膽道疾病的護理

1、膽 道 疾 病 的 護 理膽 道 疾 病 的 護 理外科外科 路龍鳳路龍鳳提 綱一、解剖生理概要一、解剖生理概要二、膽道疾病的特殊檢查及護理二、膽道疾病的特殊檢查及護理 三、膽石病和膽道感染三、膽石病和膽道感染四、護理四、護理一、解剖生理概要一、解剖生理概要1.1.肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管2.2.肝外膽管肝外膽管 左右肝管左右肝管 肝總管肝總管 膽總管膽總管膽囊解剖膽囊解剖3 3、膽囊、膽囊4 4、膽囊管、膽囊管生理功能生理功能膽汁的生成和代謝膽汁的生成和代謝膽囊的生理功能膽囊的生理功能膽汁的生理功能膽汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪 協(xié)助脂溶性維生素吸收協(xié)助脂溶性維生素吸收 抑制病菌、毒素抑制病菌、毒

2、素 刺激腸蠕動刺激腸蠕動 中和胃酸中和胃酸 濃縮、貯存膽汁濃縮、貯存膽汁 排除膽汁排除膽汁 分泌功能分泌功能提 綱一、解剖生理概要一、解剖生理概要二、膽道疾病的特殊檢查及護理二、膽道疾病的特殊檢查及護理 三、膽石病和膽道感染三、膽石病和膽道感染四、護理四、護理二、膽道疾病特殊檢查及護理二、膽道疾病特殊檢查及護理影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查1 1、B B超超 X-Ray X-Ray檢查：腹部平片、檢查：腹部平片、OCOC、IVCIVC、PTCPTC、ERCPERCP、術(shù)中及術(shù)后造影。、術(shù)中及術(shù)后造影。2 2、其他、其他纖維膽管鏡、纖維膽管鏡、CTCT、MRIMRI等等常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：晚晚8:008:

3、00禁食，晨空腹禁食，晨空腹脂餐法：脂餐法：醫(yī)生常規(guī)進行測量膽囊、肝內(nèi)、醫(yī)生常規(guī)進行測量膽囊、肝內(nèi)、外膽管的內(nèi)徑值后，囑受檢者進食兩個油外膽管的內(nèi)徑值后，囑受檢者進食兩個油煎雞蛋，待煎雞蛋，待4545分鐘后至分鐘后至1 1小時內(nèi)復(fù)測，在同小時內(nèi)復(fù)測，在同樣的體味和測量點做測量。樣的體味和測量點做測量。B B超檢查超檢查 當(dāng)脂餐后膽囊有明顯收縮，說明膽囊功能良好。若存在梗阻病變，則當(dāng)脂餐后膽囊有明顯收縮，說明膽囊功能良好。若存在梗阻病變，則膽汁排出不暢或受阻，官腔內(nèi)壓力升高，膽管比脂餐前增寬。膽汁排出不暢或受阻，官腔內(nèi)壓力升高，膽管比脂餐前增寬。膽囊收縮，將膽汁排入膽總管；膽囊收縮，將膽汁排入膽

4、總管；刺激肝實質(zhì)分泌膽汁，甚至膽囊已切除的病人，肝外膽管膽汁流量也會增加；刺激肝實質(zhì)分泌膽汁，甚至膽囊已切除的病人，肝外膽管膽汁流量也會增加；使使oddioddi松弛，以便膽汁排入十二指腸。松弛，以便膽汁排入十二指腸。 原理：原理：油煎雞蛋特別是蛋黃成分刺激十二指腸粘膜釋放收縮膽囊素，油煎雞蛋特別是蛋黃成分刺激十二指腸粘膜釋放收縮膽囊素，發(fā)生發(fā)生3 3種作用：種作用：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影 在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。管的造影技術(shù)。 目前公認(rèn)額診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)額診斷胰膽管疾病

5、的金標(biāo)準(zhǔn)。 在在ERCPERCP的基礎(chǔ)上，可進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（的基礎(chǔ)上，可進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（ESTEST）、）、內(nèi)鏡下鼻子、膽汁引流術(shù)（內(nèi)鏡下鼻子、膽汁引流術(shù)（ENBDENBD）、內(nèi)徑下膽汁內(nèi)引流術(shù)（）、內(nèi)徑下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBDERBD）等介入治療。由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受等介入治療。由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。患者歡迎。ERCPERCP提 綱一、解剖生理概要一、解剖生理概要二、膽道疾病的特殊檢查及護理二、膽道疾病的特殊檢查及護理 三、膽石病和膽道感染三、膽石病和膽道感染四、護理四、護理三、膽石癥和膽道感染三、膽石癥

