【醫(yī)藥健康】激光心肌血管重建術(shù)文檔資料

1、治療對象：冠心病治療對象：冠心病 人類心臟自身的血液供應(yīng)系統(tǒng)人類心臟自身的血液供應(yīng)系統(tǒng)冠狀動脈冠狀動脈顯得相當(dāng)脆弱。顯得相當(dāng)脆弱。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕跔顒用}粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦鞘且鹦呐K自身血液供應(yīng)障礙的主要原因引起心臟自身血液供應(yīng)障礙的主要原因。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理供應(yīng)心臟本身的冠狀動脈供應(yīng)心臟本身的冠狀動脈管壁形成粥樣斑塊造成血管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。管腔狹窄所致心臟病變。高血壓高血壓高脂血高脂血癥癥高粘血高粘血癥癥糖尿病糖尿病內(nèi)分泌內(nèi)分泌年齡大年齡大內(nèi)皮細(xì)胞損傷脂質(zhì)沉積形成血栓動脈樣血管狹窄心肌缺血冠心病 人類健康的人類健康的“第一殺手第一殺手”

2、：心血管?。盒难懿?1940年，冠心病已成為美國和某些工業(yè)化年，冠心病已成為美國和某些工業(yè)化國家的主要死因。國家的主要死因。 我國冠心病的發(fā)病率正在急劇上升，發(fā)病年我國冠心病的發(fā)病率正在急劇上升，發(fā)病年齡正呈日益下降的趨勢齡正呈日益下降的趨勢 我國發(fā)病與死亡率與工業(yè)發(fā)達(dá)國家相比較低，我國發(fā)病與死亡率與工業(yè)發(fā)達(dá)國家相比較低，但流行病學(xué)統(tǒng)計表明，有逐年上升的趨勢但流行病學(xué)統(tǒng)計表明，有逐年上升的趨勢傳統(tǒng)治療手段冠心病現(xiàn)代治療的三個主要思路正確的藥物治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)（ptca）冠狀動脈旁路移植術(shù)（cabg） 作為這三個治療手段的重要補(bǔ)充： 激光心肌血運(yùn)重建術(shù)（tmr或pmr）爬行類動物心臟

3、沒有冠狀動脈，心臟收縮爬行類動物心臟沒有冠狀動脈，心臟收縮期和舒張期的壓力階差把血液壓入心肌間期和舒張期的壓力階差把血液壓入心肌間廣泛存在的竇狀間隙來對心肌進(jìn)行血液灌廣泛存在的竇狀間隙來對心肌進(jìn)行血液灌注的。注的。 人類胎兒時期的心臟也存在這種間隙，人類胎兒時期的心臟也存在這種間隙， 能否用激光能量在缺血的能否用激光能量在缺血的 心肌上打出一些隧道？心肌上打出一些隧道？原理原理發(fā)展歷程發(fā)展歷程 1933年wearns和cayton 1981年mirhoseini及其同事近年來jeevanandam激光心肌血運(yùn)重建術(shù)激光心肌血運(yùn)重建術(shù)what is transmyocardial laser r

4、evascularization (tmlr)? 激光心肌血運(yùn)重建術(shù)激光心肌血運(yùn)重建術(shù)心外膜法（tmr tmlr）心內(nèi)膜（ptmr）特點(diǎn)：無需開胸，使用類似ptca所用的導(dǎo)管將導(dǎo)管送入左心室到達(dá)病變部位，用激光自心內(nèi)膜向心室壁打孔直接心肌血運(yùn)重建（dmr）最近推出的noga系統(tǒng)可提供心臟整個心搏周期心室腔三維圖象，據(jù)此心電機(jī)械圖象可準(zhǔn)確地判斷梗死區(qū)存活心肌的有無和多寡，以此為導(dǎo)向選擇性靶部位目前臨床應(yīng)用的激光：目前臨床應(yīng)用的激光： 主要有主要有 激光和鈥激光，前者不能經(jīng)激光和鈥激光，前者不能經(jīng)光纖傳導(dǎo)，只能用于胸經(jīng)心外膜心肌光纖傳導(dǎo)，只能用于胸經(jīng)心外膜心肌打孔，手術(shù)創(chuàng)傷大，后者對隧道周圍打孔，

5、手術(shù)創(chuàng)傷大，后者對隧道周圍心肌組織的損傷較大。心肌組織的損傷較大。2co激光心肌血運(yùn)重建術(shù)機(jī)制激光心肌血運(yùn)重建術(shù)機(jī)制直接供血血管增生血管網(wǎng)連接打通神經(jīng) 晚期冠心病的臨床試驗(yàn)晚期冠心病的臨床試驗(yàn) 治療200例患者 (參加定期隨訪者175例) 平均年齡:6011歲 利用800wco2激光行直接心肌打孔灌注缺血心肌術(shù)前心絞痛： 3.80.4心肌缺損：5.13.4術(shù)后3月心絞痛：1.51.2心肌缺損：4.43.5術(shù)后6月心絞痛：1.31.2心肌缺損：2.93.0術(shù)后12月心絞痛：1.31.2級心肌缺損：2.83.4平均住院次數(shù)術(shù)前： 2.51.7術(shù)后： 0.37.0紅外激光熱損傷機(jī)理探討紅外激光熱損傷

