行查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有醫(yī)囑核對與處理流程； 有查對制度并提供符合相關(guān)操作

33、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄； 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程； 護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容；并符合并符合“B B” 執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程 遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)； 主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在問題及時(shí)反饋，并提出整改建議；并符合并符合“A A”有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對制度、用藥護(hù)理的過程，如有問題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過程；查閱相關(guān)資料2-52-5：遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)：遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服

34、務(wù) 各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 有護(hù)理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程； 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程；并符合并符合“B B” 執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案； 在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確 無誤； 規(guī)范實(shí)施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng) 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程并符合并符合“A A” 對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位；訪談護(hù)士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料。3 3、風(fēng)

35、險(xiǎn)控制基本要求、風(fēng)險(xiǎn)控制基本要求3-13-1：有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施：有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施 符合符合“C C ” 實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度，有護(hù)士主 動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制； 有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育培訓(xùn)； 有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件；并符合并符合“B B” 有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理 護(hù)士對護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率100并符合并符合“A A” 護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn)評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，護(hù)理不良事件報(bào)告有上報(bào)-分析-

36、責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí)反饋等完整流程和制度；相關(guān)制度與流程是否有利于主動(dòng)報(bào)告；查閱全院護(hù)理不良事件上報(bào)情況.3-23-2：有針對護(hù)理安全：有針對護(hù)理安全( (不良不良) )事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制制各項(xiàng)指標(biāo)要求各項(xiàng)指標(biāo)要求符合符合“C C” 護(hù)理安全(不良)事件有原因分析 定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育并符合并符合“B B” 應(yīng)用護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)并符合并符合“A A” 修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查 對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)方法評價(jià)方法 實(shí)地查看改進(jìn)的制度、流程落實(shí)情況；查閱資料，了解通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例。3-3:3-3:有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等滑脫、用藥錯(cuò)誤等各項(xiàng)指標(biāo)要