6、和膽道感染膽道結(jié)石膽道結(jié)石膽汁淤積膽汁淤積細菌入侵繁殖細菌入侵繁殖膽道炎癥膽道炎癥l 結(jié)石部位及類型結(jié)石部位及類型l 病因病因l 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷l(xiāng) 處理原則處理原則結(jié)石部位及類型結(jié)石部位及類型代謝異常代謝異常+ +膽道感染膽道感染 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的占結(jié)石總數(shù)的5050，其中，其中8080發(fā)生于膽囊。發(fā)生于膽囊。 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的占結(jié)石總數(shù)的3737，其中，其中7575發(fā)生于膽管。發(fā)生于膽管。 混合性結(jié)石混合性結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的占結(jié)石總數(shù)的6 6，其中，其中6060發(fā)生于膽囊，其余在膽管。發(fā)生于膽囊，其余在膽管。 病因病因（1 1）膽囊管梗阻）膽

7、囊管梗阻（2 2）細菌感染）細菌感染（3 3）其他：嚴(yán)重創(chuàng)傷）其他：嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)后大手術(shù)后病理變化病理變化u 膽囊積液膽囊積液u 急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎u 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎u 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎u 膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽絞痛：膽絞痛：常發(fā)生于進油膩飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸常發(fā)生于進油膩飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強力收縮而出現(xiàn)右上腹部部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。突發(fā)劇烈絞痛。 消化道癥狀：消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹

8、、腹部不適等非常伴惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。特異性消化道癥狀。 全身中毒癥狀：全身中毒癥狀：隨膽囊炎癥反應(yīng)程度，病人表現(xiàn)出不同程度的體隨膽囊炎癥反應(yīng)程度，病人表現(xiàn)出不同程度的體溫升高、脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。溫升高、脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。 Mirizzi綜合征：較大結(jié)石長時間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與肝總管平行時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。 Murphy Murphy征陽性征陽性診斷要點及處理原則診斷要點及處理原則診斷要點：診斷要點：病史；臨床表現(xiàn)；輔

9、助檢查（病史；臨床表現(xiàn)；輔助檢查（B B超、化驗）。超、化驗）。處理原則處理原則非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、輸液、營養(yǎng)非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、輸液、營養(yǎng)（Vit-kVit-k）。）。手術(shù)治療：膽囊切除、膽囊造口術(shù)、手術(shù)治療：膽囊切除、膽囊造口術(shù)、ERCPERCP、腹腔鏡。、腹腔鏡。分類分類 肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石：多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個方面：多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個方面：膽管梗阻，多為不完全性；繼發(fā)性感染；肝細胞損害；膽源性胰腺炎。膽管梗阻，多為不完全性；繼發(fā)性感染；肝細胞損害；膽源性胰腺炎。 肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石：可局限

10、于一葉肝內(nèi)膽管，也可廣泛分布于兩葉，以肝左可局限于一葉肝內(nèi)膽管，也可廣泛分布于兩葉，以肝左葉居多。葉居多。病因病因梗阻：梗阻：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲2 2、膽管結(jié)石、膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛腹痛 位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 體溫可高達體溫可高達39394040，呈弛，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散所致。流隨肝靜脈擴散所致。 黃疸黃疸 結(jié)石堵塞膽管

11、后，膽紅素逆流入血結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸，多呈間歇性和波動性變化。，病人出現(xiàn)黃疸，多呈間歇性和波動性變化。 單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石 可無癥狀或有肝區(qū)可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛， 病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等或無病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等或無任何癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛任何癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為稱為CharcotCharcot三聯(lián)癥。三聯(lián)癥。處理原則處理原

12、則手術(shù)治療：手術(shù)治療： 膽總管探查或切開取石、膽總管探查或切開取石、T T管引流術(shù)；管引流術(shù)； 膽總管空腸膽總管空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術(shù)；吻合術(shù)； OddiOddi括約肌成形術(shù)；括約肌成形術(shù)； 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡OddiOddi括約肌切開取石術(shù)。括約肌切開取石術(shù)。非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 一般治療：膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時，禁食、胃腸減壓、一般治療：膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時，禁食、胃腸減壓、補液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。補液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。 取石、溶石：術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)取石、溶石：術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T T管竇道插入纖維