6、機(jī)理探討 高溫 熱損傷直接影響到激光心肌血管重建術(shù)的治療效果 為此：對打孔時間不同、孔徑不同的激光孔道周圍為此：對打孔時間不同、孔徑不同的激光孔道周圍心肌組織的溫度分布情況進(jìn)行了計算研究。并根據(jù)心肌組織的溫度分布情況進(jìn)行了計算研究。并根據(jù)計算結(jié)果對紅外激光心肌打孔導(dǎo)致熱損傷的規(guī)律進(jìn)計算結(jié)果對紅外激光心肌打孔導(dǎo)致熱損傷的規(guī)律進(jìn)行了研究。行了研究。 研究結(jié)果表明研究結(jié)果表明: 隨著打孔時間的增大隨著打孔時間的增大,孔道周圍心肌組織熱孔道周圍心肌組織熱損傷的范圍明顯增大。損傷的范圍明顯增大。 孔徑的改變對熱損傷的范圍沒有顯著的影孔徑的改變對熱損傷的范圍沒有顯著的影響。響。 打孔時間控制在打孔時間控制

7、在0. 3s 以內(nèi)時以內(nèi)時,單純由熱傳導(dǎo)單純由熱傳導(dǎo)所導(dǎo)致的心肌組織實(shí)質(zhì)性熱損傷的最大范所導(dǎo)致的心肌組織實(shí)質(zhì)性熱損傷的最大范圍在圍在40m 以內(nèi)。以內(nèi)。兩種新的激光打孔方法兩種新的激光打孔方法連續(xù)波co2激光（經(jīng)光關(guān)節(jié)臂傳輸?shù)竭_(dá)手術(shù)野） 功率：100w 波長10.6um 光斑直徑0.25mm 照射時間0.3 秒 激光孔徑0.25 0.5mm 孔間距離5mm缺血區(qū)隨機(jī)分為a、b 二區(qū) a 區(qū)不打孔：空白對照 b 區(qū)在心臟跳動情況下激光打孔 同時在光關(guān)節(jié)臂和心臟表面加用加用2 3mm 的生物組織作為的生物組織作為“濾波片濾波片”結(jié)果 光束中心 氣化產(chǎn)生孔道 光束邊緣 蛋白質(zhì)變性、凝固 將“濾波片”

8、附加在光關(guān)節(jié)臂和心臟表面之間, 打孔時使低功率的光束邊緣部分被濾去, 減小了熱損傷。結(jié)合轉(zhuǎn)結(jié)合轉(zhuǎn)vegf 基因基因 - 激光心肌血運(yùn)重建術(shù)激光心肌血運(yùn)重建術(shù) 所有動物結(jié)扎冠脈的遠(yuǎn)所有動物結(jié)扎冠脈的遠(yuǎn)端都沒有明顯的側(cè)枝循端都沒有明顯的側(cè)枝循環(huán)建立環(huán)建立,rentrop記分均記分均為為0。術(shù)后術(shù)后4周、周、8周重復(fù)冠脈周重復(fù)冠脈造影時造影時,單純?nèi)毖M沒有單純?nèi)毖M沒有或僅有少量側(cè)枝形成；或僅有少量側(cè)枝形成；,激光參數(shù)激光參數(shù)調(diào)q 釔鋁石榴石(yag) 激光儀激光波長:11064m 脈沖能量:1mj 峰值功率2 104w 平均功率25w傳輸系統(tǒng)采用裸露石英光導(dǎo)纖維光纖直徑1 000m 接觸式操作機(jī)

9、理探究機(jī)理探究 目前認(rèn)為tmlr 最主要的作用機(jī)制是促血管新生。 我們的前期工作發(fā)現(xiàn),tmlr 可通過誘導(dǎo)內(nèi)源性vegf、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor bfgf) 等血管生長因子表達(dá)促使新生血管形成; tmlr 的基礎(chǔ)給予外源性的基礎(chǔ)給予外源性vegf 基因能進(jìn)一基因能進(jìn)一步提高步提高vegf mrna和蛋白的表達(dá)水平、和蛋白的表達(dá)水平、促新生血管形成。促新生血管形成。 由于這種新生的小血管脆弱、易于破裂,難以適應(yīng)生理狀況下增加心肌灌注的需要。 因此,需要進(jìn)一步明確tmlr 結(jié)合外源性vegf 基因能否促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立、從而改善缺血心肌的

10、灌注與功能。 目前認(rèn)為下列情況下能取得滿意的效果：1嚴(yán)重的心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛。2由于解剖或生理上的原因，不能進(jìn)行ptca或cabg。 3術(shù)前必須有客觀的證據(jù)證明打扎區(qū)域的心肌尚未壞死。 4ptca或cabg不能達(dá)到完全血運(yùn)重建效果。 5cabg后的橋狹窄或ptca后的再狹窄。 6病人的心功能良好。 禁忌癥 左室射血分?jǐn)?shù)小于15% 有明顯的充血性心力衰竭。 展望展望 盡管激光心肌血管重建術(shù)在近年取得了長足的進(jìn)展，但其機(jī)制、心肌組織對激光損傷的愈合機(jī)制及其遠(yuǎn)程療效、心肌通道是否長期存在有效、對心肌損傷程度是否會導(dǎo)致心肌纖維化或造成嚴(yán)重心率失常都須進(jìn)一步觀察和研究。相信通過激光技術(shù)(如光源種類、

11、激光功率、光束直徑以及打孔技術(shù))的不斷發(fā)展，觀測手段的進(jìn)一步提高，可改善上述情況肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。原發(fā)性肝癌在我國屬于高發(fā)病，一般男性多于女性。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險性不容小視。1 發(fā)病原因發(fā)病原因總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關(guān)： 1、病毒性肝炎：流行病學(xué)統(tǒng)計表明，乙肝流行的地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)，患過乙肝的人比沒有患過乙肝的人患肝癌的機(jī)會要高10倍之多。長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來研究表明，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（hbv）、丙型肝炎（bcv），而其中又以乙型肝炎最為常見。 2、酒精：俗話說“飲酒傷肝”，