13、膽管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)道鏡直視下取石。對于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T T管灌注溶石藥物溶石。管灌注溶石藥物溶石。 中西醫(yī)結(jié)合療法：應(yīng)用消炎利膽類中藥、針灸等治療。中西醫(yī)結(jié)合療法：應(yīng)用消炎利膽類中藥、針灸等治療。3 3、急性化膿性膽管炎、急性化膿性膽管炎 急性化膿性膽管炎是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化急性化膿性膽管炎是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染。膿性細菌感染。雷諾五聯(lián)征：雷諾五聯(lián)征：腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱黃疸黃疸中毒性休克中毒性休克意識障礙（中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制）意識障礙（中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制）處理原則：處理原則：非手術(shù)治療非手

14、術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療AOSCAOSC：抗休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)：抗休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)，切開膽總管，解除梗阻，引，切開膽總管，解除梗阻，引流膽汁流膽汁四、護理四、護理（一）術(shù)前護理（一）術(shù)前護理 1 1病情觀察。病情觀察。密切觀察病人病情變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、密切觀察病人病情變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等，應(yīng)考慮病情加重，要及時報告醫(yī)師，積極進行處理。腹痛范圍擴大等，應(yīng)考慮病情加重，要及時報告醫(yī)師，積極進行處理。 2 2緩解疼痛。緩解疼痛。（1 1）針對病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加）針對病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對性地采取措

15、施以緩解疼痛。（重的因素，有針對性地采取措施以緩解疼痛。（2 2）指導(dǎo)病人臥床休息，采?。┲笇?dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位。舒適臥位。 3 3改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。（1 1）入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并補）入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并補充液體和電解質(zhì)。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再決定飲食種類。（充液體和電解質(zhì)。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再決定飲食種類。（2 2）營養(yǎng)不良會）營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂的普通飲影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。食或半流質(zhì)飲食。 4 4并發(fā)癥的預(yù)防。并發(fā)癥的

16、預(yù)防。（1 1）擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前）擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3 3日口服卡那霉素、滅日口服卡那霉素、滅滴靈等，術(shù)前滴靈等，術(shù)前1 1日晚行清潔灌腸。（日晚行清潔灌腸。（2 2）肌注維生素）肌注維生素K1 10mgK1 10mg，每日，每日2 2次。糾正凝次。糾正凝血機能障礙，觀察其療效及有無副作用出現(xiàn)。血機能障礙，觀察其療效及有無副作用出現(xiàn)。 5 5心理護理。心理護理。觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，給予詳細解釋，觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，給予詳細解釋，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。1 1病情觀察病情觀察 （1 1）生命體征：尤其是心率和心律變化；（）

17、生命體征：尤其是心率和心律變化；（2 2）觀察、記錄有無出血和膽汁滲）觀察、記錄有無出血和膽汁滲出；（出；（3 3）黃疸程度、消退情況。）黃疸程度、消退情況。2 2T T管引流的護理管引流的護理 膽總管探察或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置膽總管探察或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T T管引流，一端通向肝管，管引流，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。 主要目的是：引流膽汁；引流殘余結(jié)石；支撐膽道。主要目的是：引流膽汁；引流殘余結(jié)石；支撐膽道。 護理中應(yīng)做到妥善固定；保持有效引流；觀察并記錄引流液的顏色、量和性護理中應(yīng)

18、做到妥善固定；保持有效引流；觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀；預(yù)防感染；拔管。狀；預(yù)防感染；拔管。3 3并發(fā)癥的觀察和預(yù)防并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 （1 1）黃疸：密切觀察血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑?。S疸：密切觀察血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑肌注維生素注維生素K1K1。（。（2 2）出血：觀察病人出血量，若每小時出血大于）出血：觀察病人出血量，若每小時出血大于100ml100ml，持續(xù)，持續(xù)3 3小時以小時以上，立即與醫(yī)師聯(lián)系，并立即配合醫(yī)師進行搶救。（上，立即與醫(yī)師聯(lián)系，并立即配合醫(yī)師進行搶救。（3 3）膽漏：若病人切口處有黃綠）膽漏：若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時色膽汁樣引流物，每小時50ml50ml以上者，應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)師聯(lián)系協(xié)助處理。以上者，應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)師聯(lián)系協(xié)助處理。4 4穩(wěn)定情緒穩(wěn)定情緒 鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預(yù)后。鼓勵病人保持樂觀